最新甲状旁腺功能亢进与麻醉

继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术的麻醉郑梦涛，张亚军*（中日友好医院麻醉科，北京100029）中图分类号：R582+1，R614.2+7文献标识码：A文章编号：1001-0025（2020）04-0226-04 doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2020.04.010当药物治疗效果不佳或患者不能耐受高甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的不良反应时，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx）成为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的有效治疗措施[1]。

研究显示，手术治疗的治愈率高达99.4%[2]。

PTx可稳定血钙水平与PTH水平、改善慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）、使SHPT患者的全因死亡率和心血管并发症死亡率分别降低34%和41%[3]。

SHPT患者通常伴有循环系统并发症与高血钙导致的骨骼系统异常，其麻醉管理比较困难。

而低蛋白血症以及酸碱平衡改变对血清钙水平的影响带来新的困扰[4]。

由于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）伴随的心血管疾病高发以及心血管疾病的病情加重，SHPT患者手术麻醉的全因死亡率是一般人群的6.4~7.8倍[5]。

这类患者的围术期安全管理需要麻醉医师、外科医师、肾脏内科医师与内分泌科医师的有效沟通与合作。

麻醉医师对该类患者的围术期安全管理包括充分的术前风险评估、合理的麻醉方式选择及实施，以及对全身麻醉原则的严格掌握。

1术前评估与准备维生素D缺乏症、低钙血症和高磷血症等多种代谢紊乱存在于几乎所有透析患者中[6]，此类患者ASA分级多为Ⅲ~Ⅳ级。

除ESRD外，SHPT常伴随其他系统的异常，导致围术期风险增加，而近一半的PTx相关死亡归咎于心血管并发症。

甲状腺功能异常与麻醉有何关系【术语与解答】①甲状腺是内分泌系统中最大腺体，位于颈前部甲状软骨下方的气管两旁，并分左、右两叶和中间峡部，其总体构型略类似“H”型，形似“蝴蝶”状;②甲状腺是人体重要的内分泌腺之一，主要分泌甲状腺激素和降钙素;③甲状腺素广泛参与机体正常的生长发育、基础代谢等多种活动的调节。

1. 甲状腺激素是一类含碘的酪氨酸衍生物，主要有四碘甲腺原氨酸(即甲状腺素，T4)和三碘甲腺原氨酸(T3) :①T3与其受体结合后的生物活性约为T4的3～10倍，虽T3的生物活性大于T4，但T4的日分泌量可为T3的10多倍，故两者的生理作用无显著的区别;②甲状腺激素的分泌受促甲状腺激素的调节，释放入血液循环的T3和T4几乎全部同血浆蛋白结合，只有极少量呈游离状态，血液中游离状态的甲状腺激素与结合状态的甲状腺激素可以相互转化，以维持其动态平衡;③甲状腺激素其生理功能包括产热、调节代谢、生长以及对蛋白质、糖、脂肪的代谢和对神经系统的影响等;④甲状腺分泌旺盛(功能亢进)，则表现为基础代谢异常，如机体产热与耗氧增加，心动过速、多汗、消瘦、情绪激动、肌肉无力、眼球突出等症状。

若分泌不足，成人患粘液性水肿(包括皮肤变厚、毛发脱落、性功能减退等)，小儿则身材矮小、智力低下等。

2. 降钙素①降钙素是由甲状腺的滤泡旁细胞(又称C细胞)合成与分泌的多肽激素，其受体主要分布在骨骼和肾脏;②降钙素基本作用是降低血液中的血钙和血磷，其作用是直接通过抑制破骨细胞的活性，增加尿中钙、磷的排出，从而实现对血钙、血磷的调节;③降钙素的分泌主要是受血钙浓度的调节，血钙浓度升高，降钙素的分泌可增加。

【麻醉与实践】①麻醉与手术可影响甲状腺的功能，而不同的甲状腺疾病则对麻醉和手术也存在着明显差异;②甲状腺疾病手术患者的麻醉务必结合其病因、病理生理、病情特点等决定麻醉方法、麻醉用药与麻醉管理，只有全方位综合考虑与合理实施，才能避免相关并发症及意外的发生。

