幼儿基本信息采集表.docx

幼儿基本信息采集表
姓名： 性别： 身份证件类型： 血型： 民族： 出生所在地： 户口性质： 户口所在地： 入园日期： 是否独生子女： 是否进城务工人员子女： 是否残疾幼儿： 是否孤儿： 监护人身份证件类型： 班级编码： 出生日期： 身份证件号： 国籍/地区： 港澳台侨外： 籍贯： 非农业户口类型： 现住址： 就读方式： 是否留守儿童： 健康状况： 残疾幼儿类别： 监护人姓名： 监护人身份名： （学生的名字） 家庭成员姓名： 成员关系： 身份证件类型： 国籍、地区： 家庭成员联系地址： 是否监护人： 职务： 联系电话： 身份证件号码： （幼儿身份证件号码） 出生年月： 家庭成员性别： 身份证件号码： 民族： 家庭成员学历： 工作单位： 手机号码： 电子邮箱： 家长签字： 注：本表一式两份，家长、学校各留一份，请家长认真核对以上信息并签字确认。

幼儿学籍号：（系统自动生成）幼儿所在班级：**园区**班
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。

全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
三、填写注意事项
1、填写时依据幼儿户口页填写。

2、“户口所在地”以及“出生所在地”，填写格式：身份证号码前六位+000000，如：户口所在地是张北，则填写130722000000。

3、户口性质选择：农业、非农业。

4、非农业户口类型选择：城市、县城、乡镇。

5、是否留守儿童选择：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童。

6、健康状况填写选择如下：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾。

7、当“是否残疾幼儿”为“否”时，“残疾幼儿类别”不需填写；当“是”时，“残疾幼儿类别”填写选择视力残疾、听力残疾、盲语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾。

填表人： 填表日期：
第9项身份证类型是指幼儿的身份证件类型，【“黑户”问题】没有身份证的孩子，在第9项身份证件类型中选择“无”就不用录入第10项身份证号。

但是第9项选择“无”后必须填写第11、12 、13项。

监护人指的是幼儿的父母，若父母不在身边的，填写爷爷奶奶也行。

第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。

第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。

第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。

第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。

第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。

第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。

第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。

第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。

第26项是否接受资助：是指按照《财政部，教育部关于建立学前教育资助制度的意见》（财教【2011】410号）要求和各地制定的实施方案，该幼儿为地方政府确定的应资助幼儿。

本项包括国家，学校和社会资助幼儿。

温馨提示：请家长朋友们如实认真填写以上信息，做到字迹工整，信息准备无误。如填写不实，因此造成的后果，由家长自己承担。特此提醒。
幼儿园在园儿童基本信息采集表
幼儿相片粘贴处
编号:
姓名
性别
出生年月
出生地籍贯民族来自户口性质是否烈士或优抚子女
健康状况
过敏食物
曾患过的疾病
过敏药物
特殊告知事项及要求
户籍所在地
省市区（市/县）镇
出生证号码
幼儿证件号码
户籍类别
□深圳户籍口非深户籍口港澳籍口台籍口外籍（请填写国籍）
入学情况
入学日期
申请年级
分配班级
就读方式
□全日制口寄宿制
父母（或监护人）
姓名
与儿童关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否办理深圳市居住证
身份证号码
在深居住情况
现居住地址
区街道路小区栋号
邮政编码
电子信箱
口随父母在深居住口随监护人在深居住（请选择并打
家庭子女情况
本儿童是第一胎，家中子女人。
介绍教师
审核意见
同意（）待定（）不同意（）
接收人
填表人：填表日期：年月B

幼儿园幼儿基本信息采集表
填表时间： 年 月 日
幼儿情况
幼儿姓名
身体状况
有否特异体质
幼儿身份证号码
性别
出生年月
入学日期
户口所在地
民族
籍 贯
户口性质
家庭电话
户口补充信息
详细的家庭地址
家庭情况
关系姓名婚姻ຫໍສະໝຸດ 况身份证号码工作单位
办公电话
手机号码
关系
姓名
婚姻状况
身份证号码
工作单位
办公电话
手机号码
附加资料，提供
1、户口本户主页复印件。2、父母户口本页复印件。3、孩子户口本页复印件（没户口的提供出生证明及复印件）。

