住院授权委托书

住院手术签字家属授权委托书
当患者需要接受手术时，由于各种原因可能无法亲自签署相关文件，这时就需要家属或亲属进行签字。

为了确保手术的顺利进行，并保护患者的权益，可以使用以下格式的家属授权委托书：
一、委托人信息：
姓名：[患者全名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
身份证号：[患者身份证号码]
二、受托人信息：
姓名：[受托人全名]
性别：[受托人性别]
年龄：[受托人年龄]
与委托人关系：[亲属关系，如父子、兄妹等]
身份证号：[受托人身份证号码]
三、授权事项：
本人因[具体原因，如身体健康原因、出差等]，无法亲自签署医院手术相关文件。

现正式委托上述受托人作为我的合法代理人，在本人住院期间代为行使以下权利：了解本人病情及治疗方案。

签署手术同意书、麻醉同意书及其他相关医疗文件。

在紧急情况下，代为作出医疗决策。

与医护人员沟通，了解手术进展及术后恢复情况。

四、授权期限：
本授权委托书自签署之日起生效，至本人出院或另行书面通知撤销本委托为止。

五、声明与承诺：
本人已充分了解并接受手术治疗的风险及可能产生的后果。

受托人在授权范围内签署的所有文件及作出的决策，本人均予以承认并承担相应的法律责任。

本授权委托书为本人真实意思表示，未受任何胁迫或欺诈。

六、签字确认：
委托人（患者）签字：____________ 日期：____________ 受托人签字：____________ 日期：____________
见证人（医护人员或其他无关利害关系人）签字：____________ 日期：____________。

住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。

受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。

其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。

特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。

本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。

委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。

患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。

住院患者授权委托书住院患者授权委托书1患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。

本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。

委托人：xx受托人：xxxx年xx月xx日住院患者授权委托书2委托人（患者本人）：性别：年龄：身份证号码：住址：受托人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的`代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。

（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。

2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。

3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。

4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。

5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。

6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

患者签名：（手印）20xx年xx月xx日受托人签名：（手印）20xx年xx月xx日住院患者授权委托书3患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

2023年医院手术授权委托书五篇委托人：受托人：本人于__年__月__日因病入住__中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。

其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动委托人：受托人：委托时间：委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

签字：委托人：受委托人：20__年__月__日委托人：受托人：本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。

20__年_月_日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年_月_日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：兹委托我公司员工____（身份证号码）________ 负责__省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品______________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。

请贵公司予以接洽。

委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：委托人于年月日，因（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。

医院住院授权委托书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是患者的家属，因患者因疾病需要住院治疗，特此授权您代表医院进行相关的医疗决策。

一、授权范围
1. 在患者住院期间，我授权您代表医院进行一切必要的医疗决策，包括但不限于
检查、治疗、手术、用药等。

2. 我授权您在患者病情发生变化时，根据您的专业判断和经验，决定并实施一切
必要的治疗措施。

3. 我授权您在患者无法自主表达意愿时，代表医院与我进行沟通，并按照您的专
业判断做出决策。

二、授权期限
本授权自患者住院之日起生效，至患者出院之日止。

如果患者需要继续治疗或转院，本授权继续有效。

三、授权条件
1. 我保证您所进行的医疗决策符合患者的最佳利益。

2. 我同意您在进行医疗决策时，遵守医院的规章制度和医疗规范。

3. 我同意您在进行医疗决策时，充分尊重患者的意愿和权利。

四、授权证明
本授权书作为授权证明，由我签名并盖指模，医院盖章确认。

五、其他事项
1. 本授权书一式两份，患者家属和医院各执一份。

2. 如果本授权书有任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可以向人民法
院提起诉讼。

3. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。

患者家属签名：_______________
指模：_______________
日期：_______________
医院盖章：_______________
医院负责人签名：_______________
日期：_______________
以上仅为范本，具体内容应根据患者的具体情况和医院的要求进行修改。

医院住院授权委托书患者姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________病历号/住院号：_____________委托人（患者本人）：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________受托人：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他（请说明）_____________本人于____年____月____日因病住院，因（说明原因，如工作繁忙、身体不便、身处外地等），无法亲自处理住院期间的医疗事务，特委托上述受托人作为我在医院住院期间的代理人，全权代表我处理以下事务：1.病情告知：代为接收医院关于我病情的告知，并了解相关医疗信息。

2.诊疗方案选择：代为选择并同意医生提出的诊疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、检查等。