甲亢患者麻醉管理介绍甲亢，即甲状腺功能亢进症，是一种由甲状腺过度活跃引起的疾病。

患者常常伴有心率加快、代谢增加等症状，因此，在甲亢患者进行手术时，麻醉管理尤为重要。

本文将详细探讨甲亢患者麻醉管理的相关内容。

甲亢患者麻醉前的评估1. 甲亢病情评估在麻醉前，需要评估甲亢患者的病情严重程度。

根据患者的症状、体征和实验室检查结果，确定甲亢的分级，以便制定相应的麻醉管理方案。

2. 心血管系统评估甲亢患者常常伴有心血管系统的改变，如心律失常、高血压等。

在麻醉前需要评估患者的心血管功能，确定患者是否需要进行心血管系统的特殊处理。

3. 甲亢相关并发症评估甲亢患者可能伴有多种并发症，如甲亢危象、甲亢性心肌病等。

在麻醉前需要评估患者是否存在这些并发症，并制定相应的麻醉管理策略。

甲亢患者麻醉中的注意事项1. 控制甲亢症状在麻醉过程中，需要控制甲亢症状的加重。

可以通过给予适当的药物来减慢心率、降低甲状腺激素水平等。

2. 监测心血管系统甲亢患者心血管系统的变化较大，因此在麻醉中需要密切监测患者的心率、血压等指标，及时发现和处理心律失常、高血压等情况。

3. 防止甲亢危象甲亢危象是甲亢患者在手术过程中可能发生的一种严重并发症。

为了防止甲亢危象的发生，需要提前准备好适当的药物和设备，并在麻醉中密切监测患者的甲状腺激素水平。

4. 保护甲状腺功能甲亢患者的甲状腺功能已经过度活跃，因此在麻醉中需要注意保护甲状腺功能，避免进一步损伤。

甲亢患者麻醉后的护理1. 监测甲状腺功能甲亢患者在麻醉后需要密切监测甲状腺功能的变化。

如果出现甲状腺功能减退的情况，需要及时采取相应的治疗措施。

2. 控制疼痛麻醉后，甲亢患者可能会出现疼痛，需要及时给予适当的镇痛治疗，以保证患者的舒适度。

3. 预防感染甲亢患者由于免疫功能的改变，更容易发生感染。

在麻醉后需要加强感染预防措施，包括使用抗生素预防感染等。

4. 甲亢复发的监测麻醉后，甲亢患者需要密切监测甲状腺功能的变化，以及甲亢症状的复发情况。

甲状腺功能亢进患者的麻醉一、手术时机选择（一）临床症状有效控制1.基础代谢率已下降并稳定在±20%范围内。

2.临床症状缓解或消失，情绪稳定，体重已稳定，或由减转增。

3.心脏收缩期杂音减轻，心率减慢，静止时，心率100次/分钟以下，最好能控制在80次/分钟以下为宜。

4.脉压相对缩小，房颤患者心率大于100次/分钟，经过治疗有明显好转。

5.甲状腺功能试验：如T3、T4、TSH在正常范围。

（二）如果甲状腺功能亢进未得到控制，除非急症手术，手术应绝对后延。

二、麻醉前准备1.甲亢患者非甲状腺手术前，应使临床症状得到有效控制，甲状腺功能恢复正常或基本正常。

（1）强调全面准备，包括抗甲状腺药物治疗、β-受体阻断药、放射性核素碘治疗、消除紧张、适当休息、补充营养和热量、精神治疗等。

（2）抗甲状腺药物和β-受体阻滞剂应持续应用到术日晨。

（3）充分的术前准备可减少麻醉危险性和并发症，降低死亡率。

2.甲状腺功能虽可控制接近正常，但一般仍存在精神紧张和情绪不稳，因此麻醉前仍应重视充分的精神准备。

（1）术前数天开始给予适量的镇静药，包括巴比妥类、苯二氮类或吩噻嗪类药，但应控制剂量，避免呼吸抑制。

（2）对气管移位、气管受压或入睡后有呼吸困难“憋醒”史者，应引起重视，需避免用任何术前睡眠药，镇静药的剂量也以不导致入睡为原则，需适当减少。

3.术前不宜使用阿托品，因其可引起心动过速，并阻碍体表散热而引起体温上升，可选用东莨菪碱或长托宁。

三、麻醉选择1.对于轻症甲亢患者，术前准备较好、甲状腺较小且无气管压迫症状和能合作者，可以在颈丛阻滞麻醉下进行手术，但应注意严密监护，特别是术中应用阿片类药物者，必须严密监测呼吸功能，备好抢救药物和插管器械。

