中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

国家开放大学护理学本科专业毕业实践环节实施意见（注：仅供申请国家开放大学学位使用，申请首都医科大学学位按原要求实施）护理学专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教学阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教学环节。

为落实护理学本科毕业实践环节，实现培养目标，国家开放大学特制定本实施意见。

一、毕业实践环节的目标护理学专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：1. 运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对患者进行整体护理的能力2. 初步的急危重症护理和专科护理能力3. 初步发现问题、分析问题和解决问题的能力4. 初步的临床护理教学和护理管理能力5. 获取、利用和分析信息的能力6. 科学研究的基本步骤和方法7. 学术论文撰写的初步能力8.调查研究和撰写报告的能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括临床实习和毕业论文。

临床实习包括通科和专科实习。

共5学分，毕业论文3学分，共计8学分。

凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到课程总学分80%以上的学生，均可参加毕业实践。

毕业实践环节建议从第四学期进行布置。

（一）临床实习1.通科实习为4周，可以采取脱产或非脱产的形式进行。

实习医院由各分部认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习。

学生必须完成护理临床实习，不得免修。

实习内容：通科实习以综合内科或外科及其监护室或急诊室实习为主，即：学生选择在内科或外科病房实习，期间必须安排为期2周的内/外科监护室或医院急诊科（室）的实习以及为期1周的病房护理；实习结束时要求有出科考核成绩。

要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对患者进行整体护理，完成2份完整的护理病历（通科实习出科考核病历、急危重症患者的护理病历）。

要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录患者的病情演变过程和护理过程。

通科实习出科考核病历格式见附件1，急危重症患者的护理病历格式不限。

中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。

既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁食物其他年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天50 岁，无痛经史28－ 30 天，绝经年龄，孕产史生育二男一女二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC-15.7 × 109/L NEUT-80 %□血生化二氧化碳结合力 30mmol/L□ ECG肺性 P 波□ x－ ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T 36.7℃P80 次 /分R28 次 /分BP 130/80 mmHg一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。

中央广播电视大学护理学本科专业毕业实践环节基本要求（2018年6月）护理专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教案阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教案环节。

护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分，18周，8学分。

为落实护理本科毕业实践环节，实现培养目标，中央广播电视大学与首都医科大学经研究，特制定本实施意见。

一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教案和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。

护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。

通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8学分。

（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。

凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。

护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。

护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。

学生必须完成护理临床实习，不得免修。

1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。

其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。

通科实习4周，可脱产或累计进行。

要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。

大病历模板姓名：住址：XX省市性别：男原籍：XX省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。

现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。

无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。

今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。

拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。

自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。

既往史：既往体键。

否认高血压、糖尿病史、冠心病史。

否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。

否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。

预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。

循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。

内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。

神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。

电大护理毕业实习报告篇一：电大护理专业实习报告总结实践调查报告XX年8月，我带着彷徨与紧张的心情踏进了子洲中医院，开始了为期1个月的临床护理实践。

十分感谢中医院给我提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我的辛勤教导，让我在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。

实习阶段对于每一个即将跨入社会走上护理岗位的护士新生都是至关重要的一段经历。

现代社会激烈地市场竞争，新的医学护理模式，以及人们对健康与服务意识的增强，对我们的护理工作提出了更高地要求。

而实习护生在这一过程中应充分学习和得到锻炼，在实践中进一步充实完善自己的理论，规范自己的行为，以便为自己将来的独立工作打下一个好的基础。

通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习江泽民关于“三个代表”的重要思想，学习贯彻十六大精神，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，理论水平与实践水平有了一定提高。

在这日益激烈的社会竟争中，使我充分地认识到成为一名合格的护士的重要性，但当真正接触到病人后，我发现，临床护理和书本上还是存在着差距，自己不仅有扎实的理论，熟练的操作，还要有爱心观点等等。

