《营养不良的五阶梯治疗》要点

护理学基础知识：营养不良病人的护理措施
今天总结营养不良病人的护理措施，具体如下：
(一)饮食管理：原则为循序渐进，逐渐补充
1.轻度患儿：在基本维持原膳食的基础上，较早添加含蛋白质和热量较高的食物。

每日供给热量250～330kJ/kg(60～80kcl/kg)开始
2.中、重度患儿：供给热量从每日165～230 kJ/kg(45～55 kcl/kg)开始，逐步少量增加
3.选择食物的原则
适合患儿的消化能力
轻度从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食
中、重度先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给带有肉末的辅食
符合营养需要：高蛋白、高能量、高维生素饮食，适当补充铁剂
(二)促进消化、改善食欲
1. 遵医嘱给予各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族维生素口服
2. 给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲
3. 必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养物质
(三)预防感染
1. 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥、防止皮肤破损
2. 口腔护理
3. 生活环境舒适卫生，做好保护性隔离
(四)观察病情
1. 观察有无低血糖：密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化
2. 进食情况及对食物的耐受情况
3. 定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度
(五)提供舒适的环境，促进生长发育
1. 合理安排生活，减少不良刺激
2. 鼓励父母陪伴
3. 适当的户外活动和体格锻炼。

营养不良治疗方法
营养不良是指身体摄取的营养物质不足，造成身体功能障碍或疾病的一种情况。

治疗营养不良的方法主要包括以下几个方面：
1. 增加摄入营养物质：通过调整饮食结构和增加食物摄入量，补充身体所需的营养物质。

应注重提供高蛋白、高热量、易消化的食物，如优质蛋白（鱼、肉、蛋、奶制品）、全谷物、蔬菜、水果等。

2. 补充维生素和矿物质：营养不良时，通常会导致维生素和矿物质的缺乏。

在治疗过程中，可以适量补充维生素和矿物质的制剂，如维生素B群、维生素C、维生素D、钙等。

3. 营养支持治疗：对于严重的营养不良病例，如重度消瘦或持续不能进食的病人，可以采用营养支持治疗的方法，如通过静脉输液或管饲等方式提供充足的营养物质。

4. 心理支持和行为疗法：营养不良往往与精神、心理问题有关，所以要通过心理支持和行为疗法，帮助患者树立正确认识营养的重要性，提高饮食的积极性，调整不良的饮食习惯。

5. 引导健康生活方式：除了饮食调整之外，还要引导患者建立健康的生活方式，包括适量运动、保证充足睡眠、避免不良嗜好等，这些都能帮助身体更好地吸收
和利用摄入的营养物质。

以上方法针对不同程度的营养不良情况可能有所差异，因此在治疗营养不良时应该根据个体的具体情况进行调整和综合治疗。

同时，专业医生的指导和监督也是非常重要的。

营养不良的五阶梯治疗（下）营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则[1]（见图 1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）[2]。

参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯[3, 4]。

图 1 营养不良患者营养干预五阶梯模式注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。

前三阶梯参看营养不良的五阶梯治疗（上）4第四阶梯：PEN PPN在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。

尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此[11]。

因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的PPN或补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）就显得特别重要。

PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要 PPN提供的能量就越少，反之则越多。

1、2019年发表的荟萃分析结果显示，EN比PN减少术后并发症（）%A、46B、47C、48D、49E、502、2019年发表的中国医疗支出小组调查（MEPS）结果：中国肿瘤患者死亡人数占全球的（）%，一半患者因病负债A、25B、26C、27D、283、2017年发表的法国CNP工作组经验：遵从指南，肿瘤患者营养护理费用显著下降（）%A、53B、54C、55D、564、2018年WHO发布的《全球肿瘤实况数字·第4版》：恶性肿瘤是全球第二大死因，死于癌症A、6/1B、8/1C、9/1D、10/15、《”健康中国2030“规划纲要》到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于（）%和（）%A、43.3、46.6B、46.6、43.3C、46.3、46.6D、43.3、43.6E、44.3、46.36、2018年发表的中国癌症登记数据结果显示中国肿瘤患者的医疗支出剧增，2003年到2005年癌症支出增长多少倍（）A、6B、7C、8D、9E、101、2021年最新发表的ESPEN《肿瘤患者临床营养实用指南》推荐：肿瘤患者的营养治疗，首选（）A、肠内营养B、ONSC、肠外营养D、营养咨询2、2021年最新发表的ESPEN《肿瘤患者临床营养实用指南》推荐：放疗患者的营养治疗，首选（）A、ONS/ENB、肠内营养C、肠外营养D、营养咨询3、2017年发表的法国研究结果：（）%的患者不规范使用肠外营养(不符合指南标准)A、65B、70C、75D、804、化疗开始至结束，全程给予ONS ，按计划化疗完成率（）A、70%B、80%C、90%D、100%E、50%5、2020年发表的意大利肿瘤学会(AIOM)的全国调研：（）肿瘤科医护人员依从指南进行营养筛查和评估A、1/3B、1/4C、1/5D、1/66、美国临床肿瘤学会临床建议：（）与抗肿瘤标准治疗必须整合 ??A、营养治疗B、放疗C、化疗D、手术E、检查1、营养状况评定可以测量人体的（）A、体重B、体质量指数C、皮褶厚度和臂围D、以上均是2、化疗开始至结束，全程给予ONS ，按计划化疗完成率（）%A、70B、80C、90D、1003、2017年发表的研究结果，法国CNP项目的实施：肿瘤患者营养护理费用显著下降（）%A、53B、54C、55D、564、肠内营养常见的并发症包括（）A、机械性并发症B、胃肠道并发症C、感染性并发症D、以上均是5、肠内营养的优点包括（）A、符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整B、费用低，使用和监护简便C、并发症较少D、以上均是6、美国临床肿瘤学会临床建议：（）与抗肿瘤标准治疗必须整合A、营养治疗B、放疗C、化疗D、手术1、营养治疗的第五阶梯是（）A、饮食+营养教育B、全肠内营养(TEN)C、饮食+口服营养补充剂(ONS）D、全肠外营养(TPN)2、2018年发表的中国临床研究结果：34%肿瘤患者未能达到目标摄入量的（）%A、40B、50C、60D、703、国内外相关指南推荐每日能量摄入量目标：（）kcal/kg/天A、20-25B、25-30C、30-35D、35-404、每日蛋白质摄入量目标：（）克/kg/天A、0.5-1.0B、1.0-2.0C、2.0-2.5D、2.5-3.05、化疗开始至结束，全程给予ONS ，按计划化疗完成率（）A、70%B、80%C、90%D、100%E、50%6、美国临床肿瘤学会临床建议：（）与抗肿瘤标准治疗必须整合 ??A、营养治疗B、放疗C、化疗D、手术E、检查1、ESPEN、CSPEN等国内外所有营养指南均推荐：围化疗期，优先选择（）A、营养咨询B、口服营养补充剂(ONS)C、肠外营养D、营养风险筛查2、每日能量摄入目标：2018年发表的系统综述结果：结直肠癌术前ONS作为预康复措施的依从性为（）A、40~100%B、50~100%C、60~100%D、70~100%3、2005年发表的综述描述：（）是癌症患者对食物和饮食失去兴趣的主要原因A、听觉改变B、视觉改变C、味觉改变D、并发症4、术后化疗全程给予ONS，按计划化疗完成率%A、70B、80C、90D、1005、有口腔黏膜炎者，建议（），以减轻因ONS刺激粘膜所致的疼痛感A、更换制剂种类B、在ONS中加入增稠剂C、服用冰凉的ONS制剂D、少量多餐E、按摩腹部6、2012年发表的系统综述结果：口服营养补充剂的依从耐受性差，住院患者仅有（）%A、67B、68C、69D、701、早期肠内营养支持优点包括（）A、可以直接被肠胃肠道吸收利用B、给药途径方便C、治疗费用较低D、以上都是2、肠内营养腹泻相关的治疗和处理措施不正确的是（）A、应用益生菌B、增加脂肪摄入C、应用抗生素D、注意肠内营养物的浓度3、引起恶心、呕吐的原因包括（）A、营养液的高渗透压导致胃潴留B、乳糖不能耐受C、输注速度过快D、以上均是4、因肠内营养物本身使用引起腹泻的原因包括（）A、营养液供给量大，速度快B、细菌污染C、肠内营养物配方含高脂肪D、以上都是5、肠内营养前后每（）要用温水来冲洗管道A、2hB、4hC、6hD、12h6、肠内营养常见并发症（）A、腹泻B、误吸C、腹胀D、以上都是1、胃肠外科手术患者术前口服肠内营养补充剂（）A、有助于改善术后免疫功能B、有助于改善营养状态C、降低炎症因子水平D、促进术后肠道功能的恢复E、以上都是2、消化液回输的目的（）A、有利于维持机体内环境的稳定性B、增加患者对肠内营养液的耐受性，使营养物质吸收更趋完善C、维持瘘口远端肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，保持肠黏膜屏障，减少肠源性感染D、刺激肠蠕动，加速肛门排气时间E、以上都是3、关于消化液收集方法，叙述正确的是（）A、管状瘘可采用普通造口袋收集B、唇状瘘可采用普通引流袋收集C、管状瘘可采用普通引流袋收集D、根据消化液吸收性质可选择开放间断式或者密闭持续式收集方法4、患者术前饮用糖类饮料，麻醉前（）仍可进食固体食物A、2hB、4hC、6hD、12hE、24h5、下列关于快速康复护理，叙述错误的是（）A、有效加快了患者机体功能的恢复，改善预后B、通过多种外科护理措施综合治疗C、更注重术中麻醉的管理D、实现了快速术后止痛和胃肠道功能恢复6、术后（）左右可以让患者进食流质食物，根据恢复时间逐渐增加食物摄入量A、2hB、4hC、6hD、12hE、24h1、正常胃排空约需（）h左右A、2B、6C、8D、12E、242、肠内营养腹泻相关的治疗和处理措施不正确的是（）A、应用益生菌B、增加脂肪摄入C、应用抗生素D、注意肠内营养物的浓度3、不属于疾病相关因素引起腹泻的是（）A、吸收障碍B、感染C、高血压D、糖尿病4、关于肠内营养管冲管要点说法正确的是（）A、间歇重力滴注或分次推注者，应每次喂养前后用20-30ml温开水脉冲式冲管B、每次给药前后和胃残余量检测后，应用20-30ml温开水脉冲式冲管C、免疫功能受损或危重患者，宜用灭菌注射用水冲管D、应避免使用PH≤5的酸性液体药物与营养液混合E、以上都是5、肠内营养前后每（）要用温水来冲洗管道A、2hB、4hC、6hD、12h6、早期肠内营养支持优点包括（）A、可以直接被肠胃肠道吸收利用B、给药途径方便C、治疗费用较低D、以上都是1、根据SGA法，营养状况正常的是（）A、膳食摄入量＜70%，腹水和消化道症状显著B、65%≤膳食摄入＜80%，皮下脂肪和体力下降C、70%≤膳食摄入＜95%，有轻微腹水和消化道症状D、膳食摄入≥90%需要量，无腹水和消化道症状2、重度营养不良术后给予外周静脉营养支持，每（）评价一次A、1dB、2dC、3dD、7d3、营养风险筛查表结果分数为( )，即为存在营养风险A、≥3B、3～5C、5～8D、9～104、营养风险筛查表，下列哪项是加分项（）A、女性B、12岁以下儿童C、免疫力低下者D、年龄≥70岁5、营养风险筛查表不包括（）A、疾病严重程度B、围术期状态C、营养状态D、年龄6、麻醉清醒后，（）进食半流质食物1500mlA、8小时B、24小时C、48小时D、72小时1、患者自我营