乳腺癌外科100年历程

dent subjects［J］．ＲadiatＲes，2007，167（1）：12－42．［26］Tubiana M．Can we reduce the incidence of second primary malig-nancies occurring after radiotherapy？A critical review［J］．Ｒa-diother Oncol，2009，91（1）：4－15．［27］Xu XG，Bednarz B，Paganetti H．A review of dosimetry studies on external－beam radiation treatment with respect to second cancerinduction［J］．Phys Med Biol，2008，53（13）：Ｒ193－Ｒ241．［28］Lim K，Small W Jr，Portelance L，et al．Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity－modulated pel-vic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer［J］．Int JＲadiat Oncol Biol Phys，2011，79（2）：348－355．［29］Van De Bunt L，Jurgenliemk－Schulz IM，De Kort GA，et al．Mo-tion and deformation of the target volumes during IMＲT for cervi-cal cancer：What margins do we need［J］？Ｒadiother Oncol，2008，88（2）：233－240．［30］Van De Bunt L，Van Der Heide UA，Ketelaars M，et al．Conven-tional，conformal，and intensity－modulated radiation therapytreatment planning of external beam radiotherapy for cervical canc-er：The impact of tumor regression［J］．Int JＲadiat Oncol BiolPhys，2006，64（1）：189－196．［31］Chan P，DinniwellＲ，Haider MA，et al．Inter－and intrafractional tumor and organ movement in patients with cervical cancer under-going radiotherapy：A cinematic－MＲI point－of－interest study［J］．Int JＲadiat Oncol Biol Phys，2008，70（5）：1507－1515．［32］Haripotepornkul NH，Nath SK，Scanderbeg D，et al．Evaluation of intra－and inter－fraction movement of the cervix during intensitymodulated radiation therapy［J］．Ｒadiother Oncol，2011，98（3）：347－351．［33］Taylor A，Powell ME．An assessment of interfractional uterine and cervical motion：Implications for radiotherapy target volume defini-tion in gynaecological cancer［J］．Ｒadiother Oncol，2008，88（2）：250－257．［34］JadonＲ，Pembroke CA，Hanna CL，et al．A systematic review of organ motion and image－guided strategies in external beam radio-therapy for cervical cancer［J］．Clin Oncol（ＲCollＲadiol），2014，26（4）：185－196．［35］Lim K，Kelly V，Stewart J，et al．Pelvic radiotherapy for cancer of the cervix：Is what you plan actually what you deliver［J］？Int JＲadiat Oncol Biol Phys，2009，74（1）：304－312．［36］Mundt AJ，Lujan AE，Ｒotmensch J，et al．Intensity－modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies［J］．Int JＲadiat Oncol Biol Phys，2002，52（5）：1330－1337．［37］Gordon JJ，Weiss E，Abayomi OK，et al．The effect of uterine mo-tion and uterine margins on target and normal tissue doses in in-tensity modulated radiation therapy of cervical cancer［J］．PhysMed Biol，2011，56（10）：2887－2901．（编校：贺鲁宁）乳腺癌手术治疗回顾和进展张彦收，刘运江A review for the surgical management of breast cancer and the latest developmentsZhang Yanshou，Liu YunjiangDepartment of Breast Surgery，Hebei Medical University Fourth Hospital，Hebei Shijiazhuang050011，China．【Abstract】For centuries，surgery has been the main method for treatment of breast cancer．From the Halsted radical mastectomy in1882to now breast conserving surgery in patients with breast cancer，the breast surgery way continues to evolve．However，the best operation for breast cancer has always been the hot spot of the dispute．From five aspects we summarize the changes of breast cancer surgery，including the original radical mastectomy，extensive radical mas-tectomy，modified radical mastectomy，breast conserving surgery，sentinel lymph node biopsy and endoscopic surgery for breast cancer．Summarizes the characteristics of different age of breast cancer surgery，explore the new development trend．【Key words】breast cancer；surgical treatment；operation methodModern Oncology2015，23（05）：0719－0723【指示性摘要】几个世纪以来，外科手术一直是治疗乳腺癌的主要手段。

乳腺癌外科治疗变迁与展望发表时间：2017-02-21T14:14:45.880Z 来源：《医药前沿》2017年2月第4期作者：史建中陆继宏钱山青孙卫东王家兴陈啸姚[导读] 随着分子生物学研究的深入、医疗科技的进步，乳腺癌的治疗已从过去的单纯手术治疗模式向多学科综合治疗模式、个体化治理模式转变。

（江苏省扬州市中医院外科江苏扬州 225000）【摘要】随着分子生物学研究的深入、医疗科技的进步，乳腺癌的治疗已从过去的单纯手术治疗模式向多学科综合治疗模式、个体化治理模式转变。

保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。

本文就乳腺癌外科手术治疗历程、保乳术的理论基础、手术方式、前哨淋巴结活检技术及术后综合治疗等问题作一综述。

【关键词】乳腺癌；保乳手术；前哨淋巴结活检【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0329-02乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，甚至超过了结直肠癌和宫颈癌的总和[1]，半个世纪以来，治疗理念出现了革命性的变化，由以外科手术为主进入到多学科综合治疗新时代，其中外科手术治疗仍然占主要地位。

