恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识共27页文档

恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或肿瘤转移到胸膜所引起的胸腔积液。

几乎所有种类的恶性肿瘤都会发生MPE，肺癌是最常见的病因，大约占所有MPE 的三分之一。

乳腺癌次之；淋巴瘤（包括Hodgkin’s病和非-Hodgkin’s淋巴瘤）也是MPE 的重要原因；较少出现MPE的肿瘤是卵巢癌和胃肠道癌症等。

5% ‒10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。

一项尸检发现15%的肿瘤患者出现MPE。

目前尚缺乏流行病学的研究资料，据估计美国每年MPE的发病人数超过150,000人。

MPE的出现表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命降低。

MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3 ‒12个月，这与原发肿瘤类型与分期有关。

肺癌所致MPE 患者生存期最短，卵巢癌所致MPE患者生存期最长，而没有找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。

一、诊断1．临床表现临床表现可以成为诊断MPE的重要线索。

大部分MPE患者都有临床症状，约25%患者无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现。

呼吸困难是最常见的症状，这反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积下降。

胸痛不常见，通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。

除呼吸系统症状如咳嗽、胸闷、气短等之外，常伴有包括体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。

其他临床症状可能与特定疾病相关。

胸痛常常在胸膜间皮瘤患者发生，并局限在病变部位，表现为钝痛。

胸液患者出现咯血高度提示为支气管源性癌。

既往病史也很重要，比如吸烟史、职业暴露史尤其是石棉或者其他致癌物质的接触史。

绝大多数MPE患者的胸液可以较多，此时胸部体检可以发现异常。

2．影像学检查绝大多数MPE患者胸部X线检查一般都能看到中等至大量的胸液，量500-2000 ml，其中大约10%的患者表现为大量胸液（胸液占了一侧胸腔的一半）以上，大约15%患者的胸液量< 500 ml并无症状。

恶性胸腔积液（MPE）诊断与治疗专家共识几乎所有类型的恶性肿瘤发展至晚期均会出现恶性胸腔积液(MPE)。

近期，我国“恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识”公布，其由施焕中教授发起，经过我国20多位著名专家多次修改，历时半年多才最终定稿。

该共识汇聚了文献精华和专家经验，对恶性胸腔积液的临床诊断和治疗具有指导意义。

诊断：病理学检查是金标准确定MPE诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。

临床表现可作为诊断MPE的重要线索。

大部分MPE患者有临床症状，但约25%患者可表现为无症状，经体检或胸部X线检查偶然发现。

影像学检查大多MPE患者胸部X线检查均能观察到中等量至大量胸水，一般为5 00-2000ml，约10%患者表现为大量胸水，约15%患者胸水<500ml。

计算机断层扫描(CT)有助于发现少量MPE，判断是否伴有纵隔淋巴结转移，对潜在肺实质病变进行评估。

磁共振成像(MRI)对MPE的诊断价值有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。

初步研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描对MPE具有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支持。

诊断性胸腔穿刺术行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。

绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。

胸水细胞学是诊断MPE的最简单方法，多次检查可提高阳性率。

某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原有助于MPE诊断。

联合检测多种标志物可提高诊断效率。

闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%～75%。

若CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。

内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。

恶性胸腔积液治疗的中国专家共识(2023年版）要点摘要恶田匈腔积液(MPE)是指胸膜原发恶呾中瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液，MPE患者的预后差。

中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织相关领域专家，归纳遴选MPE治疗的临床问题，进行证据检索和评价，并结合我国临床实践，经过多次会议讨论和修订，形成推荐意见。

本共识适用对象为年龄�18周岁，除恶性胸膜间皮瘤以外的各种恶性肿瘤导致的MPE。

共识分为四章：MPE的发病机制、MPE的预后评估、胸腔局部治疗、针对MPE的全身抗肿瘤治疗。

本共识主要推荐意见如下：1.MPE的预后评估对治疗方案的制定有参考价值，建议结合患者的体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标来综合评估患者预后。

