记录填写规范.(精选)

关于原始记录的填写规定及其他工作规范
1、按照YB/T081—1996《冶金技术标准的数值修约与检测数值的判定原则》3.1.4与GB/T8170—2008《数值修约规则与极限数值的表示和判定》4.3.3.1的规定，检测数据的修约应在检测报告或由质量判定部门给出，禁止在原始记录中填写修约后的检测数据，原始记录的数据要比修约后的结果多保留2位有效数字。

2、方坯低倍试验的依据标准为YB/T153—1999与GB/T226—1991，需要评定级别的缺陷，当缺陷级别<0.5级时，其级别应填写“0”级，不允许划“/”，其他缺陷根据检验情况填写“有”或“无”。

3、抗震热轧带肋钢筋报告中拉伸试验的依据标准为GB/T228B,弯曲试验的标准为YB/T5126—2003，最大力总伸长率依据标准GB/T1499.2—2007，普通钢筋则不需要填写GB/T1499.2—2007，数据修约按YB/T081的规定执行。

4、GB/T601—2002《化学试剂标准滴定溶液的制备》3.10规定，标准溶液在常温下的保存期限一般不超过2个月，因此要及时配置标准溶液，禁止使用超过2个月的标准滴定溶液。

2012.09.13。

质量记录的填写要求
质量记录是企业或组织对产品或服务质量进行记录和评估的一种方式。

为了保证记录的准确性和可读性，我们需要遵守以下填写要求：1. 标题
每个记录都应有一个明确的标题，以便读者能够快速了解记录的主题和内容。

2. 记录内容
在填写质量记录时，应尽量使用准确的中文进行描述，避免使用网络地址或链接。

使用简洁明了的语言，确保句子流畅，并使用丰富多样的词汇来表达。

3. 文章结构
文章应具有合理的结构和明晰的段落，使用适当的标题来区分不同的内容。

每个段落应有一个主题句，用于引导读者理解该段落的主要内容。

4. 图片和公式
质量记录中不得包含任何形式的图片链接或数学计算公式。

避免使用依赖图像的语句，如“如图所示”。

应使用文字描述来表达观察结果和问题。

5. 内容独一性
确保记录的内容独一性，避免内容重复出现。

不得在文章中反复提出同一个问题，以免造成读者的困惑和重复阅读。

6. 自我介绍
不必在文章中过多自我介绍，应以客观的角度描述记录的内容和观察结果。

7. 文章的自然度和流畅度
文章应以人类的视角进行写作，富有情感，使读者感到仿佛是真人在叙述。

尽量保证文章的自然度和流畅度，避免给读者一种机器生成的感觉。

8. 准确无误
文章应准确无误，严肃认真。

避免使用歧义或误导的信息，确保内容的真实性和可信度。

通过遵守以上填写要求，我们可以保证质量记录的质量和可读性。

只有以严谨的态度和清晰的表达，才能有效记录和评估产品或服务的质量。

文件制修订记录目的:保证产品生产、质量控制和质量保证等活动可以追溯。

适用范围: 各类台帐、卡片、凭证、记录等。

职责:各部门对本规定的实施负责，质量保证部负责进行监督检查。

规定:1. 记录（凭证）是数据性文件，必须做到及时填写，内容真实，字迹清晰、易读，不易擦除。

生产管理质量活动均有记录，记录应留有填写数据的足够空格。

记录应保持清洁，不得撕毁和任意涂改。

2. 生产和检验设备自动打印的记录、图谱和曲线图等，应标明产品或样品的名称、批号和记录设备的信息，操作人应当签注姓名和日期。

采用自控系统的湿热灭菌柜和干热灭菌柜，应定期将独立的温度显示器的读数与灭菌过程中记录获得的图谱进行对照。

3. 记录填写要求：3.1. 记录填写使用黑色或蓝色墨水笔，不得使用铅笔或圆珠笔。

3.2. 记录必须由操作者本人填写，多人操作时，所有操作者都应填写自己操作部分的记录。

操作者和复核者均应签注姓名和日期，签名应填写全名，不得只写姓或名。

质量检验部气相色谱仪、高效液相色谱仪等仪器，因仪器操作系统不接受中文输入的，打印出来的图谱、曲线图操作者可以为姓名代码。

姓名代码表由质量检验部制定并归档保存。

3.3. 原辅料、半成品和产品的名称应按工艺规程等标准规定的名称填写，不得简写。

3.4. 各类记录应在完成操作后及时填写，不得超前记录或回顾性补记、转抄。

3.5. 记录填写时应字迹清晰，数据完整，不得遗漏，不得擅自用记号、简称填写记录。

3.6. 记录填写所用阿拉伯字：1、2、3……，必须书写规范，填写后能够被直接辨认。

任何无法辨认的记录均为无效记录。

3.7. 填写日期一律横写，不得简写。

如：2024年8月1日的正确书写方法是2024.8.1或2024.08.01。