纵观乳腺癌外科治疗史，从最初单纯肿块切除到标准根治术，进一步扩大根治术到经典改良根治术直至近现代保乳术及前哨淋巴结活检技术。

治疗模式从原来的“最大的可耐受治疗”转变为“最小的有效治疗”[2]，在有效控制肿瘤的前提下，改善生活质量。

由小到大，再由大到小的这一变化过程体现了“以人为本”的微创外科理念。

现就乳腺癌外科手术的演变、现状与发展概述如下。

1.早期的单纯肿瘤切除15世纪中叶，Pare等认为乳腺癌只需行单纯肿块切除，后Vesalius提出行局部广泛切除(1514-1564年)疗效更佳，1580年Severinus进一步扩大切除范围，形成了切除胸肌和腋淋巴结的所谓“根治术”，1680年Herster甚至切除患者肋骨（扩大根术)以求提高疗效。

我患癌期间在食品检测中心化学实验室主管分析，我是高级分析员，后调入南京市药监局。

在食品检测中心和药监局工作时都得过集体优秀员工奖，没有因病而掉队。

目前身体健康状况良好，经常参加抗癌组织的各种活动及其他社会活动，能操持家务，和正常人的劳动量无异。

难忘的1999年，我国正处于经济发展期间，那时候人们都是那么的忙碌，我的工作是没日没夜的操劳。

休息睡眠不好，工作强度大，心情紧张压抑。

8月份发现乳腺上长了个疙瘩，时大时小。

这个时期，单位要求很严格，不许轻易的请假。

一直拖到11月份才能到北京的医院。

由于病情发展快，来不及等活检结果，门诊大夫和我及家属商量决定当即做根治性乳腺癌手术。

在手术中大夫没有采取全身麻醉，而是用局部麻醉加针刺方法。

当打开胸肌后发现癌组织较大，还有扩散，手术必须向打处扩展，此时麻药又不能增加，使我在手术中疼痛难忍，当天夜里险些一命归天。

多亏医生，护士寸步不离守护在病床前，通过及时抢救使我重获生命。

术以后连续抽积液，化疗，放疗住了近两个月的医院。

出院后又服用大夫开的中药，同时还进行了针灸治疗，大约坚持了有七八年的时间。

在出院后半年内，后背发现纤维瘤，做了两次手术，在家休息了6个月就上班，一直工作到退休。

退休后又被返聘干了近三年，因家务事多，才离开工作岗位。

回想这20年的酸甜苦辣，真是五味俱全我原来做化学分析，业务上精益求精，车间的工人们和技术人员都信任我，我所做的试验数据上报领导也很放心。

当时我年仅45岁，术后几乎成了半残废，自己以为再也不能为国家做贡献，成了社会，家庭的包袱，失去了人生的价值和信念，十分悲观。

当看到幼小的女儿，活泼可爱，孩子需要照顾，更需要母爱，我想为了家庭，为了孩子的健康成长，也要坚强的活下去，对于前进中的一切困难，我都努力克服。

比如在术后不久，我被调到一个新的工作单位，由于同事之间的相互不了解，就误解我娇气，怕累，还有的害怕被我传染上癌症，洗澡时残缺的身体也被别人看多两眼。

夏日风荷—乳腺癌保乳手术的前世今生六月荷花香满湖，红衣绿扇映清波。

木兰舟上如花女，采得莲房爱子多。

愿君如荷：上有莲花花灿烂，下结莲藕果殷实。

志在以医澄怀，进而观道。

以期心手相应，知行合一。

春去夏至，我们的阅读经典系列继续“夏日风荷”篇章。

结束了辅助化疗的系统回顾和总结，这期，我们继续复习有关手术方面的文献。

由我们的谢树夺副主任医师带来“乳腺癌保乳手术的前世今生”。

保乳手术的形成之路乳腺癌外科发展历程1.原始治疗时期----缺乏科学理论(19世纪前)2.解剖学时代-------Halsted理论(19世纪末)3.乳癌根治术 ( Halsted 1894)乳癌扩大根治术(Margottini 1949; Urban 1951)4.生物学时代-------Fisher理论(20世纪70年代)乳癌改良根治术 (Patey 1949; Auchincloss 1951)保乳手术 (Veronesi 1973)前哨淋巴结活检 (DavidKrag 1992)两种乳腺癌生物学理论阅读经典1971年8月NSABP开始了NSABP B-04临床试验，以明确是否单纯乳房切除术可替代乳癌根治术，及淋巴结阴性病人腋淋巴结清扫的意义。

