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继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术的麻醉郑梦涛，张亚军*（中日友好医院麻醉科，北京100029）中图分类号：R582+1，R614.2+7文献标识码：A文章编号：1001-0025（2020）04-0226-04 doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2020.04.010当药物治疗效果不佳或患者不能耐受高甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的不良反应时，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx）成为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的有效治疗措施[1]。
研究显示，手术治疗的治愈率高达99.4%[2]。
PTx可稳定血钙水平与PTH水平、改善慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）、使SHPT患者的全因死亡率和心血管并发症死亡率分别降低34%和41%[3]。
SHPT患者通常伴有循环系统并发症与高血钙导致的骨骼系统异常，其麻醉管理比较困难。
而低蛋白血症以及酸碱平衡改变对血清钙水平的影响带来新的困扰[4]。
由于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）伴随的心血管疾病高发以及心血管疾病的病情加重，SHPT患者手术麻醉的全因死亡率是一般人群的6.4~7.8倍[5]。
这类患者的围术期安全管理需要麻醉医师、外科医师、肾脏内科医师与内分泌科医师的有效沟通与合作。
麻醉医师对该类患者的围术期安全管理包括充分的术前风险评估、合理的麻醉方式选择及实施，以及对全身麻醉原则的严格掌握。
1术前评估与准备维生素D缺乏症、低钙血症和高磷血症等多种代谢紊乱存在于几乎所有透析患者中[6]，此类患者ASA分级多为Ⅲ~Ⅳ级。
除ESRD外，SHPT常伴随其他系统的异常，导致围术期风险增加，而近一半的PTx相关死亡归咎于心血管并发症。
甲状腺功能亢进手术的麻醉方法发表时间：2009-07-16T11:20:25.793Z 来源：《中外健康文摘》2009年第14期供稿作者：肖丽英 (黑龙江省庆安县人民医院黑龙江庆安1524[导读] 甲状腺功能亢进症是由多种病因引起的甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。
【中图分类号】R581.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)14-0081-02【关键词】甲状腺功能亢进颈神经丛阻滞全身麻醉甲状腺功能亢进症是由多种病因引起的甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。
其中突眼性甲状腺肿是甲状腺功能亢进症中最常见的一种类型，属自身免疫性疾病。
目前，临床上对于甲状腺功能亢进的治疗以手术为主，现对在手术中麻醉方法一般采用颈丛阻滞麻醉和全身麻醉，均取得了令人满意的效果。
1 临床资料选择甲状腺手术120例，男35例，女85例，年龄36-45岁，体重45-75kg，甲状腺Ⅰ度肿大3例，Ⅱ度肿大86例，Ⅲ度肿大31例；患者在临床上表现为甲状腺肿大、情绪紧张、易激动、怕热、易出汗、食欲亢进、身体消瘦；心血管系统的表现为心动过速、心律失常和心悸。
根据患者的临床症状、体征、精神状态、心率和心律的变化、体重、甲状腺局部的改变、基础代谢率的测定值，再参照病史、发病时间、是否曾发生过危象、是否曾接受过治疗等，可以对患者病情的严重程度进行大致的估计。
一般应采用抗甲状腺功能亢进症的药物进行治疗，待患者病情基本稳定后再考虑进行手术治疗。
2 麻醉方法麻醉的选择主要应根据病情及手术的要求，目前常用的方法为神经阻滞和全身麻醉。
2.1 颈神经丛阻滞对肿瘤或腺体体积较小，无气管受压者，可选用颈丛神经阻滞麻醉。
采用颈丛阻滞麻醉下行甲状腺的手术，原因之一就是颈丛麻醉下病人可以保持术中的知晓和应答。
颈神经丛阻滞一般包括颈神经浅丛和深丛的阻滞两部分。
将麻醉药液注射于颈浅丛和颈深丛的神经即产生暂时性的局部麻醉作用。
患者仰卧，头偏向对侧，双上肢贴身体两侧。
甲状腺功能亢进症手术全身麻醉分析摘要】目的：探讨甲状腺功能亢进症手术患者全身麻醉管理方法效果。
方法：选取2013年1月～2015年6月收治的甲状腺功能亢进症患者30例手术治疗过程全身麻醉方法资料进行分析。
结果：全身麻醉患者30例，术中均平稳，术中心动过速1例经处理趋于正常，无甲状腺危象、低钙血症等并发症发生，麻醉效果满意。
结果：气管插管全身麻醉的优点是可以消除手术和环境因素等对患者情绪的干扰，保证患者呼吸道通畅，增加麻醉和手术的安全性，并可防止局部麻醉下因镇痛不全采用过多辅助药物引起呼吸抑制或呼吸道不通畅所致缺O2和窒息的危险。
【关键词】甲状腺功能亢进症；全身麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0041-02甲状腺是人体重要的内分泌腺之一，麻醉和手术可影响甲状腺功能，不同甲状腺疾病对麻醉和手术的反应有着明显的差异。
给甲状腺疾病患者施行麻醉时，必须结合疾病的病因、病理生理、病情的严重程度及治疗等具体情况来决定麻醉方法，合理选用麻醉药物，改善麻醉管理，防治各种并发症[1]。
选取2013年1月～2015年6月收治的甲状腺功能亢进症患者30例手术治疗过程全身麻醉方法进行分析如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本组收治的甲状腺功能亢进症患者30例，其中男10例，女20例，年龄24～46岁，平均年龄30±3岁。
体重45～77kg，平均56kg。
1.2 方法1.2.1麻醉前用药镇静药物的剂量要大，以消除患者的紧张情绪。