如为电子数据可为2024.08.01。

3.8. 所填写内容与上项相同时，应重复填写，不得用“＂”或“同上”表示。

3.9. 记录不得留有空格，若无内容填写时应在空格处及对应的“操作者、复核者”内填写记录的人划一横线“________”，以证明不是填写者遗漏，但不必签名和日期。

七、各种医疗记录书写规范要求（一）病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。

病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。

一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。

病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。

病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。

因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

2．病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。

书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

4．实习医务人员、试用期医务人员、进修医生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。

5．门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。

《学生成长记录册》填写规范指南一、每学期第一周班会组织学习如何规范填写《学生成长记录册》：1、学习《中小学生守则》、《小学生日常行为规范》、《学生素质发展要求》。

2、填写《基本情况登记表》，要求内容真实、详细，并贴上本人或全家照片。

（第二学期不需要）3、填写《新学期小小心愿》，指导学生联系上学期教师、家长、小伙伴对自己的评价，以及自己的实际，有针对性地填写“希望能在本学期里做到”的内容，对所提示的内容进行选择，再补充自己认为合适的内容，并打√。

期末学生对照所写“心愿”填写“回顾与期望”。

4、学习《记录册》的使用要求。

二、每月填写要求：1、坚持每月下发一次。

2、按要求认真填写各项内容。

（1）首先辅导学生记录自己几周以来学习生活中经历的难忘的事，以及自己的收获等。

这个项目应该与写话，写作文相结合，引导学生学会自评，要力求真实，内容要简要、具体，让学生学会表达，积累写作素材，也便于家长和教师深入的了解学生。

（2）校内表现栏中“出勤栏”由班长登记，“平时测查成绩”由科任老师登记，“作业缺交次数”由各科科代表登记，行为表现栏分月依次由“本人、小组、班委、老师”各轮流一次填写并签上名字和日期。

老师的话要求简洁明确、中肯委婉，既有对学生的肯定又要对学生提出希望和要求，以鼓励指导为主，全面评价，不要只侧重学习。

（3）校外表现栏主要由家长按照实际情况认真填写，“家长的话”要求家长就孩子在家的表现如实评价，并写上鼓励的话语。

“家长的话”的对象是孩子，不是学校的老师。

（4）各栏空出的项目可由班主任或家长酌情补充。

3、针对学生每月表现情况，教师应认真阅读各项内容，及时了解学生的学习、生活情况，做到心中有底，有的放矢，联合科任老师、家长、班委对学生开展有针对性的教育，激励学生克服缺点，不断进步。

三、学期末《学生成长手册》的填写要求1、学期学科学习与活动课学习评定表的填写要求（1）学科学习“科目”空格栏分别填写：国学、科学、信息技术、综合实践、品德与生活、品德与社会等所缺学科。

医疗文书书写规范一、病历的范围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历.(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

● 增加:特殊检查(治疗)同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则:客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确.● 使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。

