中小学生心理健康档案表
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班级:姓名:学生心理档案1.基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2.家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是()否()家庭氛围宽松()较为宽松()一般()较为紧张()紧张()经济状况(年家庭经济收入金额)亲子关系家长为尊()朋友相待()子女最大()直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂()比较任意()任其发展()3.学生的学习状况学业成绩优异()较为优异()一般()较低()低()喜欢科目习惯养成好()较好()一般()较差()差()思想道德好()较好()一般()较差()人际关系好()较好()一般()较差()赏罚状况干部职务4.学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5.疑惑与烦忧6.学生的个性与能力性格内向()之内为主()之外为主()外向()不确立()气质胆汁质()多血质()黏液质()抑郁质()混淆()兴趣心理理想明确且激烈()明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断()()()()班级心理指导记录指导地址:指导时间: 班主任:学生 性 备 班级 别年纪姓名 注指导缘故 :初步剖析 :指导过程 :指导成效 :指导感悟 :集体心理咨询记录年月日自时分始,时分结束。
成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故:咨询过程:咨询成效:咨询感悟:咨询员:心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始,时分结束。
学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故:学生自述:初步剖析:咨询过程:咨询成效:预定下次咨询时间:年月日自时分始,时分结束。
咨询感悟:咨询员:学校心理咨询室记录薄N:序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始,时分结束。
教师姓名性别学历职业备注交流事由:初步剖析:交流过程:交流成效:预定下次交流时间:年月日自时分始,时分结束。
小学生心理健康档案表学生情况
姓名性别年龄
班级班主任
家庭成员情况姓名年龄
与本人关
系
工作或学习单位
心理健康状况1、人格
完整
6、自我
评价正确
综合
评价
1、健康状态
2、智力
正常
7、人际
关系和谐
2、不良状态
3、情绪
健康
8、心理
行为符合
小学生的
年龄特征
3、心理障碍
4、意志
健全
4、心理疾病
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争,精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、本人性格问题,如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性,甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
3、考试失败、角色转换与适应障碍,心理得不到及时调整,产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注:
注意:此表填写一定要如实。
中学生心理健康档案表中学生心理健康档案表
备注:1、学生要客观如实填写个人资料。
2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。
3、学生心理健康档案要严格保密,档案资料不得带出心理辅导办公室,不得复印,非心理辅导人员不得查看档案内容。
学生心理档案不同于一般的人事档案,不能作为学生品行评定的依据,更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。
4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
备注:1、学生要客观如实填写个人资料。
2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。
3、学生心理健康档案要严格保密,档案资料不得带出心理辅导办公室,不得复印,非心理辅导人员不得查看档案内容。
学生心理档案不同于一般的人事档案,不能作为学生品行评定的依据,更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。
4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
新天学校学生心理健康档案表
姓名性
别
民
族
出生年
月
学生情况
班
级政
治
面
貌
籍
贯
班主任
姓名年
龄
与本人
关系
工作或学习单位
家庭成
员情况
继父母(或)养父母情况
1、人格完整6、自我评
价正确
1、健康
状态
2、智力正常7、人际
关系和
谐
2、不良
状态
3、情绪健康3、心理障碍
4、意志健全8、心理
行为符
合
小学生
的年龄
特征
综
合
评
价
4、心理
疾病
心理健
康状况
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原
因
1、激烈的学习竞争、就业竞争,精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机,诱发心理问题,并因此走向极端,甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题,如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神
(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性,甚
至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍,心理得不到及时调整,产生失落、自卑、焦虑、抑
郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故造成很大的心理问题。
其它原因或备注:
注:此表填写一定要如实。
中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名:[姓名]
- 学号:[学号]
- 年级:[年级]
- 班级:[班级]
个人背景
- 家庭环境:[简要描述学生的家庭环境,例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况:[简要描述学生的研究情况,包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估:[学生对自己心理状态的主观评估,包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为:[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为,例如多动、情绪低落等]
- 家长评估:[记录家长对学生心理状态的评估,包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估:[记录教师对学生心理状态的评估,包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题:[简要总结学生目前存在的主要心理问题,例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述:[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案:[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通:[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通:[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划:[描述接下来对学生的心理辅导计划,包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案:[说明学生家长需要配合的事项,例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分,并用于制定个性化的心理辅导方案。
请定期更新档案,以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。
中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表编号:
姓名:
个人简历:
出生年月、籍贯、性别、民族、是否独生子女、家庭详细住址、家庭人口、父亲、母亲、家庭经济年收入、家长的教育方式、是否是单亲或离异家庭等信息。
身体状况:
血型、生理缺陷、身体发育状况、既往病史等信息。
研究状况:
文化程度、研究态度、研究动机、考试心理、担任班干部、业余生活、睡眠状况、职业倾向等信息。
人际关系状况:
家庭氛围、亲子关系、与父母关系、与老师关系、与同学关系、成功经历、失败经历、家庭其他成员情况等信息。
心理状况:
性格、爱好特长、消极心理、青春期困惑和烦恼等信息。
关注程度评估:
对学生心理健康状况的关注程度评估。
中学生心理健康档案表编号:
姓名:
个人简历:
包括出生年月、籍贯、性别、民族、是否独生子女、家庭详细住址、家庭人口、父亲、母亲、家庭经济年收入、家长的教育方式、是否是单亲或离异家庭等信息。
身体状况:
包括血型、生理缺陷、身体发育状况、既往病史等信息。
研究状况:
包括文化程度、研究态度、研究动机、考试心理、担任班干部、业余生活、睡眠状况、职业倾向等信息。
人际关系状况:
包括家庭氛围、亲子关系、与父母关系、与老师关系、与同学关系、成功经历、失败经历、家庭其他成员情况等信息。
心理状况:
包括性格、爱好特长、消极心理、青春期困惑和烦恼等信息。
关注程度评估:
对学生心理健康状况的关注程度评估。
中小学生心理健康档案表
备注:1。
学生要客观如实填写个人资料。
2。
学生心理健康档案要严格保密。
本资料不得带出咨询室,不得复印。
非专职心理辅导人员不得查看本资料。
学生心理档案不同于一般人事档案,不得作为学生品行评定依据,更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。
学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3。
“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表填写注意事项
一、本心理健康档案表适合于中小学生,填写时,(以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据):小学生一至二年级学生由家长全程代为填写,三至六年级学生由家长辅导填写。
所有学生填写完毕后,由家长于本表右下角签字。
二、本表填写一律用黑色碳素笔,尽量做到整洁,详尽,全部内容务必属实。
三、本表第二部分“身体状况”:生理缺陷,指是否有身体方面残疾,或是否有口吃等;消极心理,指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳;既往病史,指该生是否有医院备档的疾病史;身体发育状况,指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。
四、本表第三部分“家庭状况”:家庭氛围,填良好,有待改善,差(三个选项);家长的教育方式,填写赏识,呵责等,可根据自身情况简明如实作答;亲子关系,填写良好,一般,差(三个选项)。
五、本表第四部分“学习生活状况”:共十个考察内容,第一至六项,填写良好,一般,差(三个选项);第七项,填写是或否(两个选项);第八项,填写喜爱或厌恶(两个选项);第九和十项,填写良好,一般,差(三个选项)。
六、本表第五部分“人际关系状况”:填写良好,一般,差(三个选项)。
七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”,只填写最为重要的有影响的一件即可。
八、本表第七部分“困惑与烦恼”,只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。
九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上,由心理老师填写。
十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后,由学生将心理健康档案表带回家中,由家长全程填写或在家长辅导下填写。
如有不明状况,及时同心理老师询问。