3.签署知情同意书：代为签署与我的医疗相关的知情同意书，包括但不限于手术同意书、麻醉同意书、治疗方案同意书等。

4.医疗费用处理：代为处理与我的医疗费用相关的事宜，包括但不限于缴纳费用、查询费用明细、办理费用结算等。

5.其他相关事务：代为处理与我的住院诊疗相关的其他事务（请具体说明）。

受托人在上述授权范围内所签署的一切文件、所办理的一切事务，均视为我本人的真实意愿和行为，由此产生的后果由我本人承担。

本授权委托书有效期自____年____月____日起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。

委托人（患者本人）签名（手印）：_____________日期：____年____月____日受托人签名（手印）：_____________日期：____年____月____日。

住院病人签署授权委托书
尊敬的医院领导：
我，xxxxx，因疾病需要住院治疗，特此授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx为我办理与此次住院治疗相关的各项事宜。

一、授权范围
1. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我签署与此次住院治疗相关的各项文件，包括但不限于检查、检验、治疗、手术同意书等。

2. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我办理医疗费用支付、报销等相关事宜。

3. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我向医院提出咨询、查询等相关事宜。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至我出院并办理相关手续之日终止。

三、授权人信息
授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
身份证号码：xxxxx
住址：xxxxx
联系电话：xxxxx
四、被授权人信息
被授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
与授权人的关系：xxxxx
联系电话：xxxxx
五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，授权人和被授权人可协商解决。

3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
被授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关信息。

如有疑问，请咨询医院相关工作人员。

住院授权委托书尊敬的医院领导和医护人员：您好！我是患者张三的家属，特此委托您们在张三住院治疗期间，全权负责其医疗事宜。

现将有关事宜说明如下：一、委托背景由于张三因意外事故导致全身多处受伤，病情较严重，现正在贵医院接受治疗。

作为家属，我们因工作原因无法长时间陪伴在张三身边，为确保张三得到及时、有效的治疗，我们特委托贵医院领导和医护人员在张三住院期间全权负责其医疗事宜。

二、委托内容1. 我们授权贵医院领导和医护人员在治疗过程中，根据张三的病情需要，自主决定采取必要的治疗措施，包括但不限于检查、手术、药物治疗等。

2. 我们授权贵医院领导和医护人员在张三住院期间，对张三进行全面的医疗护理，确保其生活起居得到妥善照顾。

3. 我们授权贵医院领导和医护人员在张三治疗过程中，与我们一起商讨治疗方案，并及时告知我们张三的病情变化和治疗进展。

4. 我们授权贵医院领导和医护人员在张三康复过程中，给予张三必要的心理支持和康复指导。

三、委托期限本授权委托书有效期自签署之日起至张三出院之日止。

四、委托人承诺1. 我们承诺按照贵医院的规定，按时支付张三的医疗费用。

2. 我们承诺对贵医院领导和医护人员在治疗过程中所做出的决策表示尊重，并积极配合医院的治疗工作。

3. 我们承诺在张三康复后，对贵医院领导和医护人员所提供的医疗服务表示感激，并积极宣传贵医院的优秀事迹。

五、法律责任1. 我们了解并同意，贵医院领导和医护人员在治疗过程中，将尽最大努力保障张三的身体健康。

如因治疗原因导致张三病情恶化或其他意外情况，我们愿意承担相应的法律责任。

2. 我们承诺，如因我们的原因导致张三病情恶化或其他意外情况，我们将自行承担相应的法律责任。

六、联系方式委托人姓名：李四联系电话：138xxxx5678住址：XX省XX市XX区XX路XX号特此委托！委托人（签名）：日期：2021年X月X日注：本授权委托书一式两份，患者张三、委托人各执一份。

附件：患者张三的身份证复印件以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

医院住院授权委托书范本尊敬的医院领导和医护人员：我因疾病需要接受住院治疗，但由于某些原因，我无法亲自办理住院手续和参与后续的诊疗决策。

因此，我特此委托我的亲属/朋友（受托人）代为办理住院手续，并代表我行使在住院期间的相关权利和义务。

受托人的基本信息如下：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX联系电话：XXX住址：XXX与患者关系：XXX（如：配偶、子女、父母、其他近亲属、同事、朋友等）授权事项：1. 受托人具有代为办理住院手续的权力，包括填写相关表格、缴纳医疗费用等。

2. 受托人具有代表我接受医院提供的诊疗服务的权力，包括知情同意、选择诊疗方案等。

3. 受托人具有代表我签署相关的医学文书和同意书的权力，包括但不限于手术同意书、检查同意书等。

4. 受托人具有代表我处理与医院之间的沟通和协商事务的权力。

授权期限：本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我出院之时止。

特别授权：在紧急情况下，如我无法表达自己的意愿，受托人具有代表我做出紧急医疗决定的权力。

本人郑重声明，上述授权事项和特别授权均出自我的真实意愿，受托人的签字将视同我的签字，具有同等法律效力。

本人愿意承担因授权产生的所有法律后果。

授权人签名：（患者本人签名）日期：年月日受托人签名：（受托人签名）日期：年月日注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