2．对有症状的MPE，推荐尽早进行胸腔局部治疗，治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施。

3．无论肺是否可复张，推荐将胸腔置管引流作为MPE的一线治疗方法，置管后尽量每日引流。

对肺可复张的MPE，在有条件的单位，推荐行滑石粉胸膜固定术，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注均可；不具备条件的单位，可选择聚维酮磺、博来霉素、多西环素等胸膜硬化剂。

4胸腔置管引流后建议酌情注入铅类药物行胸腔内化疗，或注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合胸腔化疗。

胸腔介入治疗（电刀、氮气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分MPE 患者获益，但缺乏高质量的证据，建议有条件的单位，根据患者的具体清况酌渭开展，或开展严格的临床研究。

对千有症状的分隔性MPE，建议胸腔内注射纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶）来促进积液排出。

5．对不同恶性肿瘤继发的MPE，若患者体力状态评分良好，推荐针对原发肿瘤进行全身抗肿瘤治疗。

恶性胸腔积液(MPE)是指胸膜原发恶呾中瘤或其他部位恶阳忡瘤转移至胸膜引起的胸腔积液，胸腔积液样本或胸膜活检组织证实存在恶性肿瘤细胞可确诊。

恶性胸腔积液（MPE）诊断与治疗专家共识恶性胸腔积液（Malignant Pleural Effusion，MPE）是指由于肺癌、乳癌、淋巴瘤等恶性肿瘤累及胸腔脏器引起的胸腔积液。

恶性胸腔积液的出现对患者的生活质量和预后都会产生很大的影响，因此，对其及时诊断和治疗非常重要。

诊断恶性胸腔积液的方法主要有临床症状与体征、胸部X线/CT、胸腔积液检查和组织学检查等。

临床症状与体征方面，恶性胸腔积液患者常表现为呼吸困难、咳嗽、气促，严重者可有胸痛、乏力等症状。

体格检查中可发现受限的胸廓活动度、呼吸音减弱或消失等。

胸部X线/CT检查可以作为初步筛查的手段，但是对于诊断恶性胸腔积液的敏感性较低。

更加敏感且可定位病变的检查方法是胸腔积液检查和组织学检查。

一般来说，经超声引导下行胸腔穿刺抽取胸腔积液进行常规检查是一种常用的方法。

同时，如发现胸腔积液为混浊液、白细胞计数增高、胸水蛋白占血浆蛋白的比值增加、梅毒螺旋体等特定微生物的检出，可对病因有一定的提示。

当单纯检测胸腔积液无法确定病变的部位和性质时，可以通过胸腔镜直视下活检或者胸腔镜下引导组织活检的方法获得组织学证据。

对于MPE的治疗，要根据患者的整体情况和病变特点制定合理的治疗方案。

主要治疗手段包括引流胸腔积液、胸腔闭式引流术、胸膜粘连剂治疗、胸腔腔内注药治疗和胸腔镜下手术治疗等。

引流胸腔积液是常用的方法，可以通过胸腔穿刺或者胸腔引流管引流。

但是，单纯引流可能不能有效控制积液的复发，需要结合其他治疗手段。

胸腔闭式引流术可以将积液引流到负压瓶中连续引流，有效减少胸腔积液的复发。

胸膜粘连剂治疗通过引起胸腔内发炎反应，使胸腔膜粘连，阻止胸腔积液的再次积聚。

胸腔腔内注药治疗可以将抗肿瘤药物直接注入胸腔腔内，局部治疗的效果较好。

胸腔镜下手术治疗包括胸腔镜下胸膜去除术、胸腔镜下胸膜粘连剂注入术等，具有创伤小、复发率低的优点。

此外，对于无法进行积液引流或者无法控制积液的患者，可以考虑行胸膜导管或者胸膜造口术。