填表人：填表日期：年月日
附件2：**市**区幼儿园在园儿童基本情况信息采集表
姓 名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口
性质
是否烈士或优抚子女
是否孤儿
是否残疾
国籍
健 康状 况
残疾类别
户籍
所在地
省市（县）区（镇）派出所
证件类型
证件号码
户籍类别
□盐田户籍□非盐田深户□非深户有深圳居住证□非深户无深圳居住证□港澳籍□台籍□外籍（填国籍）
父母
（或监护人）
情况
姓名
关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否缴纳社保
父
□是□否
□是□否
母
□是□否
□是□否
父亲职业
□行政事业单位人员□教师□专业研究人员□工商个体户□企业员工□农产品行业□无业□其他
母亲职业
□行政事业单位人员□教师□专业研究人员□工商个体户□企业员工□农产品行业□无业□其他
在深居住情况
现家庭住址
市区街道社区路号小区
家庭电话
父母（或监护人） 在深连续居住时间
□不足1年□1-3年□3-5年□5年及以上
住房类别
□自有产权房□租房□自建房□合作建房□单位宿舍□军产房□集资房□祖辈房□其他
□儿童随父母居住□儿童父母不在深随亲戚（监护人）居住□儿童父母不在深随其他人员居住
家庭计划生育情况
本儿童是第胎，家中子女有人。
□独生子女□政策内或者全面二孩□政策外但已接受处理□政策外没有接受处理

姓名
班级编码
性别
出生日期 身份证件类型
身份证件号码
幼儿信息模板
(注：红色项为必填项；黑色项为选填项；蓝色项为联动后 足数据校验规则。 )
血型 国籍/地区 民族 港澳台侨外
出生所在地
籍贯
户口性质 非农业户口 类型
填项；蓝色项为联动后决定是否必填项；家庭成员2相关信息可填或可不填，填写时满
户口所在地
现住址
入园日期 就读方式 是否独生子女
是否留守儿童 是否进城务工 人员子女
健康状况
是否残疾幼儿 残疾幼儿类别 是否孤儿 家庭成员信 息1姓名
家庭成员1关 家庭成员1关系说明
家庭成员1身份证件
家庭成员1身份证件号码
系
明
类型
家庭成员2身份证件号码
家庭成员 2是否监
家庭成员2户口所在
护人
地
家庭成员2现住址
家庭成员2联系电话 家庭成员 家庭成员2工作单员 1是否监
系
类型
护人
家庭成员1户口所在 地
家庭成员1现住址
家庭成员1联系电话 家庭成员 家庭成员1工作单位 1民族
家庭成员1职务
家庭成员信 家庭成员2关 家庭成员2关系说 家庭成员2身份证件
息2姓名

XX市幼儿园在园儿童基本信息采集表
姓名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口性质
是否烈士或优抚子女
是否孤儿
是否残疾儿童
国籍
健 康状 况
残疾类别
户籍所在地
省（自治区/直辖市）市区（市/县）镇
身份证件类型
证件号码
户籍类别
□深圳户籍□非深户籍□港澳籍□台籍□外籍（请填写国籍）
入学情况
入学日期
编入班级
是否乘坐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ车
就读方式
□全日制□半日制□寄宿制
父母（或监护人）情况
姓名
与儿童关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否办理XX市居住证
身份证（通行证、护照）号码
在深居住情况
现居住地址
区街道路小区栋号
邮政编码
电子信箱
□随父母在深居住□随监护人在深居住（请选择并打√）
家庭子女情况
本儿童是第胎，家中子女人。
填表人：填表日期：年月日

幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成
学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生
子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户
籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复
印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。