其余副本应提交给医院相关科室留存。

以上是医院住院授权委托书的基本内容，具体内容可以根据个人情况和医院要求进行调整和补充。

在签署前，请务必仔细阅读并理解其中的条款，如有需要，可以寻求法律专业人士的建议。

希望这份范本能够帮助到您。

尊敬的医院领导：我，某某某，因身体原因需要住院治疗，在此期间，为了确保我的合法权益得到有效保障，特此授权我的亲属/朋友/律师某某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx），作为我的授权委托人，代表我行使以下权利：一、就医咨询权：授权委托人有权就我的病情、诊断、治疗方案等问题向医生、护士等相关人员咨询，并获取相关信息。

二、治疗决策权：在尊重我的意愿的前提下，授权委托人有权根据医生的建议，为我做出治疗决策，并监督执行。

三、医疗费用支付权：授权委托人有权处理与我的医疗费用相关的各项事宜，包括但不限于支付、报销、结算等。

四、病情告知权：授权委托人有权代表我接收并了解医生的病情告知，如有需要，可代表我向医生提出疑问和咨询。

五、法律法规规定的其他权利：授权委托人有权代表我行使与住院治疗相关的其他合法权益。

在此，我还特别授权委托人享有以下权利：一、在我无法自主表达意愿时，授权委托人有权代为决定我的治疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、特殊检查等。

二、在我无法自主表达意愿时，授权委托人有权代为决定是否接受器官移植、血液制品等治疗手段。

三、在我无法自主表达意愿时，授权委托人有权代为决定是否继续治疗，以及选择安宁疗护或临终关怀。

四、在我去世后，授权委托人有权代为处理我的后事，包括但不限于遗体处理、丧葬事宜等。

五、法律法规规定的其他特殊情况。

我深知授权委托人承担着重要的责任，因此，特此承诺对其行使权力的行为予以充分信任和支持。

同时，我也要求授权委托人在行使权利时，务必遵守法律法规，尊重我的意愿，维护我的合法权益。

授权期限自本授权委托书签署之日起至我出院之日止。

如有需要，我可以在授权期限内随时撤销或变更授权。

特此证明。

授权人：（签名）身份证号码：联系电话：授权日期：授权委托人：（签名）身份证号码：联系电话：注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权内容，如有疑问，请咨询专业律师。

授权委托书模板住院尊敬的医院：我，（姓名），因（疾病名称）需要住院治疗，在此期间，我授权并委托我的（亲属姓名）作为我的授权代表，代为处理我在住院期间与医院相关的所有事务。

一、授权范围1. 授权代表有权在我住院期间代我签署各类医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、治疗方案等。

2. 授权代表有权在我住院期间代我接收和处理与医院之间的所有通信和通知，包括但不限于病情告知、费用结算等。

3. 授权代表有权在我住院期间代我行使与医院相关的所有权利和义务，包括但不限于医疗费用的支付、保险理赔等。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我出院之日止。

若我未能在授权期限内出院，授权期限自动延长至我出院之日起一周。

三、授权代表的基本信息授权代表的姓名：（亲属姓名）性别：（亲属性别）身份证号码：（亲属身份证号码）与患者的关系：（亲属与患者的关系）联系方式：（亲属联系电话）四、特别声明1. 授权代表在代为处理上述事务时，应遵守我国法律法规和医院的规章制度，确保我的合法权益不受损害。

2. 授权代表在代为处理上述事务时，应遵循医疗原则和伦理道德，确保我的治疗和护理质量。

3. 本授权委托书一式两份，医院和授权代表各执一份。

双方均认为该授权委托书合法、有效，并对授权代表的行为承担相应的法律责任。

4. 若授权代表在代为处理事务过程中出现损害我合法权益的情况，我有权随时撤销该授权委托书，并要求授权代表承担相应的法律责任。

5. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

如有争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

特此证明。

患者签名：（患者签名）日期：（签署日期）注：本模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行调整。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关内容，以确保患者的权益得到充分保障。

亲属住院委托书尊敬的医院领导和医护人员：我是患者的亲属，因患者近期需要接受手术治疗，而我在外地工作无法一直陪伴在患者身边。

因此，我特此委托以下事项：一、授权委托1. 我授权我的亲友（姓名：________，身份证号码：________）作为患者的全权代理人，代表患者处理与此次住院治疗相关的一切事务。

