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医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进方案我国改革开放30年取得了巨大成绩，医疗保障体系得以完善，从而使人人享有基本医疗服务的目标得以实现，让广大人民群众普遍受惠于社会发展带来的成果，但因人民群众的医疗服务需求与医疗卫生服务能力的发展之间的矛盾没有得到根本性解决，人民群众看病难看病贵的问题依然严峻，我国人口多的基本国情是重要原因，但与各医疗机构的基本设施、管理体系、服务体系的落后状态有必然联系，在我院表现尤为突出。
为实现“一切为了病人”的服务宗旨，医院以开展新一轮等级医院评审为主抓手、以提高医疗质量、保障医疗安全改善医疗服务，降低医疗价格为手段，从而实现为病人提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务的目标特制定本方案：一、持续管理改进领导小组组长：XXX：全面指挥持续改进工作并追踪评估各项持续改进进程与实效。
副组长：XXX：负责医疗质量的持续改进工作，刘方文协调。
XXX：负责医疗安全的持续改进工作，童雄英、曾晓玲协调。
XXX：负责医疗服务的持续改进工作，郭玉兰、黄香玉协调。
XXX：负责医疗价格的持续改进工作，黄英锦、张斌协调。
XXX：负责设施管理的持续改进工作，黄英锦协调。
XXX：负责安全保卫、消防安全、有害物资、全院应急管理的持续改进工作，黄剑协调。
成员：XXXX，均服从各组组长调配、协助资料的收集、整理、汇总、上报工作。
二：方法步骤各小组均把PDCA作为管理体系运转的基本方法、并调动小组各成员的积极性，收集、分析医院数据资料，综合运用各种管理技术和方法优化流程等途径来增强全院抵御风险的能力，从而提高医院医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，降低医疗价格。
（一）发现问题阶段从高风险、高频率、易出错的问题入手，同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度和差距、医院的年度目标实现状况及倾听医院内外部的声音进行分析、汇总，找出并确认问题，利用标杆分析法，趋势图标示出医院就质量、安全、服务、价格管理方面存在的不足和缺点。
医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理和持续改进是现代医疗体系中不可或缺的重要环节。
通过建立和实施科学的医疗质量管理和持续改进方案，可以提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更可靠和有效的医疗服务。
下面将详细介绍医疗质量管理和持续改进的实施方案。
一、医疗质量管理方案1.建立医疗质量管理组织架构：医疗机构应建立医疗质量管理组织架构，明确各级质量管理机构的职责和权责，确保质量管理工作的顺利开展。
2.制定质量管理目标和工作计划：医疗机构应制定明确的质量管理目标和工作计划，明确时间节点和责任人，以实现质量管理的可量化目标。
3.建立质量评估体系：医疗机构应建立科学合理的质量评估体系，包括医疗质量指标、评估方法、评估周期等，以评估医疗质量的水平和改进的效果。
4.风险管理：医疗机构应建立健全的风险管理机制，通过风险评估、风险控制和风险预防等措施，减少医疗风险和医疗事故的发生。
5.面向患者的质量管理：医疗机构应建立患者参与的质量管理机制，包括患者满意度调查、建立患者投诉处理机制等，以提高患者满意度和质量服务水平。
6.建立质量信息管理系统：医疗机构应建立完善的质量信息管理系统，对质量管理过程中的数据进行收集、整理和分析，为决策提供科学依据。
二、持续改进方案1.建立改进机制：医疗机构应建立科学的改进机制，包括持续改进的目标、持续改进的流程、持续改进的团队等，以推动医疗质量的不断提升。
2.制定改进计划：医疗机构应根据质量评估结果和质量管理需求，制定具体的改进计划，包括改进的目标、改进的措施和改进的时间表等。
3.实施改进措施：医疗机构应按照改进计划，有针对性地实施改进措施，包括制定改进方案、组织人员培训和推广改进成果等，以确保改进措施的有效实施。
4.监测和评估改进效果：医疗机构应建立完善的监测和评估机制，对改进措施的效果进行定期评估和总结，以及时发现并解决改进过程中的问题，确保改进效果符合预期目标。
5.经验分享和学习：医疗机构应建立经验分享和学习机制，通过成立质量改进团队、组织专题研讨会等形式，促进改进经验和成果的交流和分享，以提高整体的医疗质量水平。
医疗质量管理和持续改进实施方案背景介绍：目前，医疗领域对于质量管理和持续改进的重要性日益凸显。
医疗质量管理是保障患者安全和提升医疗服务质量的关键环节。
为了有效应对医疗风险和改进医疗服务，医疗机构需要制定一套全面的医疗质量管理和持续改进实施方案。
实施方案：一、质量目标与指标设定1.明确医疗质量目标：通过制定明确的医疗质量目标，确保医疗机构的服务质量能够符合国家和行业标准。
2.制定质量指标：结合医疗机构的具体情况，确定一系列可以评估医疗质量的指标，如手术成功率、患者满意度、并发症发生率等。
二、质量分析与评估1.建立质量数据收集系统：建立完善的数据收集系统，对医疗过程中的各个环节进行数据采集和分析。
2.质量数据分析与评估：将采集到的数据进行分析和评估，找出潜在的问题和风险，为持续改进提供有力的依据。
三、持续改进策略1.制定持续改进计划：根据质量数据分析的结果，制定相应的持续改进计划，明确改进的方向和目标。
2.实施持续改进措施：采取适当的改进措施，如培训医务人员、提升设备和技术水平、优化工作流程等，不断提升医疗服务质量。
3.监测改进效果：对持续改进措施的实施效果进行监测和评估，及时发现问题并进行调整，确保改进的可持续性。
四、团队合作与沟通1.建立跨部门沟通机制：各个部门之间建立良好的沟通机制，及时共享信息和问题，加强协作配合。
2.促进团队合作：鼓励医务人员之间相互学习和交流，形成合力，共同提升医疗质量。
五、患者安全与满意度保障1.加强药品和医疗器械管理：建立完善的药品和医疗器械管理制度，确保质量安全。
2.提升服务水平：通过持续改进，加强医疗服务流程，提升患者的满意度。
3.开展风险管理工作：建立健全的医疗风险管理制度，降低医疗风险和意外事件的发生。