手术前晚给予安眠药物，以保证患者睡眠良好；手术前1h肌内注射氟哌利多(5mg)和哌替啶50mg,具有镇静、镇痛、抗呕吐和降低代谢的作用；甲状腺功能亢进症患者手术前不能应用阿托品，以免加快心率；可使用东莨菪碱(0.3mg)和普萘洛尔(10mg)，手术前1h口服。
对于手术前存在呼吸道梗阻症状的患者，麻醉前应用镇静药物和镇痛药物宜酌情减量，严重呼吸道梗阻者则应免用，以免加重呼吸道梗阻而引起窒息。
甲状腺功能亢进患者的麻醉一、手术时机选择（一）临床症状有效控制1.基础代谢率已下降并稳定在±20%范围内。
2.临床症状缓解或消失，情绪稳定，体重已稳定，或由减转增。
3.心脏收缩期杂音减轻，心率减慢，静止时，心率100次/分钟以下，最好能控制在80次/分钟以下为宜。
4.脉压相对缩小，房颤患者心率大于100次/分钟，经过治疗有明显好转。
5.甲状腺功能试验：如T3、T4、TSH在正常范围。
（二）如果甲状腺功能亢进未得到控制，除非急症手术，手术应绝对后延。
二、麻醉前准备1.甲亢患者非甲状腺手术前，应使临床症状得到有效控制，甲状腺功能恢复正常或基本正常。
（1）强调全面准备，包括抗甲状腺药物治疗、β-受体阻断药、放射性核素碘治疗、消除紧张、适当休息、补充营养和热量、精神治疗等。
（2）抗甲状腺药物和β-受体阻滞剂应持续应用到术日晨。
（3）充分的术前准备可减少麻醉危险性和并发症，降低死亡率。
2.甲状腺功能虽可控制接近正常，但一般仍存在精神紧张和情绪不稳，因此麻醉前仍应重视充分的精神准备。
（1）术前数天开始给予适量的镇静药，包括巴比妥类、苯二氮类或吩噻嗪类药，但应控制剂量，避免呼吸抑制。
（2）对气管移位、气管受压或入睡后有呼吸困难“憋醒”史者，应引起重视，需避免用任何术前睡眠药，镇静药的剂量也以不导致入睡为原则，需适当减少。
3.术前不宜使用阿托品，因其可引起心动过速，并阻碍体表散热而引起体温上升，可选用东莨菪碱或长托宁。
三、麻醉选择1.对于轻症甲亢患者，术前准备较好、甲状腺较小且无气管压迫症状和能合作者，可以在颈丛阻滞麻醉下进行手术，但应注意严密监护，特别是术中应用阿片类药物者，必须严密监测呼吸功能，备好抢救药物和插管器械。
2.症状严重和甲状腺较大的患者，特别是术前精神紧张、情绪不稳定、甲亢未完全控制、胸骨后甲状腺肿和有气管压迫或移位的患者，采用全麻较为安全。
3.全麻维持原则避免应用兴奋交感神经系统的药物，维持足够的麻醉深度，抑制手术刺激引起的过强应激反应。
继发性甲状旁腺功能亢进手术临床路径继发性甲状旁腺功能亢进手术前，手术后处理手术前处理：1.手术前一周开始口服活性维生素D ；2.手术前一天充分血液透析一次或腹膜透析；3.手术前甲状旁腺超声检查和甲状旁腺核素扫描（33mTc-MIBI）进行甲状旁腺定位，心电图和超声心动图评估心血管疾病风险。
肝肾功能，电解质，血糖，血常规和出凝血时间等常规检查。
4.无手术禁忌证转入五官科，同时请麻醉科会诊，进行手术治疗。
5.手术后无特殊情况在五官科观察24-48h，特殊情况手术后转入ICU治疗24-48h 稳定后转回我科。
手术后处理：1.手术后常规监测患者生命体征，观察切口引流和有无呼吸困难等情况，特别注意观察有无抽搐等低钙症状；2.手术当日及次日检测血清钙、磷和PTH，碱性磷酸酶水平；3.48-72h内，每4-6h检测血清钙水平，保持血清钙在L以上。
以后每天1-2次，直至到达稳定状态；4.术后常规补钙，口服和/或静滴。
（口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，骨化三醇1-4ug/d）。
如果血钙<L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉泵维持；5.当血钙正常稳定后，钙剂注射应逐渐减少，口服碳酸钙1-2g/d，同时给予骨化三醇，每日d。
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术的麻醉方案尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT)长期历经腹膜透析或血液透析治疗，常合并多系统多器官病变，肾衰以及低蛋白血症、电解质紊乱显著影响麻醉药物的起效和代谢，大大增加了术后麻醉复苏的难度，而一部分合并肾性骨病的患者，则存在着气道管理（包括插管以及术中气道维持）难度的增加。
以下为我科SHPT 患者甲状旁腺切除术的麻醉方案。
术前访视1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平。
Surg Res N Tech Vol.9，No.4，December 2020尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者手术治疗的麻醉管理回顾胜海峰成武县人民医院麻醉科，山东菏泽274200［摘要］目的对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受手术治疗的麻醉管理进行探讨。
方法选取2018年1月—2020年1月接诊的尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者20例为观察对象，所选20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全部接受全麻下甲状旁腺切除手术治疗，通过回顾性分析方法分析患者的麻醉管理情况。
结果20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者在全麻状态下完成手术治疗，其中14例患者手术期间产生低血压，10例患者手术期间接受去甲肾上腺素持续泵注，患者手术之后的血钙以及血磷水平和手术之前1d 对比不存在明显差异，手术之后1d 的钙离子浓度显著低于手术之前1d 。
手术之后8例患者产生低钙表现，其中5例低钙血症患者在手术之后第1天产生口唇麻木以及手指麻木感，通过及时的补钙治疗麻木症状消失。
2例患者手术期间产生高钾血症，通过极化液之后血钾水平恢复到正常。