1、医院的组织机构情况
一所医院的主要构成分为两个部分，一是门诊部门，二是住院部门，医院的所有日常工作都是围绕着这两大部门进行的。
门诊部门和住院部门各下设若干科室，如门诊部门下设口腔科、内科、外科、皮肤科等，住院部门下设内科、外科、骨科等，二者下设的部分科室是交叉的，各科室都有相应的医生、护士，完成所承担的医疗工作，医生又有主治医师、副主任医师、普通医师或教授、副教授、其他之分。
因此，医院信息化建设工作具有长期性、复杂性和内容的多变性；医院信息系统不是一个简单的、封闭的、静止的软件，而是一个复杂的、开放的、在应用的深度和广度上逐步变化和发展的软件系统。
需求分析分为三个部分：需求的文字表述、数据流图、数据字典。
一、需求分析
第一部分调查用户需求
本系统的最终用户为医院，我们根据从医院方面取得的图表资料、文字资料以及其他细节方面的信息，根据我们日常生活中的经验，根据我们所做的其他询问和调查，得出用户的下列实际要求：
□继父或养父
□继母或养母
□祖父
□祖母
□外祖父
□外祖母
□姐姐
□兄弟姐妹
□其他亲属
□非亲属
身份证类型★
□居民身份证
□军官证
□士兵证
□文职干部证
□部队离退休证
□香港特区护照
□澳门特区护照
□台湾居民往来大陆通行证
□境外永久居住证
□护照
□其他
家庭成员2
出生年月★
家庭成员2性别★
家庭成员2国籍★
家庭成员2民族★
□境外永久居住证
□护照
□其他
港澳台
侨外
□非港澳台侨
□香港同胞
□香港同胞亲属
□澳门同胞
□澳门同胞亲属

3.请将灰色栏信息补充完整，其他栏信息有更改的请填写。
监护人性别
监护人学历
监护人出生年月
监护人工作单位
监护人与幼儿关系
家庭住址（户口薄上住址）
监护人联系电话
家长手机号
备注
1. 进城务工人员子女：是指户籍登记在外省区市、本省外县市的乡村，随务工父母到输入地的城区、镇区同住并接受义务教育的适龄儿童少年。
2.家庭住址一栏，农村的必须到村到组，城区的要到街道到社区，无论城市还是农村，有门牌号的，均要求填写到门牌。
幼儿基本信息
幼儿学籍号
姓名
姓名拼音
性别
出生日期
身份证件类型
身份证件号码
国籍/地区
名族
户口所在地
户口性质
非农业户口类型
籍贯
港澳台侨外
出生所在地
现住址
入园日期
是否独生子女
是否留守儿童
是否进城务工人员子女
是否孤儿
就读方式
血型ห้องสมุดไป่ตู้
健康状况
是否残疾幼儿
残疾幼儿类别
监护人姓名
监护人身份证件类型
监护人身份证件号码
监护人名族

学校幼儿园儿童基本情况信息采集表
报读年级：□小班□中班□大班（请选择打√）原幼儿园：原幼儿园是否享受政府补贴：
姓名英文名性别出生日期出生地身份证号
户口
所在地省市区派出所港澳台外籍户籍（国籍）户籍类别□深圳户籍□暂住□港澳籍□台籍□外籍（打√）
父母情况关
系
姓名学历工作单位联系电话
户籍
（深户写区，非深写省）
是否在深
缴纳社保
身份证号码
父
母
父亲职业类别（打√）□行政事业单位人员□教师□个体户□工厂企业人员□商业饮食服务员□种菜养殖□出租车司机□废品回收□无业□其他母亲职业类别（打√）□行政事业单位人员□教师□个体户□工厂企业人员□商业饮食服务员□种菜养殖□出租车司机□废品回收□无业□其他
在深居住情况
现家庭住址龙华新区街道路号小区栋号家庭电话
父母在深连续居住时间□不足一年□1-3年□3-5年□5年以上（请选择打√）住房性质□自建房□购房□租房□单位房□亲友房□其他（请选择打√）
□幼儿随父母居住□幼儿父母不在深随亲戚居住□幼儿父母不在深随其他人员居住（请选择打√）
家庭计划生育情况（打
√）□独生子女□非独生子女家中子女数人幼儿本人是第胎（□超生但办理罚款手续□超生未办理罚款手续《请选择打√》）是否有子女在本园（本校）就读□否□是哥哥（姐姐）就读（曾就读）于班
其他信息有无特殊病史(如抽搐史、心脏病、
地中海贫血、青光眼、或其它)有无食物和
药物过敏史
最害怕的事情应注意事项
备注：园服码数□100 □110 □120 □130 □140 填表日期：年月日。