2. 代理人包括但不限于：陪同患者检查、治疗、手术；与医生沟通并决定治疗方案；签署相关医疗文件；办理住院、出院手续等。

3. 代理人在此期间所做出的决定，视为患者本人之意愿，具有法律效力。

二、代理人的职责1. 代理人应认真履行监护职责，确保患者的利益不受损害。

2. 代理人应密切关注患者的病情变化，与医护人员保持良好沟通，及时了解治疗方案和康复情况。

3. 代理人应按照医生的建议，为患者提供合理的饮食、护理和生活安排。

4. 代理人不得以任何理由侵犯患者的隐私权和合法权益。

三、特殊情况的处理1. 如遇紧急情况，代理人应立即与患者亲属（姓名：________，电话：________）取得联系，并按照亲属的意见行事。

2. 如代理人无法联系到患者亲属，或患者亲属无法及时赶到医院，代理人应根据医生的建议和患者的病情，做出最有利于患者的决定。

四、终止委托1. 当患者病情稳定，可以自主处理事务时，本委托书自动终止。

2. 如代理人无法履行监护职责，或患者亲属认为有必要终止委托，可提前终止本委托书。

3. 终止委托时，患者亲属应通知医院相关部门，并重新指定代理人。

五、法律责任1. 代理人应严格遵守本委托书的规定，如有违反，应承担相应的法律责任。

2. 患者亲属应对代理人的行为承担连带责任。

六、其他事项1. 本委托书一式两份，患者亲属和医院各执一份。

2. 本委托书自签署之日起生效，有效期至患者出院为止。

3. 本委托书未尽事宜，可由患者亲属和医院协商解决。

特此证明！患者亲属：（签名）日期：____年____月____日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

尊敬的医务人员：本人（姓名），身份证号码：____________________，现因（疾病名称）需要入院治疗，为确保治疗过程中的顺利进行，特此授权如下：一、授权事项1. 我授权医务人员对我进行必要的诊断、治疗和手术等医疗活动，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。

2. 我授权医务人员在紧急情况下，为抢救生命而采取的任何医疗措施，包括但不限于紧急手术、输血、用药等。

3. 我授权医务人员对我进行必要的健康检查、实验室检查、影像学检查等辅助诊断措施。

4. 我授权医务人员根据病情变化调整治疗方案，包括用药、手术等。

5. 我授权医务人员在治疗过程中，与我进行充分沟通，告知我病情、治疗方案、治疗风险等相关信息。

6. 我授权医务人员在必要时，将我的病情和治疗信息告知我的家属或指定联系人。

二、授权范围1. 授权范围包括但不限于我在医院接受的所有医疗活动。

2. 授权范围不包括我在医院外的个人生活事务。

三、授权期限1. 本授权自签署之日起生效，至我出院之日止。

2. 在授权期限内，如遇特殊情况，本人有权随时撤销授权，但需提前告知医务人员。

四、责任声明1. 我本人保证提供的信息真实、准确，如有虚假，本人承担相应法律责任。

2. 我本人了解并同意，任何医疗活动都存在一定的风险，本人将承担由此产生的风险和后果。

3. 我本人了解并同意，医务人员在治疗过程中，如因本人原因造成的不良后果，本人将承担相应责任。

五、指定联系人1. 我指定以下人员为我住院期间的联系人，授权其代表我处理相关事宜：姓名：____________________联系电话：____________________地址：____________________2. 我授权联系人代表我签署相关文件，包括但不限于知情同意书、授权委托书等。

特此声明，本人已充分了解并同意以上授权事项，自愿接受医院的治疗。

授权人签名：____________________授权日期：____________________附件：本人身份证复印件一份。

第一条委任人和受任人
委任人(患者):
姓名:[患者姓名]
性别:[患者性别]
年龄:[患者年龄]
地址:[患者地址]
联系地址:[患者联系地址]
受任人(委托代理人):
姓名:[委任代理人姓名]
性别:[委托代理人的性别]
年龄:[委托代理人的年龄]
地址:[委托代理人地址]
联系方式:[委托代理人的联系方式]
与患者的关系:[描述与患者的关系(例如，家人、朋友、护士等)]
第2条委任内容
委任人将以下事项委任给受任人。

住院手续的申请及处理
医疗行为的同意(手术、治疗、检查、用药等)
医疗费用的支付和请求
医疗信息的接收和确认
其他需要住院治疗的事项
第3条委任期限
本委托的有效期限为委托人入院之日至出院之日之间。

第4条撤回委任
委任人可以随时撤回本委任。

撤回的意思以书面形式通知受任人才生效。

第5条责任
受保人应怀着对委托人的善意和注意来执行委任事务，以谋求委托人的最大利益。

第六条其他
(记载其他必要事项)
第七条签名
委任人(患者):
签名:[患者签名]
日期:[签名日期]
受任人(委托代理人):
签名:[委托代理人的签名]日期:[签名日期]。