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短篇论著瑞金医院2006~2008年烧伤科工作人员鼻前庭带菌状况研究孙珍韩立忠袁克俭摘要目的了解烧伤科工作人员鼻咽部病原菌带菌状况,并探讨对烧伤患者院内感染的影响。
方法于2006年10~12月、2007年7月至2008年1月和2008年7~9月,每月对烧伤科某病区工作人员进行鼻前庭细菌采样,采样后标本细菌培养、菌株分离及菌种鉴定。
结果长期在烧伤科工作的工作人员鼻前庭机会致病菌的携带率在5418%,表皮葡萄球菌检出率最高,为2467%;其次是金黄色葡萄球菌,为2070%,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)分离出2株,占总株数的088%,肺炎克雷伯杆菌和产气肠杆菌分别为485%和396%;金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌,产气肠杆菌的检出在前后3次调查中,大多数是在相同的人员身上发现的。
结论长期在烧伤科工作的工作人员鼻前庭机会致病菌的携带率较高,金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌,产气肠杆菌在一些工作人员的鼻前庭已经长期定植,在医疗活动中,工作人员可能会将鼻前庭定植的细菌传播给住院患者,成为烧伤科患者发生院内感染的原因之一。
关键词鼻咽;烧伤病房;细菌定植;院内感染烧伤感染仍占严重烧伤患者死亡原因的首位[1-2],而多重耐药甚至泛耐药的耐药菌感染是导致死亡率增加的主要原因。
多重耐药或耐药菌株感染多为院内感染[3],院内感染问题已经越来越引起医务人员的重视。
多重耐药菌株院内感染的可能途径包括感染的患者、污染的环境、病房内各种污染的用具和带菌的工作人员等,而医务人员的鼻前庭耐药菌是造成医院耐药菌感染流行的危险因素之一。
本研究主要是了解烧伤科工作人员鼻前庭病原菌带菌情况,并探讨对烧伤科患者院内感染的影响。
一、对象与方法1研究对象:在2006年10~12月、2007年7月至2008年1月和2008年7~9月每个月对采样前2周内无呼吸道感染征象、无全身应用抗生素史的烧伤科某病区工作人员进行鼻前庭细菌采样。
2采样方法:鼻前庭采样的方法是采样人员洗手,戴好口罩帽子,使用无菌咽拭子棉签(使用前蘸湿无菌生理盐水)螺旋式擦拭医护人员鼻前庭(双侧),再将咽拭子放入无菌玻璃试管内,即刻送微生物实验室培养鉴定。
东视广角:烧伤科的故事[组图]2007年10月23日 18:55来源:smg-东视广角选稿:郑闻文10月13日，上海的瑞金医院，迎来了她的百年华诞。
这百年来，瑞金医院的医务人员，拯救了很多濒临死亡的生命。
其中，瑞金医院的灼伤整形科，也就是俗称的烧伤科，虽然成立不足五十年，但成就却不容小视。
今天就让我们一起来关注一下烧伤科的故事。
（实况：老先生帮老阿姨梳头，讨论穿什么衣服去出席。
）10月9日，家住鲁班路的邱财康和爱人，兴致勃勃地谈论着即将到来的瑞金医院百年庆典。
就在不久前，年近80的邱老先生接到了瑞金医院的邀请，希望他们夫妻俩，能够出席百年庆典的相关活动。
那么他们和瑞金医院之间有着怎样的故事呢。
邱财康老人曾经是一名普通炼钢工人，在50年代末，他曾经成为当时多部影视作品的主角。
而这一切，都是因为一次不幸的事故。
康，是上钢三厂炼钢车间的一名司炉长。
5月26日晚上，一场意外发生了。
炼钢炉里高达1200度的铁水，猛然倾倒在地，造成当时在场的三名工作人员受伤，邱财康就是其中之一。
伤员被立即送往当时的广慈医院，也就是现在的瑞金医院接受治疗。
邱财康：烧伤50%死亡率70%，烧伤70%死亡率100%，三度烧伤10%死亡率也是100%，他们说要死的，3天到7天要死的。
烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，其中三度最深，损伤到神经末梢，往往只有靠植皮才有可能复原。
按照当时的医学水平，像邱财康这样全身烧伤面积达到89.3%，其中三度烧伤达到23%的病人，理论上说存活机会微乎其微。
老护士长殷增雪：很少看到这样的，这样大面积的，要85%的面积的，烧伤85%，以前从来没这样的，这样大的面积，必死无疑。
不可能（救活的），在全世界都没有的。
当年参与抢救邱财康的护士长殷增雪，现在早已退休在家，但提起49年前的那次抢救，她依然记忆犹新。
老护士长殷增雪：我们当时的时候都是一个摸索过程。
从来没有这样的先例的，因此抢救邱财康确实是不容易，是集体的力量。
烧伤外科发展史一、烧伤外科的建立与发展（一）1958年至20世纪60年代末——起步与经验积累阶段1958年由于“土法上马”全民大炼钢铁，致使烧伤病人骤然增多，北京、上海、重庆、西安等大城市率先在6个大医院成立了烧伤专科。