养评估内容包括（）A、体重变化B、摄食情况的改变C、与消化道相关的症状D、活动和身体功能E、以上均是2、术前营养支持强调蛋白质补充，有利于术后恢复，建议非肿瘤患者术前每餐保证≥（）g的蛋白质摄入A、9B、12C、18D、25E、303、加速康复外科理念(ERAS)以循证医学证据为基础，通过（）等多科室协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而缓解围术期应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复A、外科B、麻醉C、护理D、营养E、以上均是4、营养不良的五阶梯治疗中当下一阶梯无法满足患者（） %营养目标需求量3-5天时，应该选择下一阶梯A、40B、50C、60D、70E、805、营养不良的后果包括（）A、ICU停留时间增长B、住院天数增加C、医疗费用增加D、并发症风险增加E、以上均是6、围术期营养不良患者推荐使用ONS≥（）dA、3B、7C、12D、14E、211、在影像学检查中，（）具有诊断和治疗的双重作用A、MRIB、CT淋巴管造影C、淋巴管造影D、上腹部CTE、淋巴核素显像2、乳糜漏是由于胸导管或淋巴管主要分支破损或渗透性过高引起乳糜液溢出的一种疾病，可出现（）等A、严重的低蛋白血症B、脂溶性维生素缺乏C、能量-蛋白质营养不良D、酸中毒和免疫功能障碍E、以上都是3、关于乳糜漏的临床表现，错误的是（）A、乳糜性胸腔积液B、蛋白尿C、乳糜性腹水D、乳糜尿E、乳糜样腹泻4、乳糜漏保守治疗无效可考虑（）A、禁食B、手术治疗C、引流D、纠正低蛋白血症E、饮食控制5、在乳糜漏的影像学检查中，下面哪项不属于特殊检查（）A、淋巴管造影B、淋巴核素显像C、MRID、CT淋巴管造影6、乳糜漏的病因分类，根据发生部位的不同分为（）A、乳糜胸B、乳糜腹C、乳糜泻D、乳糜尿、软食的适应症要求（）A、食物残渣较少B、便于咀嚼C、易消化D、不宜油炸、油煎E、以上均是2、肠外营养液配置好暂不使用，应放在4°冰箱内保存，保存时间不超过（）小时A、12B、24C、36D、48E、723、半流质饮食适应症要求（）A、少量多餐B、注意营养素供给C、2~3小时进食1次D、每天进食6~8次E、以上均是4、普食适应症不包括（）A、非消化道肿瘤或无消化系统功能障碍的病人B、伴有口腔疾患的肿瘤病人C、化疗、放疗前后的病人D、术后康复期病人E、不伴有发热、出血等临床急性期症状的病人5、再喂养综合征临床表现是（）A、低磷血症、低钾血症、低镁血症B、低磷血症、高钾血症、低镁血症C、低磷血症、低钾血症、低钠血症D、低磷血症、高钾血症、高镁血症E、高磷血症、高钾血症、低镁血症6、肿瘤病人营养不良相关的因素包括（）A、能量代谢异常B、蛋白质代谢异常D、脂代谢异常E、以上均是1、下列属于CRRT主要优势的是（）A、精确调控液体平衡B、对心血管功能的影响小C、维持机体内环境稳定D、以上均是2、下列对CRRT对机体营养代谢的影响中不属于蛋白质的影响的是（）A、CRRT治疗失血B、CRRT时，谷氨酰胺的清除要比其他氨基酸更加明显C、CRRT激活细胞因子，使机体处于类似于慢性炎症反应状态D、CRRT治疗氨基酸很容易被滤器所清除3、下列属于CRRT对机体营养代谢的影响中脂类的是（）A、脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充B、CRRT时可显著引起葡萄糖获得或丢失C、采用不含糖或糖含量低的置换液D、使用含1%或更高的葡萄糖置换液可以导致机体净摄取葡萄糖4、下列不属于CRRT特点的是（）A、溶质清除率低B、血流动力学稳定C、纠正酸碱平衡紊乱D、代谢控制5、下列对AKI/ARF患者代谢变化描述错误的是（）A、排泄减少，导致血电解质增加B、微量元素和维生素缺乏C、钾、镁、磷酸氢盐减少D、以上均是6、下列对于主观全面评价量表（SGA）描述正确的是（）A、SGA是一个可重复的、有效的评价患者营养状态的指标B、SGA包括最近体重和营养摄入的变化、胃肠道症状C、SGA经济、检测迅速、对蛋白质能量营养状态能进行综合评估D、以上均是。