六、培训与教育支持1.医务人员培训：加强医务人员的培训和教育，提高其技术水平和专业素养，增强质量意识。
2.知识共享与交流：组织医务人员参加学术会议、培训班等，促进知识共享和交流，引进先进的医疗管理理念与技术。
医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理是指通过规范和优化医疗流程，提高医疗服务质量与安全水平，实现持续改进的过程。
为了确保医疗质量管理的有效实施，下面提出一个医疗质量管理和持续改进的实施方案，以确保医疗机构能够提供高质量的医疗服务。
1.制定质量管理政策与目标：首先，医疗机构应制定一套明确的质量管理政策与目标，确立质量管理的重要性，并明确医疗机构的质量管理目标，例如提高医疗服务质量、提高患者满意度等。
2.建立质量管理体系：医疗机构需建立一套完善的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理流程与规范、岗位职责等，确保医疗质量管理的顺利开展。
3.进行医疗质量评估：医疗机构应定期进行医疗质量评估，包括对医疗过程、医疗结果、患者满意度等进行评估，通过定量和定性的指标对医疗质量进行评估分析，发现问题和改进空间。
4.建立规范的医疗流程：医疗机构应将医疗流程规范化，并将其纳入质量管理体系中。
医疗流程应确保全员参与，无疏漏地完成，并经常进行改进。
医疗人员应按照规范的流程对患者进行诊断、治疗和随访，确保医疗流程的科学性和全面性。
5.建立医疗风险管理体系：为了降低患者风险，医疗机构应建立医疗风险管理体系。
包括风险评估、风险防控措施、应急响应机制等，确保医疗过程中风险的及时发现和控制，保障患者安全。
6.推动持续改进：持续改进是医疗质量管理的核心。
医疗机构应建立持续改进的机制，包括定期召开改进会议、制定改进计划与目标等。
通过持续改进，不断提高医疗质量，优化服务流程，提高工作效率。
7.培训和教育：医疗机构应加强医务人员的培训和教育，提高其对医疗质量管理的认识和理解，并提供必要的培训和教育机会，提升医务人员的专业技能和质量意识。
8.提高患者参与度：医疗机构应鼓励患者参与医疗过程，提供透明、可理解的信息，并建立患者投诉处理机制，及时回应患者的意见和建议，加强患者对医疗质量的监督和评价。
总之，医疗质量管理和持续改进实施方案需要包括质量管理政策与目标、质量管理体系、医疗质量评估、医疗流程规范、医疗风险管理体系、持续改进机制、培训和教育、提高患者参与度等多个方面。
医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量安全管理是保障患者健康与生命安全的关键工作，质量安全管理是医疗机构发展的重要保障。
为了提供高质量的医疗服务，医疗机构应该建立和完善医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
本文将从以下几个方面提出具体实施方案。
1.建立管理机制：医疗机构应成立医疗质量安全管理领导小组，由院长或副院长担任组长，聘请具备质量管理经验的专家担任组员，负责医疗质量安全管理的整体规划和决策。
同时，各科室应设立医疗质量安全管理责任人，负责本科室医疗质量管理工作。
2.完善质量管理制度：建立医疗质量安全管理制度，包括质量控制、质量评估、质量监测等。
制定规范的操作流程和实施指南，确保医疗工作的标准化和规范化。
同时，建立医疗事故报告制度和不良事件报告制度，实现对事故和事件的及时上报和处理。
3.提升人员素质：医疗机构应定期开展医疗质量安全培训，提升医务人员的专业素质和质量安全意识。
加强医院与高校的合作，开展继续教育和培训，推动人员的知识更新和技能提升。
同时，建立激励机制，鼓励医务人员积极参与医疗质量安全管理工作。
4.加强设备管理：医疗机构应建立设备管理制度，包括设备的采购、验收和维修等。
确保医疗设备的质量和安全性，提高医疗服务的水平。
定期对医疗设备进行检测和维护，及时处理设备故障和隐患，确保设备的正常运行。
5.提高服务质量：医疗机构应加强对患者的关怀与服务，建立患者满意度评价制度。
通过患者满意度调查和病案质量评价，了解患者对医疗质量的评价和需求，及时改进服务不足之处，提高医疗服务的质量和效果。
6.强化风险管理：医疗机构应建立风险管理制度，通过风险分析和评估，识别医疗服务中存在的潜在风险。
加强对医疗过程和环节的监督和管理，制定相应的风险防控措施，提高医疗质量和安全水平。
7.推动信息化建设：医疗机构应加快信息化建设步伐，建立医疗信息管理系统。
通过信息化手段，实现对医疗质量数据的全面采集和分析，为医疗质量管理和持续改进提供科学依据。
医疗质量管理和持续改进实施方案第一章总则医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
医院里的一切都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。
一、医疗质量管理方针：一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。
二、医疗质量管理目标：建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务．做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。
第二章医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。
一、院、科两级责任组织体系：(一)院级：建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人．1、医疗质量管理委员会主任委员：苏学峰（主任医师）副主任委员：杨林委员：狄丕文（主任医师）李敏（主管护师）冀小萍（主管护师）张沛霞（主治医师）晋国光（主治医师）王进（主任医师、中医科）邰迎东（主任医师）范甲卯（主任医师）李艳丽（副主任医师）程仁权（副主任医师）亢秋云（副主任医师）戴馨（副主任医师）缪艳霞（主治医师）李爱君（副主任医师）孟晓萍（副主任医师）许建利（副主任医师）张文刚（副主任医师）王文革（主任医师）赵志远（副主任医师）韩志红（副主任医师）王改进（主治医师）师红丽（副主任医师）席竹叶（副主任医师）任可林（主治医师）亢文亲（副主任医师）黄莉（副主任医师）冯榆爱（副主任医师）令狐红霞（副主任医师）杨新彦（主治医师）吴青芳（副主任医师）王进（主治医师、皮肤科）王翠英（药师）谢权（副主任技师）余志红（技师）王志强（主治医师）陈香菊（主治医师）荀巧巧（医师）周亚莲（医师）医疗质量管理委员会办公室设在医务科，办公室主任：狄丕文（兼）2、职责；①负责全院医疗活动的质量监督和管理．②负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗工作质量标准、指标，对各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