3、用笔:●住院病历: 蓝黑墨水、碳素墨水；复写：蓝或黑色油水的圆珠笔；过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门(急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间:●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如 2０02年8月１日下午2点200２—8—1，1４: 00;2００2. ８。

1. 2pm．５、页码：●门(急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码,填写患者姓名、住院(门诊）号, 不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第１、2。

．．.。

.．页，病程记录第1、2.。

．..。

页等.● 纸张大小6、修改:保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹)●本人:书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方。

●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.７、权限:病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历（俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求一、体温单是用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。

体温单的内容及记录要求：1.体温单的40-42度横线之间的相应栏，用于记录病人入院、转院、转科、手术、分娩、死亡等。

入院、转科、分娩、死亡必须精确到分，转入病人体温单上不选择“转科”，选择“其他”，自行输入转入几时几分。

2.出院：医嘱开“出院”，体温单上选择“出院”即可，医嘱开“自动出院”，体温单上选择“自动出院”，不需注明时间。

3.手术：在手术当天选择“手术”，次日开始，电脑自动记录为术后，第1天，连续记录至术后10天止。

手术后10日内行第二次手术，则在第二次手术当天选择“手术”，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数为分子，记录至最后一次手术后10日止。

若在第一次手术后10日行第二次手术，则记录为1/2、2/2、3/2，依次类推。

4.体温》38.5 C,特护单上需体现降温措施，体温单上画出降温体温。

如采用降温措施30min后测得的体温，以红圈表示，并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。

5.脉搏呼吸：窦性心律选择脉搏，电脑自动以实心红点记录，若是房颤心律，选择心率，电脑自动以红圈加点表示。

呼吸次数以阿拉伯数字填写在相应时间栏内，上下交替。

6 .底栏记录血压、体重（ICU卧床）、入量、出量、尿量、大便次数。

（1）体重、血压：入院、每周记录一次。

目前ICU患者体重选择卧床。

（2）大便：次数一天记录一次，有灌肠以E分之几表示，如灌肠后排便1次，记录为1/E; 1-2/E表示灌肠前有1次大便，灌后又有2 次大便。

大便失禁或人工肛门或留置肛管用“※”表示。

三天及以上未解大便特护单上需体现措施，体温图上正确记录。

（3）出入量：新入院及手术后病人出入量选择“入院几h”或“术后几h”记录。

（4）引流管添加：名称需规范，如腹腔引流管（m_）、胸腔引流管（m_）等（注意m小写，L是大写），具体引流量只需记录数字，不用记录单位、拔管、停止，无液体引出时记录0。

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。

日间、夜间均用黑色水性笔记录。

(一)适用范围(二)(三)1.按每22.3.4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。

QD:06:00BID：06:0014:00TID：06:0010:0014:00QID:06:0010:0014:0020：00Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00Q6H:06:0012:0018:0000:00Q8H:06:0014:0022:00Q12H:06:0018:00QN:22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。

转科/转床的填写格式：在眉栏2.1行及3.4.浅昏迷；6.5.6.7.8.9.10.11.12.危重患者均需记录24小时出入量。

一般患者遵医嘱记录。

(1)入量。

单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。

(2)出量。

单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。

除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。

如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。

1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。

由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。

二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。

护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。

产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。

新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。

出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。

手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。

对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。

一、实验记录规范化标准和具体内容要求实验记录的统一标准格式，要求实验记录必须有下列主要内容：项目(课题)名称、实验目的、研究内容、实验日期、实验条件、参考文献、实验材料、实验设计原理和方法、实验过程、实验结果、实验讨论及记录者签名。

