护理查房记录(脑梗塞)

病人的护理查房（一）神经内科主讲人护士长：大家下午好，今天的护理查房主要讲的病人。

现在我先简单的介绍一下的一般知识。

脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。

临床上最常见的类型有脑血栓的形成和脑栓塞。

其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成；其二由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞为脑栓塞。

脑血栓形成的临床表现：本病好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。

发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。

多数在安静状态下发病，通常1~3天发展到高峰。

以下几种为特殊的临床类型：1、可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留后遗症。

2、大块梗塞型：有文献报道称此型为大面积梗塞，是由于较大动脉或广泛梗塞所引起，往往伴有明显的脑水肿，可发生出血性梗塞，患者意识丧失，病情严重。

3、缓慢进展型：患者症状在起病2周以后仍逐渐进展。

4、腔隙性梗塞：这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。

这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。

腔隙的直径一般在10mm以下，最大不超过20mm，常为多发。

因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。

脑栓塞的临床表现：脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。

常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。

严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。

脑梗塞的治疗：1、早期溶栓：一般在发病6小时以内溶栓效果较好，应用此类药物首先需经CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。

中风、脑梗塞护理查房记录科别（2）2014年03月10日额叶、双侧脑室旁多灶性梗塞2、抽血检查示：B-型钠尿肽114pg/ml, D-二聚体L,纤维蛋白，药物予以华法林口服、吡拉西坦、丹参川芎嗪等静脉滴注。

经20天的治疗后，刻下：患者精神欠振头晕头痛不显，能在护理查房记录科别（2）护理查房记录科别（2）护理查房记录科别（2）科别（2）续5页5、妊娠和分娩6、其他:治疗不当，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

护士长：冯老师和盛老师结合自己的工作经验讲的内容很好，对我们年轻护士很有帮助。

针对这位患者的病情，你们年轻的同事还有什么问题的需要老师解惑问：患者服用抗凝剂华法林，华法林的观察要点有哪些答：1、严格遵医嘱用药，一般每晚服用1次。

2、富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄等）会影响华法林的使用效果，应保持摄入量的平衡。

3、尽量避免增加和减弱华法林作用的药物，如阿司匹林4、定期抽血监测国际化标准值（INR）5、观察患者有无出血的副作用，如皮肤瘀斑、瘀点血尿等，如出现异常，应立即送至医院检查。

问：此患者为糖尿病患者，谁能说说常见的降糖药的分类及服用方法答：1、促胰岛素分泌剂包括磺脲和非磺脲两类。

磺脲类的代表药物有格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮。

非磺脲类代表药物目前仅有瑞格列奈和那格列耐。

最佳服的药时间为餐前30分钟。

2、促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂常见的代表药是双胍类一族，如：二甲双胍。

由于它们都带有酸性，可以刺激胃肠道，故最好在餐后才30分钟或进餐结束时服用。

护理查房记录部门（2）续6页3、a-葡萄糖苷酶抑制剂常见的代表药物是：阿卡波糖（拜唐苹）其正确的服用方法是在进餐时与第一口饭同服4、胰岛素增敏剂代表药物有罗格列酮和匹格列酮。

单独或联合其它类降糖要均可，一般应在餐前服用。

（五）、护士长总结护士长：今天查房就到这里，下面请刘总长对我们的工作及查房提出指导性意见，大家欢迎，同时希望大家认真学习。

二零一一年七月查房记录查房内容：16床，xxx，男，80岁，诊断:1。

脑梗塞. 2。

高血压病III级极高危。

3。

骨质疏松症。

入院时间：2011年5月9日10:00护士罗燕介绍病情及治疗护理患者因“突发昏倒1天，左侧肢体活动障碍10小时”在内一科住院后于2011年5月28日11：00转入我科继续治疗，患者来时神清，轮椅推入病房，左侧角膜浑浊，右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约2。

5mm,左侧肢体活动受限，肌力0级，感觉减退，右侧肢体肌力ⅴ级。

测T：36。

3 P：66次／分R：20次／分BP：140／70mmHg。

处理：电针、灸法、口服药、抗血小板聚集、降血压等对症治疗.患者入院后查肝、肾、血糖、血脂、肝炎标志物、凝血功能一切正常。

2011年6月26日中午患者家属未经医务人员允许自行将患者带离医院于次日08：00查房时，患者家属自诉昨晚在家不慎将患者左小腿烫伤，查体见：患者左小腿外后方、外踝部有一处14×10cm大小之Ⅱ度烫伤，局部出现大量水泡，立即通知医师对症处理后，再次告之患者家属及病人勿擅自离开病房，加强安全管理。

