二甲医院信息化评审细则

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

3 查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

3 同上。

一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。

3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5 同上。

每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣0.2 分。

5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。

4 听汇报、查资料。

了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。

3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。

二级甲等医院评审对信息化的要求（摘自2012年12月版考评细则）一、必须要有的项目㈠：★5.能够开展传染病网络直报工作。

（现场查看网络直报相关建设情况。

不符合单项否决。

）㈡、6.具备良好的信息化管理系统。

（查看HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。

每开展一项加2分。

）说明：HIS、如门诊收费、住院、药品管理等医院基本的管理系统LIS、检验科信息系统PACS、影像科信息系统EMR、电子病历系统二、需要信息化支持的功能㈠、4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。

（检查抗菌药物管理制度。

随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。

）㈡、5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。

（查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）；无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。

）㈢、7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。

（现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。

每发现一处缺陷扣1分）㈣、4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的收费项目。

特殊实验室取得审批许可。

㈤、完善的报表系统（涉及各科室对内或需要上报的数据）。

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

3 查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

3 同上。

一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。

3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5 同上。

每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣0.2 分。

5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。

4 听汇报、查资料。

了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。

3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公级科室缺科扣0.5 分。

3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5 同上。

每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥低0.01 扣1 分。

3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。

（不含非护理岗位上有护理职称人员） 4 同上。

卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。

4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。

加强重点学科建设和人才培养，料。

了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。

每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。

（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1人扣1 分。

3 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三）依法执业 (20 分) 1.严格执行医疗卫生管理法者，此项不得分。

2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。

5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。

①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。

②未及时变更注册扣2 分。

3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执作的领导班子。

各职能部门应配备专职管理干部负责管理。

4 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。

医院无组织架构模式扣1 分；领导班子分工不明确扣1 分；职能科室无计划、无总结一科扣1 分。

二级甲等医院评审对信息化的要求（摘自2012年12月版考评细则）一、必须要有的项目㈠：★5.能够开展传染病网络直报工作。

（现场查看网络直报相关建设情况。

不符合单项否决。

）㈡、6.具备良好的信息化管理系统。

（查看HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。

每开展一项加2分。

）说明：HIS、如门诊收费、住院、药品管理等医院基本的管理系统LIS、检验科信息系统PACS、影像科信息系统EMR、电子病历系统二、需要信息化支持的功能㈠、4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。

（检查抗菌药物管理制度。

随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。

）㈡、5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。

（查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）；无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。

）㈢、7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。

（现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。

每发现一处缺陷扣1分）㈣、4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的收费项目。

特殊实验室取得审批许可。

㈤、完善的报表系统（涉及各科室对内或需要上报的数据）。

GrammarDirect and Indirect Speech Ⅰ直接引语和间接引语（Ⅰ）直接引语(direct speech):直接引用别人的话, 把它放在引号内。

间接引语(indirect speech):用自己的话转述别人的话。

1.转述他人的陈述→陈述句She said , “I’m going to Beijing.”She said that she was going to Beijing.2.转述他人的疑问→一般疑问句He asked, “Are you a doctor?”He asked me if/whether I was a doctor.3.转述他人的问题→特殊疑问句She asked, “What are you doing?”She asked me what I was doing.直接引语变成间接引语, 句子结构的变化陈述句用连词that引导, that在口语中常省略。

主句的谓语动词可直接用引语中的said, 也可用told来代替, 注意, 可以说said that, said to sb. that, told sb. that, 不可直接说told that。

He said, “I have been to Japan.”He said to us that he had been to Japan.She said, “I’ll give you an exam tomorrow.”She told us that she would give us an exam tomorrow.陈述句解题步骤:“I don’t like computers,”Sarah said to her friends.Sarah said to her friends that(I don’t like computers.)。

二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

3 查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

3 同上。

一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。

3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5 同上。

每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣0.2 分。

5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。

4 听汇报、查资料。

了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。

二级综合医院评审实施细则信息科对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施对就诊患者施行唯一标识管理符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等符合“B”，并1对提高患者身份识别的正确性有改进方法2若是具备条件的医院，在重点部门可使用条码管理采用卫生部发布的疾病分类 -10 与手术操作1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定分类 -9-CM-3，对出2疾病分类编码人员有资质与技能要求3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划院病案进行分类编码符合“C”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2病案科定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量符合“B”，并1编码员编码准确性不断提高2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类1建立出院病案信息的查询系统1有出院病案信息的查询系统 2病案首页内容完整、准确3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息符合“C”，并1查询系统资料完整、功能完善根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息 2能提供3年内的完整病历首页信息符合“B”，并能提供5年完整病案首页信息医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病1有电子病历系统建设方案与计划历符合《电子病历基本规2在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制范》3有具体措施、有信息需求分析文件符合“C”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范》要求符合“B”，并有基于电子病历的临床信息系统，电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录符合“C”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制1对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定 2对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定3病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档2符合“B”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效建立以院长为核心的信息1有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议化管理组织及负责信息管2依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员理的专职机构符合“C”，并1院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录 2建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制符合“B”，并不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意制定信息化建设中长期规1有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划2信息化建设规划与医院中长期规划一致划和年度工作计划符合“C”，并规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等符合“B”，并年度目标明确，量化可行，有追踪机制有保障信息系统建设、管1多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度2医院相关规章制度与信息化工作要求相适应理的规章制度符合“C”，并根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度符合“B”，并有效执行，效果良好有医院管理信息系统和医院资源管理信息系统以及相关子系统为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求院管理需求符合“C”，并有决策支持系统符合“B”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表31有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台2平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、临床信息系统应用满足医辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率3平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药疗工作需求物咨询等系统符合“C”，并1规范临床文档内容表达，支持临床文档架构 2有门诊预约挂号和临床路径管理系统符合“B”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范1医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能 2具备院内各部门、各科室的信息共享信息互联互通、交互共享3具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换符合“C”，并持续改进信息共享与交互质量符合“B”，并实现区域医疗信息共享和交换1实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施2有信息系统安全措施和应急处理预案加强信息系统的安全保障3信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、和患者隐私保护防入侵措施4实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私符合“C”，并1有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统 2有信息安全应急演练符合“B”，并信息系统安全保护等级不低于第二级1有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录2有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录根据国家相关规定，实现加强信息系统运行维护 3有信息系统软件更新、增补记录4有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患4符合“C”，并1有信息系统运行事件相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响 2有根据演练总结开展持续改进的方案和措施符合“B”，并有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实信息化建设有经费保障根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算符合“C”，并信息建设年度预算执行良好符合“B”，并加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训1专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要2岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队 3有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度符合“C”，并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时符合“B”，并对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。