1. 项目(课题)名称：要求写明本项目的全名、课题来源、资助单位、项目编号。

2.实验目的：写明本次实验的名称和具体目的。

3.研究内容：本次实验具体要研究的内容及所要解决的问题。

4.实验设计原理：根据实验的目的和内容，采用统计学原理设计实验，以便实验结束后数据的分析和统计，有利于得出科学客观的实验结论。

5.研究方法：根据实验设计确定本次实验的方法，详细记录本次实验所要采取的具体实验设计、技术路线、实验方法、工艺流程，详细叙述每个实验步骤。

6.实验日期：本次实验的年、月、日、时。

在记录本的每一页右上角填写日期。

7.实验条件：实验室的温度、湿度、动物实验室的级别，合格证书号及发证单位。

8.实验材料：详细记录标本、样品的来源、取材的时间，实验原料的来源、特性，购买时的相关票据复印件(动物合格证要贴在实验记录本上)。

所用试剂、标准品、对照品等的名称、来源、厂家、批号、规格及配制方法等，应保留称量的原始记录纸，并贴在实验记录本上。

所使用的仪器、设备的名称、厂家、出厂日期、生产批号、规格型号。

9.实验过程：详细记录本次实验过程中所出现的具体情况及所观察到的反应过程。

需保留所有的原始记录于实验记录本上。

10.实验结果：详细记录实验所获得的各种实验数据及反应现象，并做简要分析。

不得在实验记录本上随意涂改实验结果，如确需修改应保留原结果，修改的结果写在边上并要附有说明和课题负责人签字。

11.实验讨论：对本次实验结果进行分析、讨论，详细说明在实验过程中所发现的问题及解决的方法，为下一步的实验制定实施方案。

12.参考文献：详细记录所参考的文献资料的作者、文题(书名)、刊物(出版社)、页码、发表时间及卷、期号等。

质量记录的填写要求
准确性：质量记录必须准确无误地记录实际发生的情况，包括日期、时间、事件描述等关键信息。

完整性：所有重要信息都应该被记录，确保记录完整，不遗漏任何重要细节。

规范性：记录应当按照统一的格式和标准进行填写，以确保易于理解和查阅。

清晰可读：记录必须清晰可读，使用易懂的文字和术语，避免模糊不清或歧义的表达。

真实性：记录必须真实反映事实情况，不得篡改或伪造记录内容。

签名确认：有关人员应在记录上签名确认，以表明他们已经阅读、理解并同意记录的内容。

及时性：记录应该及时填写，尽可能在事件发生后立即记录，以免遗忘或失真。

保密性：对于涉及敏感信息的记录，应注意保护隐私，确保记录的保密性。

质量记录的填写要求可以根据具体情况进行调整和补充，例如，在某些行业或项目中可能需要额外的字段或信息，以满足特定的法规要求或质量管理标准。

因此，在填写质量记录之前，最好查阅相关的标准、规范或指南，以确保记录的准确性和合规性。

1。

生产过程中各种记录的填写规范1. 引言记录是生产过程中非常重要的一环，它能够帮助我们追踪产品的生产历程、确保质量、发现问题和进行持续改进。

为了保证记录的可靠性和一致性，有必要规范生产过程中各种记录的填写。

本文将介绍几种常见的生产记录，并给出其填写的规范要求。

2. 生产计划记录生产计划记录是指在生产过程中制定的计划，它包含了生产的目标、时间安排、资源分配等信息。

在填写生产计划记录时，应注意以下几点： - 记录内容应准确、清晰，确保每个环节都得到充分考虑。

- 时间安排要合理，考虑各种因素，如设备的可用性、人力资源的调配等。

- 资源分配要科学合理，确保产能的充分利用。

3. 原材料记录原材料记录是指在生产过程中对原材料的使用和追溯。

在填写原材料记录时，应注意以下几点： - 记录原材料的名称、批次、规格等信息，确保能够准确追溯。

- 记录原材料的用量，确保使用的原料和计划要求一致。

- 对于不合格的原材料，应记录并采取相应的措施进行处理。

4. 生产设备记录生产设备记录是指对生产设备的使用和维护情况进行记录。

在填写生产设备记录时，应注意以下几点： - 记录设备的使用情况，包括启动时间、运行时间、停机时间等。

- 记录设备的维护情况，包括保养、维修和更换等。

- 对于设备出现的故障或异常情况，应及时记录，并采取相应的措施进行修复。

5. 工序记录工序记录是指对每个工序的操作和数据进行记录。

在填写工序记录时，应注意以下几点： - 记录工序的开始时间、结束时间和持续时间，确保工序的完成情况。

- 记录工序的操作人员和负责人，确保工序的责任明确。

- 记录工序中产生的数据，如温度、精度等，确保产品的质量。

6. 检验记录检验记录是指对产品进行检验和测试的结果进行记录。

在填写检验记录时，应注意以下几点： - 记录检验的时间、位置和方法，确保检验的可靠性。

- 记录检验的结果和判定，包括合格、不合格和返工等。

- 对于不合格的产品，应记录并采取相应的措施进行处理。

幼儿园班级记录规范化实践：各项记录填写方案在幼儿园教学管理中，班级记录是非常重要的一环。

通过记录，老师可以及时了解每个孩子的成长过程和学习情况，家长也可以通过记录了解自己孩子在学校的表现。

班级记录的规范化实践对于促进幼儿园教学管理水平的提升是非常重要的。

下面，我将从各项记录的填写方案入手，探讨幼儿园班级记录规范化实践的重要性和具体做法。

一、日常观察记录1. 观察记录表的设计：一般来说，观察记录表应包含幼儿的基本信息、观察内容、观察时间、观察者等。

观察内容应包括幼儿的生活习惯、社交行为、学习情况等方面，以便全面了解幼儿的成长状况。

2. 观察记录的填写方法：观察记录应以客观的语言描述幼儿的行为，避免主观评价或带有情绪色彩的词语。

可以使用照片或视频等多种形式予以支持，以便让家长更直观地了解孩子在幼儿园的表现。

二、健康档案记录1. 健康信息的记录：在健康档案记录中，应包括幼儿的基本健康信息、过敏史、传染病史等内容。

在填写时，应及时更新幼儿的健康状况，并记录在校期间出现的任何健康问题。

2. 定期体格检查记录：定期体格检查是幼儿园的一项重要工作，老师应将检查结果准确记录在档案中，以便监测幼儿的生长发育情况，并及时发现健康问题。

三、学习发展记录1. 学习情况的记录：老师可以通过记录幼儿的学习表现，包括学习兴趣、学习方法、学习态度等方面，及时发现幼儿的学习问题，并及时给予帮助。

2. 发展评估记录：发展评估是对幼儿进行综合评价的重要手段，老师应针对幼儿的身心发展情况进行详细记录，并结合实际情况，制定个性化的发展计划。

在实际填写班级记录时，老师应严格按照规定的格式和要求进行填写，确保记录的真实性和完整性。

还应加强与家长的沟通，及时将记录情况向家长进行反馈，共同关注幼儿的成长和发展。

总结回顾：幼儿园班级记录规范化实践，是对幼儿园教学管理水平的要求，也是促进孩子全面发展的需要。

通过规范的记录实践，不仅能让老师更全面地了解每个孩子的情况，也能让家长及时了解孩子在幼儿园的表现，进而促进家园合作，共同关注孩子的成长。

记录表格填写规范1.记录表必须用黑色水笔填写（除需要复写外），字体端正，字迹清晰，不得乱涂乱画(包括记录单的背面)，不得撕毁。

2.文字、数字书写要标准，要求不出格，并略偏于格子下方位置。

3.记录填写签名应亲自签名，不得简写更不能代签。

签名时要注意写全名，不能仅写一个姓字或连写，字迹要工整，能被所有人认清。

4.日期填写应横写，书写方式为：“年.月.日”的形式，例如2011.11.15。

5.时间采用24小时制，格式为：××：××，例如零点记录为00:00，而不是24:00。

6.记录中无须填写数字、只要进行项目确认时，符合用“√”表示，不符合用“×”表示；存在多个备选项目时，在应选项目上用“√”表示。

7.记录表格中不应该有未填写的空项，如无内容可填时，应在该项中画一斜线“/”表示(除备注外)，以证明已经关注到这一栏要求，只是无内容可填。

当本次操作结束后，还有空余表格时用一对角斜线将下面空白划掉。

8.记录填写必须及时，不得漏记、提前、滞后，内容必须真实、准确、完整。

9.产品名称型号应写全称，不得简写。

10.表格内容与上项（或左右）内容相同时，应重复写明，不能用“…”、“同上”等类似词语表示。

11.记录修改：当出现填写错误时，不能使用涂改液修改，应在填写内容上划一横杠，保证被更改内容清晰可辨，并在旁边填写替换（修改掉的）内容，更改人应在更改处签名并注明日期，必要时需将变更原因记录在空白处。

出现数字错误时还应该注意，是将整个数字划掉，而不是将数字中写错的位数划掉，如：10002将改为10001时，应划掉10002而不是10002。

拟制/日期：批准/日期：。

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字,并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写,字迹清晰、工整以免影响迅息传处.４、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点,应写成15:00。

二、各项基本资料栏内的填写:１、患者基本资料栏位必须正确记录:姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间.2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备:依实际给予之消毒液勾选取.4、特殊物品放置位置:如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用:手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时,应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数:a、应计数的用品有:器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片。

．。

．．等.b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次,并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名,若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写［+数目］。

如:原有纱布垫20现增加纱布垫1０张就在原数据的后面写上加10张[20+１0］。

...感谢聆听...ｃ、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾,签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷）,依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管,并填写不良事件报告单。

...感谢聆听...8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

xx年电子病历书写规范电子病历是现代医院中常见的记录和储存患者健康信息的一种方式。

虽然每个医院的电子病历系统可能有所不同，但是一般都遵循一些书写规范和标准。

下面是一些常见的电子病历书写规范：1. 日期和时间：每次记录都应包括具体的日期和时间，以确保记录的准确性和完整性。

2. 主诉和现病史：在主诉栏中，患者自述自己的主要症状和不适。

现病史应包括患者目前的疾病状况、持续时间以及任何相关的诊断。

3. 既往病史：记录患者的既往病史，包括以往有过的疾病、手术、药物过敏等情况。

4. 用药记录：记录患者正在使用的所有药物，包括剂量、频率和用药途径。

5. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体重、身高、心肺状况等。

6. 化验检查：记录患者的各项化验检查结果，包括血液、尿液、影像检查等。

7. 诊断和治疗方案：准确记录医生的诊断和治疗方案，以便后续的治疗和追踪。

8. 医嘱和注意事项：记录医生对患者的医嘱、注意事项和建议，以便患者和其他医护人员正确执行。

9. 进展和随访记录：记录患者的病情进展、治疗效果和后续随访结果。

10. 必要签名和鉴定：书写者必须在病历中进行签名，并且该签名应该经过电子鉴定，以确保记录的真实性。

请注意，以上只是一些常见的电子病历书写规范，实际的规范可能因医院和地区而有所不同。

为了确保电子病历的准确性和完整性，医生和医护人员应接受专业培训，并遵循医院制定的相关规范和标准。

xx年电子病历书写规范（二）电子病历书写规范是指在医疗信息化的背景下，对电子病历书写的一系列规范和要求。

本文将从电子病历的定义、书写规范的重要性、电子病历书写规范的内容和要点、电子病历书写规范的实施等方面进行阐述，力求全面而细致地论述电子病历书写规范的重要性和必要性。

一、电子病历的定义电子病历是指利用电子信息技术，将病人的诊断、治疗、护理等相关信息以电子化的形式记录、保存、管理和传递。

二、电子病历书写规范的重要性电子病历书写规范的制定和实施对于提高医疗质量、保障患者权益、提高医疗信息化的水平具有重要意义。