2.症状严重和甲状腺较大的患者，特别是术前精神紧张、情绪不稳定、甲亢未完全控制、胸骨后甲状腺肿和有气管压迫或移位的患者，采用全麻较为安全。

3.全麻维持原则避免应用兴奋交感神经系统的药物，维持足够的麻醉深度，抑制手术刺激引起的过强应激反应。

麻醉在甲状腺外科手术中的管理与效果甲状腺外科手术是一种常见的手术，它对于治疗甲状腺疾病、恶性肿瘤和甲状腺功能亢进等疾病具有重要意义。

在甲状腺外科手术过程中，麻醉的管理及其效果对术后的恢复和患者的生活质量至关重要。

本文将探讨麻醉在甲状腺外科手术中的管理以及其对手术效果的影响。

1. 麻醉管理的重要性甲状腺外科手术需要对患者进行全身麻醉，以确保手术过程的顺利进行。

麻醉的主要目标是确保患者在手术过程中不受到疼痛的刺激并且保持稳定的生理状态。

在麻醉管理中，需要综合考虑患者的年龄、器官功能、病情以及手术的特点等多个因素。

2. 麻醉管理的关键步骤（1）术前评估：在手术前，麻醉医生需要对患者进行全面的评估，包括患者的病史、体格检查和实验室检查等。

通过评估，可以了解患者的身体状况，判断麻醉的适应症以及选择合适的麻醉方案。

（2）麻醉诱导：麻醉诱导是将患者从清醒状态迅速转入无痛意识丧失状态的过程。

在甲状腺外科手术中，常用的麻醉诱导药物有丙泊酚、吗啡和肌松药等。

麻醉诱导的目标是使患者迅速进入麻醉状态，降低手术过程中的疼痛感。

（3）麻醉维持：麻醉维持是在手术过程中持续维持患者的麻醉状态。

在甲状腺外科手术中，麻醉医生需要根据手术的时间和复杂程度，调整药物的剂量和给药途径。

同时，麻醉医生还需要监测患者的生命体征，如心率、血压和呼吸等，确保患者的生理状态稳定。

（4）术后监护：手术后的监护是麻醉管理的最后一步。

在甲状腺外科手术中，患者需要在恢复室进行密切监测，以便及时发现并处理术后并发症。

同时，麻醉医生还需要根据患者的情况，及时疼痛管理和其他支持治疗，以保证患者的舒适度和安全性。

3. 麻醉对手术效果的影响麻醉的管理与效果直接关系到甲状腺外科手术的成功与否以及患者的术后恢复情况。

良好的麻醉管理可以减缓手术对患者的刺激、缩短手术时间，并降低术后并发症的发生率。

此外，麻醉的效果还与患者的疼痛感受和术后生活质量密切相关。

4. 麻醉管理的进展与展望随着医学技术的不断发展，麻醉管理在甲状腺外科手术中也得到了很大的进展。

甲亢麻醉注意事项
甲亢是指甲状腺功能亢进的疾病，如果需要进行麻醉手术，那么在麻醉过程中就要注意一些事项。

下面是甲亢麻醉注意事项的相关内容。

首先，在手术前要进行全面的评估。

包括评估甲亢的严重程度、心脏状况等。

如果患者有严重的心脏问题，可能需要在手术前进行相应的心脏支持治疗。

其次，要注意甲亢患者的甲状腺功能。

如果甲状腺功能过高，可能会导致术后高钙血症的发生。

因此，在手术前要给予适当的抗甲状腺药物治疗，以控制甲状腺功能。

再次，麻醉的选择也要考虑。

一般来说，对于甲亢患者，一般采用全身麻醉的方式进行手术。

但是要根据患者的具体情况，选择合适的麻醉剂。

此外，术前术中术后护理也是非常重要的。

术前要加强患者的营养调理，保证患者的身体状况良好；术中要密切监测患者的心血管状况，及时调整麻醉剂的用量；术后要对患者进行密切观察，及时发现并处理术后可能出现的并发症。

最后，术后还需要进行相关的甲状腺功能检查，并根据检查结果进行合理的甲状腺功能调整。

总之，甲亢患者进行麻醉手术时，需要注意以上的一些事项。

只有充分评估患者的状况，选择合适的麻醉方式，并加强术前
术中术后的护理，才能降低术后并发症的发生，保证手术的安全性和顺利进行。

Surg Res N Tech Vol.9，No.4，December 2020尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者手术治疗的麻醉管理回顾胜海峰成武县人民医院麻醉科，山东菏泽274200［摘要］目的对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受手术治疗的麻醉管理进行探讨。