1700例乳腺癌患者随机分为三组：根治性乳房切除，单纯乳房切除加局部放疗，单纯乳房切除。

1977年首次报道5年的随访结果。

1985年3月报道10年随访结果。

2002年报道25年随访结果。

随访结果为复发率，远处转移率或生存率无明显差异。

此结果不支持整块切除的作用（Halsted肿瘤治疗原理的精髓）（根治=单切补救清扫），未能显示腋窝淋巴结切除有益于减少远处转移和提高生存率（根治组表明淋巴结阴性病人40%为阳性，单切组亦同样，虽未予以清扫，却未影响其远处转移率及死亡率）。

因此支持乳腺癌为全身疾病的理论。

由于二种理论的长期争执，最终导致1979年NIH 共识会议的召开。

会上对NSABP B-04临床试验做了总结，并有意无意地否定了乳癌根治术的理论，更加确信了Fisher理论。

乳腺癌治疗从标准到精准微创骆成玉【摘要】纵观100余年来乳腺外科的变革过程,手术方式的变化体现了对疾病本质认识的深入和学科的发展.从Halsted经典根治手术到扩大根治性手术的失败,再折返回到保留胸肌的改良根治手术,以致后来的保留乳房手术,这一路的发展无不烙下了乳腺癌外科治疗向微创与功能方向进展的一步步惨痛的印记.乳腺癌外科治疗一直没有停止过“缩小”手术,也永无止境.在这样的背景下,乳腺外科呈现在规范化治疗的基础上追求个体化、微创化、精准化、保护功能、注重形体和心理康复的发展趋势,开创着一个新的治疗时代.【期刊名称】《首都医科大学学报》【年(卷),期】2016(037)003【总页数】5页(P331-335)【关键词】乳腺癌;精准;微创【作者】骆成玉【作者单位】首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心,北京100038【正文语种】中文【中图分类】R737.9现代乳腺癌治疗历史中，手术治疗始终是乳腺癌综合治疗的关键环节。

伴随着乳腺癌临床及基础研究的不断深入，乳腺外科医生对乳腺癌治疗观念的转变与更新以及人们对生活质量及形体美容的需求，乳腺癌的外科治疗方法发生了几次重大变化，经历了由小到大，再由大到小的发展历程。

从Halsted经典根治手术到扩大根治性手术的失败，再折返回到保留胸肌的改良根治手术，以致后来的保留乳房手术、哨兵淋巴结活检、乳腔镜及其他多种微创手术，这一路的发展无不烙下了乳腺癌外科治疗向微创精准与功能保留等方向进展的一步步惨痛的印记。

乳腺癌外科治疗一直没有停止过“缩小”和“精准”手术，也永无止境。

19世纪后期，Halsted创建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窝淋巴结整块切除的乳腺癌根治性切除术，使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高。

但事实上这种术式的疗效虽较以前的不规则切除有了一定提高，但并非很理想。

当时人们不仅将局部和区域复发归咎于手术不彻底，也把后来发生的远处转移归咎于局部及区域病灶的后续转移。

乳腺癌手术治疗历史演变【关键词】乳腺癌目前，乳腺癌的发病率已上升到女性癌中的第2位，且死亡率在逐年增加。

随着肿瘤病理学等基础学科的进展，外科医生对乳腺癌的认识也发生了深刻的变化，乳腺癌治疗已由单一手术治疗发展成为全身综合性治疗。

但手术治疗在其各种治疗手段中仍占据最主要的地位。

历史上，手术方式大体经过了如下几个阶段。

1 单纯肿瘤切除的早期阶段这种原始的手术方式与当时人们对恶性肿瘤的生物学行为认识不足有关，此手术方式自15世纪持续到19世纪的中叶，文献记载中有Pare的肿块切除，Vesalius的局部广泛切除,Severinus的包括胸肌和腋淋巴结切除的“根治术”和Herster的包括切除肋骨的所谓“扩大根治术”［1］。

当时手术死亡率及并发症颇高，且患者预后极差。

2 根治手术时代Halsted根治术时代乳腺癌手术治疗研究真正开始于19世纪中叶，与麻醉方法的进步及止血、输血技术的临床运用有关［2］。

1867年，英国外科医师Charles Moore 第一次明确提出了乳腺癌外科手术原则：必须切除整个乳房，包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结。

1894年美国外科专家WilliamHalsted创立了乳癌根治术，其手术思路充分体现了手术技术观点的巨大作用。

Halsted认为乳腺癌治疗失败的主要原因是淋巴和血液转移的结果，并认为乳腺癌的转移模式是：局部浸润-淋巴转移-血行转移。

如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤。

客观地说，Halsted创立的乳腺癌根治术是对乳腺癌治疗的一大贡献，自从其建立以来风行百年，一直作为治疗乳腺癌的标准术式，迄今仍被国内许多基层医院广泛采用。

1984年Halsted及Meyer分别发表了乳腺癌根治术的手术原则：原发灶及区域淋巴结应做整块切除；切除全部乳腺及胸大、小肌；腋窝淋巴结做整块彻底的切除。

随后，Hangensen在操作细节上做了进一步的强调，主要有：细致剥离皮瓣；皮瓣完整分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；解剖腋窝时，胸长神经应予保留，如腋窝无明显肿大淋巴结则胸背神经也可保留；胸壁缺损一律予以植皮。