护理问题：1、疼痛：与烫伤致机体疼痛有关.2、焦虑：与担心疾病的预后有关。

3、生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫活动障碍有关。

4、皮肤完整性受损：与烫伤有关。

5、躯体运动障碍：与偏瘫肌力下降有关.6、有感染的危险：与皮肤烫伤,长期卧床有关。

7、知识缺乏：与缺少疾病的相关知识有关。

8、有受伤的危险:与缺乏安全防护知识有关。

9、潜在并发症：压疮、高血压急症、肺部感染.护理目标:1、疼痛减轻,病人感觉较舒适。

2、焦虑程度减轻，树立战胜疾病的信心.3、患者肢体活动能力逐渐恢复。

4、保持皮肤清洁干燥，无褥疮发生。

5、患者能完成一些简单生活自理活动。

6、无感染的危险，受伤的危险。

7、病人及家属能了解疾病有关的知识和功能锻炼的训练方法.8、无并发症的发生。

护理措施：1、心理护理：脑梗塞多发于中老年人，起病多突然,往往产生恐惧、悲观的情绪。

脑梗死的护理及康复的护理查房[精选五篇]第一篇：脑梗死的护理及康复的护理查房脑梗死的护理及早期康复的护理查房A谢金娣（责任组长）B成建群（主查）C杨翠娟（责任护士）D程春云（高责护士）E小廖（学生）O小陈（学生）P患者进病房前汇报病史A：各位同学、同事下午好！齐：下午好。

A：我是病区的教学组长叫谢金娣，今天我们将进行一次护理教学查房，查房的内容是脑梗死的护理及早期康复。

脑梗死是缺血性卒中的总称：包括脑血栓形成，脑栓塞等，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限脑组织缺血性坏死或脑软化。

它的致残率很高，严重影响患者的生存质量，我们在临床上是根据病人情况进行具体的护理。

大家都准备好了吗？齐：准备好了。

A：那很好，今天的查房形式就是以提出问题进行讨论的形式进行的。

查房的安排先由主管此病人的护士汇报病情，然后我们去病人的床边进行针对性的护理体查及健康宣教。

然后再围绕查房的目的进行讨论，最后进行总结。

那下面请小成汇报一下病情吧。

B：我们今天查房的病人是31床，张宝雄，男，32岁，因“左侧肢体无力2天”入院。

诊断为：脑梗死。

予抗血小板、降脂、稳定斑块，活血，疏通血管等对症治疗后。

现患者情绪低落，我们给予心理护理并协助其生活护理。

D：看来小成对病人的病情还是了解得比较详细的，我要补充一点，我们在汇报病史的时候还要注意病人的专科情况及实验室的检查结果。

病人的专科情况:神志清晰，言语清，双侧瞳孔等圆等大的，直径约2.5mm，对光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，病理征均阴性。

入院血压170/100mmhg.A：好，那针对该病人目前的情况，待会我们去病人的病床前查房就要思考以下几个问题。

第一，该病人的护理问题有哪些？第二，针对提出的护理问题怎样为病人做好护理措施？第三，怎样为病人做好健康宣教？那好，我们现在去病房吧。

病房中护理查房A；您好，我是您的责任组长谢金娣，请问您叫什么名字？P：我叫张宝雄。

脑梗塞康复护理查房一)病历资料收集：患者，男72岁，因“左侧肢体活动不利7月余，加重2天”门诊以“脑梗死后遗症”收入院。

老年男性神志清，精神可以，神色疲惫，语言含糊不清。

轮椅推入病房查体合作，查体示：肌力：左上肢级，左下肢1级，右上肢5级，右下肢5级。

既往有“风湿性心脏病”20余年，服用华法林等药物治疗，“慢性支气管炎”病史10余年。

实验室检查：血红蛋白105g/L（110-160g/L）示贫血。

对“磺胺类”药物过敏。

入院后遵医嘱给予康复科护理常规二级护理，低盐低脂饮食，并给予偏瘫肢体综合训练、温针、电针、关节松动等对症康复治疗。

进一步完善相关辅助检查。

患者入院后走路方式需要借助轮椅，大小便宜均正常。

精神状态比入院时有所好转。

二)护理诊断1、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关2、皮肤完整性受损的危险与长期卧床，自己无力翻身有关3、躯体移动障碍与脑血栓形成及细胞或椎体束，缺血，软化，坏死有关4、吞咽障碍与认识障碍或延髓麻痹有关5、焦虑与肢体瘫痪，感觉障碍，相同艰巨影响糊口，家庭照顾不周有关(三)护理措施1、语言沟通障碍：1）病室安静整洁又不乏适宜的刺激，如墙壁上挂一些壁画，根据病情放置花草，让病人感觉温馨活力，放松患者身心。

2）尽量不要把言语障碍的患者安排在同一室，帮助建立和谐人际关系有利于患者之间的交流。

3）将言语康复护理贯穿在一切护理行为中，如在打针、发药时让病人复述打针，吃药等。

（4）动员家属主动参与，让家属了解掌握简单的训练技巧，比方利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的按次，循序渐进，教病人学说话，表达本人的需求。

鼓励病人多参与家属及同伙之间的交谈，建立战胜疾病的信心。

2、皮肤完整性受损的危险：1）注意坚持床单元平整、清洁、干燥、无渣屑。

2）保持皮肤清洁：对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗干净，用柔软的棉布吸干局部，避免潮湿，以免皮肤受刺激；被服污染要及时更换，不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。