护理的全部工作都是围绕病人入院到出院来展开的。

人是一个生物体，时时刻刻有着他(她)各种生理需求和社会需求，病人则在此基础上还有疾病治疗护理的需求。

护理工作除执行医嘱和护理操作有着严格的操作规程外，其他大量工作都是根据病人需求去做的。

因此，如何满足病人的各种正当需要，就囊括了我们所有的护理工作。

中央广播电视大学护理学专业（2007年6月审定）一、毕业实习（集中实践环节）的内容与要求毕业实习12学分。

包括岗位实习、参观见习、专科见习三部分。

其中对来自县级及以上医院的护理学员，完成岗位实习和参观见习两部分；来自县级以下医疗卫生气构的护理学员须完成岗位实习、参观见习、专科见习三部分。

（一）岗位实习1．实习要求1）县级及以上医院的护理专业学员在所在医院所在护理岗位实习12周，按要求熟练把握各项护理技术，并通过相应技术考核，获得12学分。

2）县级以下医院护理学员在所在医院所在岗位实习8周，熟练把握各项护理技术，并通过考核，获得8学分。

2．岗位实习内容县级及以上医院的学员，须熟练把握下述10条内容规定的要求；县级以下医院的学员，须熟练把握下述前8条内容规定的要求；第9条和第10条不做统一要求。

1）把握各种卧床法、卧床病人更单法、病人入院及出院护理、晨晚间护理、病人头发、体表、口腔卫生，压疮的分期和预防、治疗原则及护理技术。

2）把握体温、脉搏、呼吸、血压的测量记录方法，体温单绘制法，氧气吸入法，吸痰法，鼻饲法，洗胃法，灌肠法，导尿术。

3）把握病人常用的各种卧位及约束法。

4）把握常用的物理和化学的消毒、灭菌法；把握无菌技术操作，穿脱隔离衣的方法。

5）把握口服给药、雾化吸入、注射法、药物过敏试验液配置法、皮试结果判定；静脉取血、输液、输血方法。

6）把握心肺复苏的操作方法7）把握常规标本采集的意义及方法。

8）把握医嘱处理、病例报告、重症记录、护理病历、液体出入量记录单的书写方法。

9）把握输液泵、微量泵、静脉留置针、吸痰器的使用方法。

10）把握简易呼吸机、心电监护仪、心电图机的使用方法。

3．岗位实习考核县级及以上医院学员实习12周，县级以下医院学员实习8周，组织在有条件的医院或当地医学院校进行考核。

考核至少确定6项护理技术，其中无菌技术、注射技术、静脉输液、心肺复苏技术必考，其余两项由教学点依照实际情形而定。

实习报告：护理病历实习时间：2021年7月-2021年9月实习单位：某三级甲等医院实习内容：护理病历书写与管理一、实习背景随着医疗改革的深入推进，医院管理越来越规范，护理病历作为医疗病历的重要组成部分，其书写和管理工作也受到了高度重视。

作为一名护理专业的学生，掌握护理病历的书写和管理工作具有重要意义。

本次实习的主要目的是学习和掌握护理病历的书写规范、内容要求以及管理方法。

二、实习内容及收获1. 护理病历书写（1）了解护理病历的种类：实习期间，我了解了医院中常见的护理病历种类，包括住院病历、门诊病历、急诊病历、手术病历等。

（2）学习护理病历书写规范：在带教老师的指导下，我学习了护理病历的书写规范，包括格式、字体、字号、颜色、页边距等要求。

（3）掌握护理病历内容：我学习了护理病历的基本内容，包括患者的基本信息、病情描述、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果等。

（4）实践护理病历书写：在实际工作中，我参与了护理病历的书写，掌握了如何根据患者的病情和护理过程，准确、完整、规范地记录护理信息。

2. 护理病历管理（1）学习护理病历管理方法：我学习了护理病历的存放、归档、查阅、借阅、复制等管理方法。

（2）掌握护理病历的信息化管理：在实习过程中，我了解了医院护理病历的信息化管理，学会了如何使用医院的信息系统进行护理病历的查阅、编辑和打印。

（3）护理病历质量控制：我参与了护理病历的质量控制工作，学会了如何对护理病历进行审核、评估和改进。

三、实习体会通过本次实习，我对护理病历的书写和管理有了更深入的了解和掌握。

我认识到，护理病历是护理工作的重要组成部分，是医疗质量和安全的重要保障。

护理病历的书写需要严谨、准确、规范，不仅要记录患者的病情和护理过程，还要反映患者的护理需求和护理效果。

同时，护理病历的管理也需要严谨、规范，确保护理病历的质量和安全。

在今后的工作中，我将继续努力学习和实践，提高自己的护理病历书写和管理工作能力，为医疗质量和安全做出贡献。

毕业实习护理病历姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州民族：汉族职业:农民婚否：已婚联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。

现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。

伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。

门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。

拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。

给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。

现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。

受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。

生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。

家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。

社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。

无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。

体格检查T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。

眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。