医疗质量管理与持续改进实施方案一、背景和目的医疗质量是医院发展的核心，直接关系到患者的健康和生命安全。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益复杂，医疗质量管理显得尤为重要。
本实施方案旨在通过建立全面的医疗质量管理体系，规范医疗行为，提高医疗质量，持续改进医疗服务，以满足患者和社会的需求。
二、指导思想和原则（一）指导思想：实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）原则：以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理小组：由院领导和院委会成员组成，负责制定医疗质量管理政策、目标和发展规划，监督和评估医疗质量管理工作。
（二）科室医疗质量控制小组：由科室负责人和相关专业人员组成，负责本科室的医疗质量管理工作，实施医疗质量控制措施，监测医疗质量指标，及时发现和解决医疗质量问题。
（三）各级医务人员自我管理：医务人员应自觉遵守医疗规章制度和诊疗规范，积极参与医疗质量管理工作，不断提升自身业务水平和职业素养。
四、医疗质量控制措施（一）建立医疗质量管理制度：制定和完善医疗质量管理制度，包括医疗质量管理的组织架构、职责分工、工作流程、质量控制指标等，确保医疗质量管理的有序进行。
（二）加强医疗行为规范：医务人员应严格遵守医疗规章制度和诊疗规范，加强医患沟通，确保医疗行为的合理性和安全性。
医疗质量管理和持续改进实施方案(一)依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查;对其存在的问题，科室需组织科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量与安全持续改进实施方案为深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。
2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是医疗机构生存和发展的生命线，直接关系到患者的健康和安全。
为了进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，提升患者满意度，特制定本 2018 医疗质量持续改进实施方案。
一、指导思想以患者为中心，以医疗质量和医疗安全为核心，坚持持续改进的理念，通过完善制度、规范流程、加强培训、强化监督等措施，不断提高医疗服务水平，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。
二、工作目标1、提高医疗质量，降低医疗差错和事故发生率，确保医疗安全。
2、优化医疗服务流程，提高患者满意度，减少患者投诉。
3、加强医疗队伍建设，提高医务人员的业务水平和职业道德素质。
4、促进医院管理的科学化、规范化和精细化，提高医院的综合竞争力。
三、主要措施（一）完善医疗质量管理组织体系1、成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理制度和标准，监督医疗质量的执行情况，定期召开会议，研究解决医疗质量问题。
2、设立医疗质量控制办公室，配备专职人员，负责日常医疗质量的监测、评估和反馈工作。
3、各临床科室成立医疗质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量的管理和控制工作。
（二）加强医疗质量管理制度建设1、修订和完善医疗质量管理制度，包括医疗核心制度、病历书写规范、医疗技术操作规程等，确保各项制度的科学性、合理性和可操作性。
2、建立医疗质量责任追究制度，对发生医疗差错和事故的科室和个人进行严肃处理。
3、完善医疗质量考核评价制度，将医疗质量与医务人员的绩效考核、职称晋升、评优评先等挂钩，激励医务人员提高医疗质量。
（三）规范医疗服务流程1、对门诊、住院、手术等医疗服务流程进行优化，减少患者等候时间，提高医疗服务效率。
2、完善预约挂号、分诊导诊、缴费结算等服务环节，为患者提供便捷、舒适的就医环境。
3、加强医患沟通，规范医务人员的服务用语和行为，提高患者的就医体验。
（四）加强医疗安全管理1、强化医疗安全意识教育，定期组织医务人员学习医疗安全法律法规和规章制度，提高医务人员的医疗安全意识。
XXX 第一医院医疗质量管理和持续改进方案2018为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法(2016版)》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。
一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度(一)医疗质量监管体系在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制.院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会—-质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行"三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。
(二）医疗质量监测指标1。
住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。
2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、？？? 病种。
3.重症医学（ICU）监测指标。