方法选取2018年1月—2020年1月接诊的尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者20例为观察对象，所选20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全部接受全麻下甲状旁腺切除手术治疗，通过回顾性分析方法分析患者的麻醉管理情况。

结果20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者在全麻状态下完成手术治疗，其中14例患者手术期间产生低血压，10例患者手术期间接受去甲肾上腺素持续泵注，患者手术之后的血钙以及血磷水平和手术之前1d 对比不存在明显差异，手术之后1d 的钙离子浓度显著低于手术之前1d 。

手术之后8例患者产生低钙表现，其中5例低钙血症患者在手术之后第1天产生口唇麻木以及手指麻木感，通过及时的补钙治疗麻木症状消失。

2例患者手术期间产生高钾血症，通过极化液之后血钾水平恢复到正常。

20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的苏醒时间平均为（8.50±1.16）min ，拔管时间平均为（9.24±1.59）min 。

20例患者麻醉效果：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，麻醉有效率为90.0%。

结论尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受全麻诱导之后和手术期间十分容易产生低血压表现，手术期间需要严格监测患者的血压水平，合理选择升压药物，并且提高电解质的监测力度，从而提高手术麻醉安全性。

［关键词］尿毒症；甲状旁腺功能亢进；麻醉管理［中图分类号］R 614［文献标志码］A［文章编号］2095-378X （2020）04-0260-03doi ：10.3969/j.issn.2095-378X.2020.04.012Retrospective analysis on anesthesia management in surgical treatment of hyperparathyroidism secondary to uremiaSHENG HaifengDepartment of Anesthesiology ，Chengwu People ’s Hospital ，Heze 274200，Shandong ，China［Abstract ］Objective To discuss the anesthesia management in surgical treatment of uremia secondary hyperparathyroidism.MethodsTwenty patients with uremia secondary hyperparathyroidism who were admitted fromJanuary 2018to January 2020were selected as study subjects ，and treated by parathyroidectomy under general anesthesia.Their anesthesia management was analyzed retrospectively.ResultsDuring the surgery ，14out of the 20patients had low blood pressure ，and 10patients received continuous pumping of norepinephrine.The blood calcium and blood phosphorus levels after surgery were not significantly different from those 1day before surgery.The calcium ion concentration 1day after surgery was significantly lower than that 1day before surgery.Among the 8patients who developed hypocalcemia after surgery ，5patients developed numbness in the lips and fingers 1day after surgery ，and then received timely calcium supplementation to address the symptoms.Hyperkalemia occurred in 2patients during operation ，and their serum potassium level were reduced to a normal range after glucose -insulin -potassium solution.The average waking time and extubation time of the 20patients with uremia secondary hyperparathyroidism were （8.50±1.16）min and （9.24±1.59）min respectively.The distributions of the anesthesia effects among the 20patients were level I for 10cases ，level Ⅱfor 8cases ，and level Ⅲfor 2cases ；the effective rate of anesthesia was 90.0%.ConclusionPatients with hyperparathyroidism secondary to uremia are very likely to have hypotension after induction of general［作者简介］胜海峰（1979—），男，大学本科，主治医师，从事临床麻醉工作；电子信箱：s 216yn@··260外科研究与新技术2020年12月第9卷第4期anesthesia and during the operation.The patients’blood pressure and electrolyte should be strictly monitored during the operation，and hypertensors should be applied as appropriate，thus ensuring the safety of surgical anesthesia.［Key words］Uremia；Hyperparathyroidism；Anesthesia management慢性肾脏疾病临床发病率逐年升高，患者生存期不断延长，比较多见的严重并发症—甲状旁腺功能亢进是导致慢性肾脏疾病患者死亡以及产生心血管意外的主要因素［1-3］。

甲状旁腺功能亢进手术的麻醉如何选择围麻醉期怎样管理【术语与解答】①甲状旁腺功能:其主要的功能是通过增加或减少分泌甲状旁腺素(PTH)来维持机体血钙水平的相对稳定;②甲状旁腺功能亢进:是指甲状旁腺分泌超量的PTH，可直接造成钙离子从骨骼中逸出，且进入血液，从而导致高钙血症，并引起骨质疏松、骨痛，且极易发生骨折。