上海瑞金医院的医护人员群策群力，成功的救治了烧伤总面积89%、三度23%的钢铁工人邱财康，跨越了当时国际上公认的烧伤总面积超过80%便不可能治愈的鸿沟，这一史无前例的医学奇迹，震惊了世界，也鼓舞了国人，在国内迅速掀起了烧伤救治的热潮。
自此可以认定我国的烧伤事业起步了，发展了，队伍也逐渐壮大了。
进入20世纪60年代全国各地先后成立了烧伤科或组建了烧伤病房，大量的临床实践造就了一批业务骨干，在烧伤休克、感染与创面处理等方面取得了宝贵经验，为我国烧伤事业的发展奠定了坚实的基础。
由于各烧伤科起步早晚不一，发展尚不均衡，可以把这“前12年”称作开始起步与积累经验的阶段。
（二）1970年至20世纪80年代中期——普及提高阶段上海瑞金医院首创的大面积深度烧伤早期切痂、大张异体皮开洞嵌入自体皮的手术方法，于20世纪70年代初在国内迅速普及，世人称之为“中国为”，使大面积烧伤的治疗实现了历史的飞跃。
截至1971年，仅在北京和上海的5家医院即治愈了10例烧伤总面积≥90%、三度≥70%的烧伤病人，该成果在罗马尼亚国际烧伤会议上报道后受到与会者的称赞，自此我国烧伤临床治疗一举跃居世界领先水平。
一些专科力量比较雄厚的单位，通过举办学习班、进修班和学术会议，把各自的经验迅速推向全国。
各省市、自治区的烧伤治疗水平普遍提高，甚至某些名不见经传的基层单位也不乏救治成功三度面积超过70%~90%严重病例，标志我国的烧伤事业全面开花，“中15年”称作普及与提高阶段。
（三）20世纪80年代中期至今——发展成熟阶段由于各大单位重视人才培养，不仅壮大了自己的队伍，也为全国培养了专业人才，形成了人才梯队；临床经验趋于成熟，烧伤事业展现了勃勃生机，总结了一套独特的、适合我国国情的治疗经验。
第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（丰勋）二、烧伤外科病历示烧伤入院记录门诊号911005床号2 住院号100521病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东医院。
入院前处置在东医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于。
父、母、妻体健。
体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求(一)病史同普通外科病历,但须注意下列各项:1.询问烧伤得时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其她外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间得病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等、3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。
(二)体格检查１.一般检查同普通外科。
2、烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位得颜色、水疱得大小、创面基底得颜色及伴同得表现)。
烧伤面积得估计,应依创面所占全身体表面积得百分率计算,就是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有得症状,如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。
如系电烧伤,应记录电流出、入口。
(三)检验及其她检查除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入得患者,应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式、(许丰勋)二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号９110０５床号2 住院号１0052１姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期19９1年1０月5日２1:50时病史烧伤原因火焰接触时间10ｍin(短暂)伤后至入院时间2ｈ入院前经过在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液5０0ｍl,肌注TAＴ1500U,哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院、过去病史平素体健。
临床诊疗指南烧伤外科学分册一、烧伤的定义与分类。
（一）定义。
烧伤是由热力（火焰、热水、蒸汽等）、化学物质（强酸、强碱等）、电流、放射线等所引起的皮肤、黏膜甚至深部组织的损伤。