4.合理使用抗菌药物监测指标。
5.医院感染控制监测指标.（三）医疗质量管理对象及管理内容医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：1。
加强全员医疗质量和医疗安全教育培训.质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行,确保培训效果。
2。
强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊—1—率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。
第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。
（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。
2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。
3.科室医疗质量与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全—2—管理的第一责任人。
科室质控小组职责中最主要的有：1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。
3）本科室医疗质量控制指标。
4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。
5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。
6)运用质量管理方法，持续质量改进。
具体要求如下：①自查运行病历②检查人员：科主任、质控医师。
③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。
④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。
⑤各科室将自查结果填写完整。
⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。
4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。
5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
四、医疗质量与安全管理内容—3—（一）基础质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。
4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。
（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。
每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。
2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。
3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。
（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。
减少归档病历的返修率。
（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。
（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
—4—（6）持证上岗，严格执业准入。
（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（三）终末质量1.临床路径管理：2.优势病种诊疗方案。
五、医疗质量控制指标：见附件六六、考核方法和奖惩制度（一）科室质量考核科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。
（二）考核办法1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。
（三）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。
（四）病历质量考核1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。
（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。
（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜ 75分。
每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。
（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。
—5—1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。
2.优秀病案展评评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。
2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。
特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。
本办法自2015年2月1日起执行。
附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标礼泉县中医医院2015年1月10日—6—附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程质控办医疗质量工作计划临床质量控制标准医技质量控制标准病历质量控制医疗质量控制在院病历出院病历死亡病历诊断质量治疗质量工作质量报告质量工作质量诊断质量考评结果汇总月份质量通报季度质量总结半年、年终总结医疗质量管理委员会质量奖、惩—7—。