脑梗塞护理查房2011年7月的查房记录显示，16床的xxx先生，80岁，诊断为脑梗塞、高血压病III级极高危和骨质疏松症。

他在2011年5月9日10:00入院，因为突然昏倒1天，左侧肢体活动障碍10小时。

在转入该科继续治疗后，患者的神智清醒，但左侧肢体活动受限，肌力级和感觉减退，右侧肢体肌力ⅴ级。

他接受了电针、灸法、口服药、抗血小板聚集和降血压等对症治疗。

入院后，患者的肝、肾、血糖、血脂和肝炎标志物以及凝血功能都正常。

然而，2011年6月26日中午，患者的家属未经医务人员允许将患者带离医院，次日08:00查房时，患者家属自诉昨晚在家不慎将患者左小腿烫伤。

检查后发现，患者的左小腿外后方和外踝部有一处14×10cm大小的Ⅱ度烫伤。

医生立即对症处理，并再次告知患者家属和病人不要擅自离开病房，加强安全管理。

在护理方面，患者存在疼痛、焦虑、生活自理能力缺陷、皮肤完整性受损、躯体运动障碍、感染危险、知识缺乏、受伤危险和潜在并发症等问题。

因此，护理目标包括减轻疼痛、减轻焦虑、恢复肢体活动能力、保持皮肤清洁干燥、提高生活自理能力、预防感染和受伤、提高病人和家属的疾病知识和预防并发症。

护理措施包括心理护理，给予患者更多的心理支持，增强战胜疾病的信心。

2、脑梗塞患者需要安装床档，并悬挂警示牌。

长期卧床会导致末梢循环不良，因此应告知家属在使用热水袋等取暖时，温度不可超过50度。

热水瓶应放在床头柜里，以防病人烫伤。

如果发现病人烫伤，应立即通知医师对症处理，并抬高患肢，保持功能位，避免暴露的创面受压。

同时，还需加强皮肤护理，并做好家属与病人的心理护理，稳定情绪。

3、预防压疮需要做好皮肤护理，保持皮肤的清洁、干燥。

服装宜宽松，鼓励病人多翻身、改变体位，每两小时翻身一次。

翻身时应保持头、颈、肩、脊柱在同一水平线上，动作应轻柔。

可选用气垫床。

如果病人能够自行排便、排尿，要及时更换尿湿的衣服和床单，使病人感到舒适。

4、口角歪斜是常见的症状之一，病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。

护理查房记录科室：一病区时间：年月日查房性质：1. 普通□地点： 2. 特殊□参加者： 3. 疑难□4. 危重□传阅者：查房对象：1.床号：103 姓名：刘仁英性别：女年龄：69 岁住院号1292802.诊断：脑梗塞主持者：孙岷虹职务：护士长职称：护师记录者：王彦一、责任护士汇报病情及护理情况：1.简要病情：患者缘于20年无明显诱因下出现反复头晕头痛不适，无喷射样呕吐，无高热，无四肢乏力，于外院查头颅CT示：脑梗塞。

今来我院就诊，门诊拟“脑梗塞”收治入院。

追问病史，患者既往高血压史30年，慢性结肠炎7年，急性胰腺炎20年。

自发病以来，精神好，饮食好，睡眠一般，二便正常。

2.治疗原则：活血化瘀，滋养肝胃3.简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的护理措施：护理问题：知识缺乏护理措施：1、向病人介绍有关疾病的知识及治疗2、向病人做好疾病的相关健康宣教4.目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施：护理问题：活动无耐力护理措施：1、患者应适当休息，保证足够的睡眠，参加力所能及的工作，提倡适当的体育活动2、饮食适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇饮食。

多食含维生素，蛋白质的食物，控制食量总热量，以清淡，无刺激食物为宜，忌烟酒。

5.责任护士希望解决的问题1、病人能保持生命体征的平稳2、能进行生活自理3、对自己的疾病有初步认识6.病人的要求病人的饮食、用药需要哪些地方；出院后的注意事项二、参加查房护士发言：（对责任护士的汇报进行补充、修正）沈英：予低盐普食，忌食高胆固醇饮食，忌烟酒季青：定时定量服药，定期测量血压，参加力所能及的体育活动三、护士长查体：神志清晰，精神可，言语清晰，应答切题，发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，全身及局部浅表淋巴均未见肿大，双侧瞳孔等圆，对光反射存在，外耳道无溢液，乳头无明显压痛，鼻部无畸形，口唇红润光泽，扁桃体无肿大增大，胸廓双侧无畸形，呼吸运动双侧对称，脊柱呈生理性弯曲，生理反射存在，巴宾斯基征（—），Brudinski征（—）Kernin征（—）四、护士长或查房者对责任护士进行指导：（各阶段的护理问题寻找是否准确，护理措施是否恰当、落实、有效。