20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的苏醒时间平均为（8.50±1.16）min ，拔管时间平均为（9.24±1.59）min 。
20例患者麻醉效果：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，麻醉有效率为90.0%。
结论尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受全麻诱导之后和手术期间十分容易产生低血压表现，手术期间需要严格监测患者的血压水平，合理选择升压药物，并且提高电解质的监测力度，从而提高手术麻醉安全性。
［关键词］尿毒症；甲状旁腺功能亢进；麻醉管理［中图分类号］R 614［文献标志码］A［文章编号］2095-378X （2020）04-0260-03doi ：10.3969/j.issn.2095-378X.2020.04.012Retrospective analysis on anesthesia management in surgical treatment of hyperparathyroidism secondary to uremiaSHENG HaifengDepartment of Anesthesiology ，Chengwu People ’s Hospital ，Heze 274200，Shandong ，China［Abstract ］Objective To discuss the anesthesia management in surgical treatment of uremia secondary hyperparathyroidism.MethodsTwenty patients with uremia secondary hyperparathyroidism who were admitted fromJanuary 2018to January 2020were selected as study subjects ，and treated by parathyroidectomy under general anesthesia.Their anesthesia management was analyzed retrospectively.ResultsDuring the surgery ，14out of the 20patients had low blood pressure ，and 10patients received continuous pumping of norepinephrine.The blood calcium and blood phosphorus levels after surgery were not significantly different from those 1day before surgery.The calcium ion concentration 1day after surgery was significantly lower than that 1day before surgery.Among the 8patients who developed hypocalcemia after surgery ，5patients developed numbness in the lips and fingers 1day after surgery ，and then received timely calcium supplementation to address the symptoms.Hyperkalemia occurred in 2patients during operation ，and their serum potassium level were reduced to a normal range after glucose -insulin -potassium solution.The average waking time and extubation time of the 20patients with uremia secondary hyperparathyroidism were （8.50±1.16）min and （9.24±1.59）min respectively.The distributions of the anesthesia effects among the 20patients were level I for 10cases ，level Ⅱfor 8cases ，and level Ⅲfor 2cases ；the effective rate of anesthesia was 90.0%.ConclusionPatients with hyperparathyroidism secondary to uremia are very likely to have hypotension after induction of general［作者简介］胜海峰（1979—），男，大学本科，主治医师，从事临床麻醉工作；电子信箱：s 216yn@··260外科研究与新技术2020年12月第9卷第4期anesthesia and during the operation.The patients’blood pressure and electrolyte should be strictly monitored during the operation，and hypertensors should be applied as appropriate，thus ensuring the safety of surgical anesthesia.［Key words］Uremia；Hyperparathyroidism；Anesthesia management慢性肾脏疾病临床发病率逐年升高，患者生存期不断延长，比较多见的严重并发症—甲状旁腺功能亢进是导致慢性肾脏疾病患者死亡以及产生心血管意外的主要因素［1-3］。