这一定义明确了烧伤的致伤因素多样，不仅仅局限于常见的热力烧伤。
（二）分类。
1. 按烧伤的深度分类。
- Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。
局部呈现红斑，轻度红肿，无水疱，疼痛明显。
原因在于表皮浅层的损伤主要影响到皮肤的外观和感觉神经末梢，所以表现为红斑和疼痛。
- Ⅱ度烧伤。
- 浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。
局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛剧烈。
这是因为伤及真皮乳头层，导致组织液渗出形成水疱，而丰富的神经末梢未被完全破坏，所以疼痛剧烈。
- 深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分真皮网状层。
创面红白相间，痛觉较迟钝。
由于烧伤深度加深，部分神经末梢被破坏，所以痛觉相对浅Ⅱ度烧伤有所减退。
- Ⅲ度烧伤：全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。
创面蜡白或焦黄色，甚至炭化，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。
因为全层皮肤及深部组织受损，神经末梢完全被破坏，所以无疼痛感觉。
2. 按烧伤的面积分类。
- 中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。
头颈部占9%（1个9%），双上肢占18%（2个9%），躯干前后包括会阴部占27%（3个9%），双下肢（含臀部）占46%（5个9% + 1%）。
这种分类方法有助于准确评估烧伤的严重程度，对于治疗方案的制定和预后判断具有重要意义。
二、烧伤的现场急救。
（一）脱离致伤源。
1. 热力烧伤。
- 火焰烧伤：应尽快脱去着火的衣物，或就地打滚压灭火焰，也可用水浇灭或用灭火器灭火。
如果衣物与皮肤粘连紧密，不要强行撕脱，以免加重创面损伤。
- 热水、蒸汽烧伤：立即用大量冷水冲洗，一般冲洗时间为15 - 30分钟。
第十九节烧伤外科病历-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005床号2 住院号100521姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
可编辑修改精选全文完整版烧伤整形科常见疾病诊疗指南第一节烧伤【入院处置】⒈了解伤因、伤情；全面体检，特别是注意生命体征(＞5岁且创面＞10%者需测血压)、神智反应、末梢血循环情况，以及有无复合伤。
⒉诊断按照伦勃氏法、“三度四分法”、烧伤严重度分类法明确具体的伤情诊断：⑴轻度烧伤：Ⅱ0＜5%TBSA；本类型烧伤可在门诊治疗。
⑵中度烧伤：Ⅱ0≥5%TBSA，Ⅲ0＜5%TBSA；⑶重度烧伤：Ⅱ0≥15%TBSA，Ⅲ0≥5%TBSA；⑷特重度烧伤：Ⅱ0≥25%TBSA，Ⅲ0≥10%TBSA。
⒊同时安排适宜的病床或急送诊疗室抢救。
⒋常规检查项目：血分析及C反应蛋白，小便常规，大便常规，主要病毒感染的免疫标志物，肝肾功能，血电解质、血气分析，胸部X光片，创面渗出液培养加药敏实验。
⒌有吸入性损伤表现者，按《吸入性损伤诊疗指南》治疗。
⒍电烧伤者，特别注意心脏、肾脏和神经系统变化，并急行相应检查。
⒎化学烧伤者，特别注意肾脏情况，急查小便，观察有无异常⒏烦躁、哭闹者，可选用鲁米那钠1～3mg/kg或非那根1mg/kg；1岁以上者，可选用吗啡0.5～1mg/kg镇静止痛。
⒐补液治疗⑴轻度烧伤者，不需补液。
⑵中度以上烧伤，即使暂无休克表现，也需按照烧伤补液公式计算进行补液。
⑶已有休克或休克前期表现者，立即行休克复苏(见“烧伤休克急救指南”)。
上述⑵、⑶步骤应在判断伤情后立即实施。
⒑轻度烧伤或病情稳定者，行创面清创(见“烧伤创面清创操作规范”)；否则，待病情稳定后清创。
清洗(创)前均应常规取创面渗出液培养加药敏实验。
⒒全身抗感染⑴轻度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素口服。
⑵轻度烧伤伴轻度感染入院者：选用非限制类抗生素口服；感染较重者，选用非限制类抗生素静脉输注。
⑶中度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素静脉输注。
⑷中度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类，选用限制类抗生素静脉输注。
⑸重度或特重度烧伤早期入院者：选用限制类抗生素静脉输注。