营养治疗的五阶梯原则
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，首先选择营养教育，以此向上晋级选择口服营养补充，全肠内营养，部分肠外营养，全肠外营养。

第一阶段，饮食加营养教育，饮食加营养教育是所有营养不良患者首选的治疗方法，是一项经济实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。

第二阶段饮食加口服营养补充，口服营养补充是以特殊医学用途配方食品，经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。

第三阶段全肠内营养，全肠内营养特指在完全没有进食的条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。

在饮食加口服营养不能够满足目标，需要量或者是一些完全不能饮食的条件下，如使食管癌完全梗阻，吞咽困难，严重胃瘫，全肠内营养是理想的选择。

第四阶段部分肠内营养加部分肠外营养，在全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养加部分肠外营养，或者说在肠内营养的基础上，补充性增加肠外营养。

尽量完全饮食或者完全肠内营养是理想的方法。

但是在临床实际工作中，部分肠内营养加部分肠外营养是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。

第五阶段全肠外营养，在肠道完全不能使用的情况下，全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。

临床腔镜下胰十二指肠切除术后血糖变异意义、现状分析、控制血糖护理流程及五阶梯营养治疗原则腹腔镜胰十二指肠切除术中胰腺手术在解决胰腺或胰腺邻近器官疾病的同时，由于胰腺切除导致胰腺内分泌功能损害，造成对血糖代谢的影响甚至产生变异性波动，加强LPD患者的术中血糖监测和控制以减少并发症的发生，制定出术后个体化营养方案对患者术后康复具有重要临床意义。

现况分析血糖变动的意义：血糖的变异性是指患者自身血糖水平的波动以及不同患者之间血糖水平变化。

胰腺手术围术期血糖管理对于减少血糖异常相关并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。

控制血糖护理流程血糖监测方案：（1）对正常饮食患者，监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖；（2）对禁食患者，每4—6 h监测1次血糖；（3）对持续静脉输注胰岛素的病人，术中血糖波动风险高，低血糖难以被发现，故应1～2 h监测1次血糖；(4)若血糖≤3．9mmol／L，应及时给予纠正低血糖措施。

并增加血糖监测频度，直至低血糖得到纠正。

血糖控制目标：血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格，增加低血糖风险。

5、饮食管理患者的营养状况与手术是否顺利及术后康复密切相关。

患者营养状况差，术中容易发生休克，术后易引起感染、创伤愈合延迟等问题。

五阶梯营养治疗原则第一阶段：饮食+营养教育：是所有营养不良患者首选治疗方法，经济、实用、有效。

是所有营养不良治疗基础，轻度营养不良患者使用该阶梯治疗可完全治愈，营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整。

第二阶段：饮食+口服营养补充：口服营养补充(ONS)是以特殊医学用途(配方)食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足，每HONS 提供400~600kcal能量才能发挥作用。

第三阶段：全肠内营养：在没有进食条件下，所有营养素完全由肠内营养制剂提供。

喂养途径:鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。

第四阶段：部分场内、肠外营养：在临床工作中PEN+PPN是更现实的选择，肠内营养耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少。

五阶梯营养治疗原则1 五阶梯营养治疗原则五阶梯营养治疗原则是一种系统的治疗营养学方法，是从人体机能状态出发，运用科学的饮食理论及其它营养知识，依据病症所需选择食物和营养成分，以达到改善病症，促进康复的营养治疗方案。

基于五阶梯营养治疗原则，治疗过程分为微营养治疗、正常营养治疗、改良营养治疗、静养营养治疗和保护营养治疗五个不同阶段。

1 微营养治疗微营养治疗是指确定病因后，改善人体机能，减少恶变动作，改善病变损伤、减轻患者症状，并解决生理不良状态的治疗。

在微营养治疗的阶段，可以调节患者的新陈代谢，促进机体的新陈代谢，改善机体的脂肪质、水质和氨基酸等，从而达到有效治疗疾病的目的。

2 正常营养治疗正常营养治疗是指提供丰富而多样的食品，依据患者检查结果和病史，做出合理地膳食安排，使患者保持规律的饮食来源，达到维持健康的目的。

饮食的结构安排合理且恰当，以便有效地改善患者的生理功能。

3 改良营养治疗改良营养治疗是指根据患者的实际营养水平，在为其定制合理的饮食，给予他们有益的方案和指导，从而使患者摄取充足的营养，调节机体的免疫功能。

根据患者不同的病情，在补充微营养和维持正常营养的基础上，根据患者的营养状况和饮食习惯，做出合理的改良，以改善患者的抵抗力，降低疾病的发生发展。

4 静养营养治疗静养营养治疗是指针对患有减轻病情、降低病症的病人，对其实施营养治疗。

该治疗方法侧重于以复合的有机蔬菜类饮食和营养因子改善病情，强调多用养生类的草药食品，从根本上改善人体机能，达到病情的消除和预防的长远目的。

5 保护营养治疗保护营养治疗是指针对医护师认为患者处于瘫痪期、寿命短暂的死亡期患者应用的治疗方式。

特别是治疗患者营养受损时，应考虑应用药物辅助措施，给予高营养补充，以保护患者最微弱的营养状态，帮助死亡患者缓解最后的痛苦。

总的来说，五阶梯营养治疗原则通过饮食改变、食物营养搭配、补充营养素等综合措施，制定营养治疗方案，调节机体新陈代谢，促进康复，预防疾病发生，从而使患者恢复健康。