1. 甲状旁腺功能亢进病因①甲状旁腺自身病变，如过度增生、腺瘤以及腺体癌变所致PTH 分泌过多，临床称之为原发性甲状旁腺功能亢进;②机体存在其他疾病，如长期维生素D缺乏症、骨软化病、小肠吸收功能障碍或肾功能不全等，从而易引起血钙降低(低于正常值)，机体反馈性的增加甲状旁腺激素的分泌来提高血钙水平，可认为是代偿性甲状旁腺功能亢进，故称为继发性甲状旁腺功能亢进;③甲状旁腺本身并无相关病变，但由于机体其他器官病变(如肿瘤)分泌类似甲状旁腺激素物质，同样与甲状旁腺激素分泌过量相同，临床医学则称为假性甲状旁腺功能亢进，但并非真正意义上的甲状旁腺功能亢进;④在长期继发性甲状旁腺亢进的基础上甲状旁腺又发生了增生或瘤体病变，自主性分泌超量的PTH，致使血钙由稍低或正常进而过量，称之为三发性甲状旁腺功能亢进。

2. 甲状旁腺功能亢进导致高钙血症的危害①轻度高钙血症通常对机体无影响;而中、重度高钙血症则可对中枢神经系统、心血管功能以及肾脏产生影响，乃至损害，严重者(如甲状旁腺危象)甚至导致昏迷或心搏停止而危及生命;②由于高钙血症的存在，加之骨骼中的钙离子逸出与尿液酸碱度的改变，从而易造成反复尿路结石，而钙盐在肾实质内的不断沉积也使肾功能逐步下降，甚至肾功衰竭和尿毒症。

3. 高血钙危象也称为甲状旁腺危象，是由于严重高血钙所致(如血钙＞4.0mmol/L或16mg/dl)，临床表现为严重脱水、高热、肌肉软弱无力、头痛、失眠、食欲减退、恶心、烦渴、多尿、心律失常、意识障碍或神志不清等。

而心电图常显示Q-T时间缩短、ST-T改变，且伴有传导阻滞。

甲状旁腺功能异常与麻醉有何关系【术语与解答】①甲状旁腺分散位于甲状腺背侧附近，通常情况下有4个小体(两对甲状旁腺) ;②甲状旁腺颇为重要的生理功能是通过增加或减少甲状旁腺激素的分泌以调节机体钙、磷代谢，从而维持机体血钙的相对稳定，并与甲状腺分泌的降钙素之间保持着相互联系;③如甲状腺手术时，误将甲状旁腺切除或甲状旁腺激素本身分泌不足，则可引起血钙浓度明显下降，导致神经与肌肉兴奋性异常增强，表现为肢体肌肉出现抽搐性痉挛，又称低血钙性手足搐搦症，严重者可造成呼吸肌痉挛而窒息;④若甲状旁腺功能亢进(分泌甲状旁腺激素过多)，则可造成钙离子从骨骼中移出进入血液，从而导致血钙浓度增高，临床称之为高钙血症;⑤钙离子从骨骼中移出后，则易引起骨质吸收而致骨质疏松，极易发生病理性骨折。

此外，甲状旁腺功能亢进还可导致重吸收障碍，同时又可使Cl－重吸收增加，故有可能引起高氯性酸血症。

【麻醉与实践】甲状旁腺之所以是生命必需器官，是因为所分泌的甲状旁腺激素对维持机体钙离子的稳定极其重要，而钙离子对维持机体细胞膜两侧的生物电位、维持正常的神经-肌肉传导功能，以及维持正常的肌肉收缩与舒张则是不可缺少的离子，故甲状旁腺功能异常患者与麻醉关系颇为密切:1. 甲状旁腺功能亢进①由于该患者长时期的厌食、恶心呕吐及多尿等，机体可存在明显脱水、电解质紊乱和酸中毒，麻醉前应给予充分的电解质溶液予以纠正;②由于长期高钙血症的存在，容易导致反复尿路结石，而钙盐在肾实质内不断的沉积也使得肾功能逐步下降，甚至肾功能衰竭，故术前须检查尿素氮、肌酐及尿比重，以了解脱水程度与肾功能情况;③根据患者全身状况选择麻醉方法，对严重肾功能不全、电解质紊乱、心功能障碍的患者，实施局麻或颈神经丛阻滞对其影响更小。

对探查性手术或多发性肿瘤，以及有气管压迫及恶心、呕吐患者，以选择气管插管全身麻醉为宜;④术中应维持足够的容量和尿量，尤其术前患者已存在嗜睡症状者，应减少麻醉药用量;⑤由于甲状旁腺亢进患者骨质吸收脱钙而骨质疏松，有可能存在病理性骨折危险，故围麻醉期搬运患者、实施气管插管等操作应轻柔，以防止造成意外性伤害。