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上海交通大学医学院附属瑞金医院ppt课件

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瑞金医院麻醉复苏管理【PPT课件】

瑞金医院麻醉复苏管理【PPT课件】
疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。 其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术
时间均可加重术后低氧血症的发生率。
25
低氧血症的处理
寻找原因对症处理。 氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重
低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血 氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症 严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇 静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的 低氧血症。
50
全麻后低温的原因
室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时 间暴露于空气中。
全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。 术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对
低温的应激反应使机体产热减少等。
51
全麻后低温的处理
保暖。 吸氧。 静脉补充加温的液体或血液。 加温毯对病人进行外部保温。
局部麻醉药和血浆代用品等）。
10
进入PACU的标准
全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。 术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。 区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻
滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术 需要（颈动脉内膜切除术）。 椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸 循环尚未稳定者。
32
高血压的处理
止痛。 病人自控镇痛（patient controlled analgoria, PCA） 静脉（V）、肌肉（M）注射 局部区域感觉神经阻滞
33
镇痛药物、目前常用药物包括
酮洛酸30mg静脉注射，以后每6～8小时静脉注射 15mg
芬太尼25～50ug静脉注射 度冷丁25～50mg静脉注射
52
药物治疗。
阿片类药物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁 效果最好，这与度冷丁作用于阿片K受体有关。

上海交通大学医学院附属瑞金医院ppt课件

上海交通大学医学院附属瑞金医院ppt课件

上海交通大学医学院附属瑞金医院
• 与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的 舒张功能不全更严重； • 张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重
提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心 肌病的严重度相关。
• 在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能 不全可部分改善
Pozzi M, et al. Hepatology 1997;26:1131–1137 Torregrosa M, et al. J Hepatol 2005;42:68–74
血压波动 心率减慢反应减弱 心率无变化 心率减慢反应减弱
上海交通大学医学院附属瑞金医院
肝硬化患者药物负荷下的异常心血管反应
药物 血管紧张素-II 酪胺 异丙肾上腺素 多巴胺 毒毛旋花甙 预期或正常反应 每搏作功指数上升； 肺楔压不变 血压上升 心率加快 搏出量增加 心室收缩增强 观察到的反应 每搏作功指数上升减 少；肺楔压上升 血压反应减弱 心率加快反应减弱 搏出量无变化 收缩无变化
6874上海交通大学医学院附属瑞金医院3060的肝硬化患者存在qt间期延长随肝脏疾病的严重度平行加重并通常在肝移植后改善对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱确切机制尚不明了上海交通大学医学院附属瑞金医院许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚对于右心室的报道各异包括心内膜下和心肌细胞水肿斑片状的纤维化心肌肥大渗出细胞核空泡化以及异常的色素沉着inserteetal
• 如果开始出现明显的心力衰竭，治疗措 施一般与非肝硬化性心功能不全相似， 包括卧床休息、吸氧、谨慎地使用利尿 剂。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
• 对于使用药物降低后负荷仍有争议
– 与非肝硬化患者充血性心衰时外周循环血管 收缩不同，肝硬化患者外周血管扩张显著， 因此可能对降低前负荷与后负荷的药物耐受 性较低。尤其是血管扩张剂如血管紧张素转 换酶抑制剂，在一些患者中可能引起血压严 重降低

上海交大外科课件

上海交大外科课件

肠系膜上动脉栓塞
• 病史： • 心瓣膜病、房颤、感 染性心内膜炎等。 • 腹痛突然，持续性并 阵发性加剧。
体检与辅助检查
• 腹胀，压痛明显，肠管坏死后腹膜刺激征 明显。 • 血管十二指肠溃疡穿孔
• 多有“胃病”史，中青年男性多见； • 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； • 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； • 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。
急性肠梗阻
• 特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等 • 临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性 腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。
诊断方法
触诊： • 肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉 挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客 观体征。 • 有无腹部包块。 • 结核性腹膜炎触诊如柔面感。 • 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及 休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。
诊断方法
叩诊： • 叩痛最明显的部位 • 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（约500ml） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块
体检
• 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波 • 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失 • 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。
辅助检查
• 实验室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑，生化异常。 • 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平 面，闭袢肠管影。
急性肠梗阻
病因与分类
• • • • • • 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 腹腔脏器破裂出血性急腹症 腹腔血管性病变 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）
诊断方法
问诊： • 腹痛的部位，起始时 间及伴随症状 • 既往史：既往疾病及 用药情况，既往创伤 手术史。 • 个人史：婚姻、生育、 月经史、家族史

最新上海交通大学医学院附属瑞金医院-精选PPT文档

最新上海交通大学医学院附属瑞金医院-精选PPT文档

从理论上科学理解、在实践中正确坚持以人为本
要满足人的利益： 坚持以人为本，要在治国理
政的过程中充分体现和代表人民的意愿，坚持发展为 了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，不断 让人民群众得到实实在在的利益，使全体人民朝着共 同富裕的方向稳步前进，最大限度地实现和满足人民 日益增长的经济、政治、文化利益的需求，充分调动 人民的积极性、主动性、创造性。
根本利益为本。与中国共产党提出的始终代表中国最广 大人民的根本利益和全心全意为人民服务的根本宗旨完 全一致。以人为本的人，是指广大的人民群众。以人为 本的本，就是根本，就是出发点、落脚点，就是最广大 人民的根本利益。要始终把实现好、维护好、发展好最 广大人民的根本利益作为我们工作的出发点和落脚点。 就要在一切社会活动中始终把人放在最主要、最突出、 最根本的位置。以人民的需要确定发展目标，依靠人民 推动发展，发展成果由人民共享。强化主人翁意识和责 任，履行好主人翁的权利和义务。
从理论上科学理解、在实践中正确坚持以人为本
要重视人的价值： 一方面要努力学习、刻苦磨
炼，不断提高自己的知识水平、创造能力；要勤奋工 作、勇于创新，为社会多做贡献，履行自己应有的权 利、应尽的义务、应负的责任。另一方面要为每个人 潜能和作用的发挥，提供和创造和谐、有序的体制和 机制、环境和氛围，并能在具体工作中充分发挥每个 人的才智，使人人都能各就其位、各司其职、 各尽其力、各显其能、各得其所，使人的价值得到充 分的体现。
指导思想
全面贯彻党的十七大精神，高举中国特色社会主义 伟大旗帜，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导， 认真学习实践科学发展观，准确把握科学发展观的重要意 义、科学内涵、精神实质和根本要求，紧紧围绕“党员干 部受教育、科学发展上水平、人民群众得实惠”总要求， 进一步解放思想、实事求是、改革创新，进一步增强贯彻 落实科学发展观的自觉性和坚定性。

无菌-外科学课件-上海交通大学附属瑞金医院共37页PPT

无菌-外科学课件-上海交通大学附属瑞金医院共37页PPT

21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
无菌-外科学课件-上海交通大学附属瑞金 医院
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！

体液失调-外科学课件-上海交通大学附属瑞金医院PPT91页

体液失调-外科学课件-上海交通大学附属瑞金医院PPT91页
体液失调-外科学课件-上海交通大学附属 瑞金医院
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·
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不全可部分改善
Pozzi M, et al. Hepatology 1997;26:1131–1137 Torregrosa M, et al. J Hepatol 2005;42:68–74
电生理改变
心电图QT间期延长
30-60%的肝硬化患者存在QT间期延长，随肝脏疾病的严重度 平行加重，并通常在肝移植后改善
在无应激刺激时，肝硬化心肌病临床 上不易识别
肝硬化患者外周血管扩张，心室后负荷 下降，从而“自动治疗”患者，避免了 明显充血性心力衰竭的出现。
如果心脏存在明显的应激(运动/药物负 荷、手术等）,可能出现明显的心功能 不全表现。
肝硬化心肌病的临床特征
观察范畴：
收缩功能 舒张功能 电生理变化 结构和组织学的异常 血清生化改变
谨慎的液体治疗
术前心脏储备不足可能与术后心输 出低下有关
术前心脏储备低的患者发生心肌抑制、 低心指数、以及肝移植后死亡的可能 性增加 。
但是，研究发现术前心室功能正常 的患者术后也可出现左室心力衰竭
没有单个确定的试验可准 确预测术后低心输出
Donovan CL, et al. Transplantation1996;61:1180–1188
肝硬化患者的室壁顺应性降低 肝硬化心肌病异常的程度与肝脏衰
竭的程度相关
与无腹水的患者相比，有腹水的患者 收缩反应性低下更为严重
Wong F, et al.Gut 2001;49:268–275
肝硬化患者对于生理刺激的异常心血管反应
刺激物
预期或正常的反应观察到的反应运动心输出量增加； 肺楔压不变
收缩功能
肝硬化患者心脏收缩功能受损
肝硬化患者的心脏对多种生理性和药物刺激的收缩 反应减弱
研究发现，药物/运动负荷下，患者的左心室舒张 末压力显著增加，正常情况下，心脏对舒张充盈增 加的反应是每搏输出量的显著增加（等长/异长调 节）；但在这些患者中，每搏输出量指数并未增加， 甚至下降 。
血清标记物
研究发现肝硬化患者的肌钙蛋白I和 许多利钠肽升高，其机制仍不明确， 目前大多数证据支持心脏不良应激 的假设。
CCM的筛查
Pateron D, et al. Hepatology 1999;29:640–643 Henriksen JH, et al. Gut 2003;52:1511–1517 Zambruni A, et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:642–647
E/A比率
肝硬化患者下降，反映舒张松弛受损，并由此减少 了心室充盈。
假性正常化现象
左心室舒张流入血流减速时间
肝硬化患者的减速时间显著延长
与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的 舒张功能不全更严重；
张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重
提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心 在大量穿刺肌抽病腹的水严并重输度入相白关蛋。白后，舒张功能
药物
预期或正常反应
观察到的反应
血管紧张素-II 酪胺
每搏作功指数上升； 每搏作功指数上升减
肺楔压不变
少；肺楔压上升
血压上升
血压反应减弱
异丙肾上腺素
心率加快
心率加快反应减弱
多巴胺
搏出量增加
搏出量无变化
毒毛旋花甙
心室收缩增强
收缩无变化
舒张功能
舒张功能不全是肝硬化心肌病另一项突出的特 征。
几乎在所有肝硬化患者中都被认为存在一定程度的 舒张功能不全。
临床影响：肝移植
肝移植对心脏的影响：术中、术后
前负荷降低，以及许多其它术中并发症，如大出血， 第三间隙液体丢失，或液体替换不足，可进一步降 低心脏输出，危害已受损的心脏对应激的反应。
过度的液体替换或血液输入可导致肺水肿，因为超 负荷的心室不能对过强的应激做出反应。
56%的移植受体在其术后住院期间，出现X线影像上 可见的肺水肿 。
肝硬化性心肌病 Cirrhotic Cardiomyopathy，CCM
瑞金医院心内科 凌天佑
肝硬化患者常存在潜在的心肌损害，心脏对应激/ 负荷的反应能力减弱—肝硬化心肌病（CCM)
在各类型的肝硬化中，都存在CCM
心脏反应能力减弱的程度在各类型的肝硬化患者 中相似
CCM较普遍，目前认为大多数肝硬化患者存在不 同程度的CCM
极量运动时，与正常组相比，心输出量增加↓
• Regan TJ, et al. J Clin Invest 1969;48:397–407 • Gould L, et al. J Clin Invest 1969;48:860–868 • Kelbaek H, et al. Am J Cardiol 1984;54:852–855 • Grose RD, et al. J Hepatol 1995;22:326–332
进食 直立姿势或倾斜 Valsalva动作
内脏血流增加； 心输出量增加或不变 心率加快； 血压稳定 心率减慢
变力性反应减弱 变时性反应减弱 肺楔压增加 内脏充血过早开始 心输出量下降 心率加快反应减弱 血压波动 心率减慢反应减弱
深呼吸
生理性窦性心律失常 心率无变化
冷刺激
心率减慢
心率减慢反应减弱
肝硬化患者药物负荷下的异常心血管反应
包括心内膜下和心肌细胞水肿，斑片状的纤维化， 心肌肥大，渗出，细胞核空泡化，以及异常的色素 沉着
Inserte J, et al. Hepatology.2003;38:589–598 Lunseth JH, et al. AMA Arch Intern Med 1958;102:405–413
肝移植后CCM患者心脏的变化还未完全为人所知 术后即刻，全身性血管舒张和高动力循环可突然
好转。
初始24小时，心率、动脉压、肺动脉楔压，以及全身 血管阻力改善
电机械不同步
电与机械收缩间的时间间期显著增加
变时性不全
对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激，肝硬化患者的心 脏心率加快反应减弱
确切机制尚不明了
心腔内径及组织学
许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变， 但不是全部
肝硬化患者通常存在左心室肥厚，对于右心室 的报道各异
肝硬化患者的心脏组织学改变