全国学前学籍系统幼儿信息采集表全国学前学籍系统幼儿信息采集表(简减版)
幼儿园名称: 幼儿班级: 班填报日期: 年月姓名性别【男】【女】出生年月日 - - 证件类型【身份证】【港澳台证】【境外永久居住证】幼儿证件号码(见幼儿户口页面)
国籍/地区【中国】其他【】民族【汉族】其他【】户口所在地(幼儿户口首页地址)
出生所在地省市区(县) 籍贯户口性质【非农业户口】【农业户口】其他【】现住址(房屋坐落或者租住)
是否【是】是否【是】入园日期 - -
独生子女【否】留守儿童【否】是否进城务【是】是否【是】是否【是】工人员子女【否】孤儿【否】残疾儿童【否】残疾类型健康状况就读方式【走读】【住读】监护人姓名监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码
家长联系电话 1、 2、
填表注意事项:
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。

2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“?”，空白的进行自行填注。

幼儿户口本首页粘贴
幼儿户口本页面复印件粘贴。

1.农业 2.非农业
17 非农业户口类型 1.城市2.县城3.乡镇
18 就读方式★
1.走读2.住校
幼儿个人扩展信息
18
是否独生子女 ★
21 是否残疾儿童★
是否进城务工
19 人员随迁 子女
22 残疾幼儿类别★
★
20
是否留守儿童 ★
1．非留守儿童 2.单亲留守 儿童 3.双亲留守儿童
23
是否孤儿★
幼儿监护人信息一
幼儿基本信息表
幼儿园名称
编 号
项目名称
1
姓名★
班级
编 号
项目名称
幼儿个人基础信息
10 身份证件类型★
2
性别★
11 身份证ห้องสมุดไป่ตู้号码★
3
出生日期★
12 港澳台侨外★
4
出生所在地★
13 血型★
5
籍贯★
6
民族★
7
户口所在地★
8
入园日期★
9
现住址★
14 健康状况★ 15 国籍/地区★
1.健康2.良好3.一般
16 户口性质★
家长签字：
年月日
24 姓名★（父亲）
27 联系电话★
25 关系说明★
28 身份证件类型★
26 身份证件号★
幼儿监护人信息二
29 姓名★（母亲）
32 联系电话★
30 关系说明★ 31 身份证件号★ 家长签字：
班主任签字:
33 身份证件类型★ 学校主管领导签字：
此次信息填写是为了建立幼儿学籍，此学籍将终身使用，望家长慎重填写，确保信息真实 无误，否则，后果自负。

幼儿基本信息采集表
幼儿姓名 性别
身份证件 类型
国籍
学籍号
□男 □女
□身份证 □香港地区护照 □澳门地区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他
出生日期
身份证件 地
________省_____市__县(区)
户口性质 □农业户口 □非农业户口
非农业户口类型
□是 □否
是否孤儿
□是 □否
就读方式
□走读 □住校
血型
健康状况
□健康 □一般 □有慢性疾病 □残疾
是否残疾幼儿
□是 □否
残疾幼儿类别
监护人身份 证件类型
□身份证 □军官证 □士兵证 □文联干部证 □部队刘退休证 □澳门地区护照 □香港地区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他
□城市 □县城 □乡镇
籍贯 _______省____市____县(区)
港澳台侨外 现住址
□非港澳台侨□其他
出 生
_______省____市____县(区)
入园日期
_____年___月____ 日
是否独生子女 □是 □否 是否留守儿童 □非留守儿童 □单亲留守儿童 □双亲留守儿童
是否进城务工人员子 女
监护人姓名
与幼儿关系
身份证件 号码
填写人签字确 认: