门诊医疗费用统筹办法

居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读居民基本医疗保险，也称为城乡居民基本医疗保险，是一种社会保险制度，旨在为城乡居民提供基本的医疗保障。

为了确保该保险能够得到有效运作，各地政府相继出台了一系列相关政策法规，其中包括《居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》。

《居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》主要涉及居民基本医疗保险中的普通门诊统筹支付事项。

这项政策的主要目的是确保居民基本医疗保险的基本医保功能得以有效发挥，并切实解决城乡居民的就医需求。

首先，这项政策规定了基本医疗保险的门诊统筹支付范围。

其中包括门诊医疗服务、门诊医用耗材、门诊药品以及其他与门诊医疗服务相关的费用。

这些费用将由基本医疗保险统一支付，减轻了居民的就医负担。

其次，政策规定了居民基本医疗保险门诊统筹支付的限额。

门诊医疗费用在一个支付标准范围内，超过部分需要由个人自行支付。

这一限额的设定，一方面可以避免医疗开销的过度增加，另一方面也能保证基本医疗保险的可持续性。

另外，政策还规定了门诊医疗费用的结算方式。

基本医疗保险与医疗机构签订了定点医疗服务协议，通过电子结算系统实现费用的结算和支付。

这种方式不仅提高了医保结算效率，还可以杜绝腐败现象的发生，确保居民基本医疗保险资金的安全和合理使用。

值得一提的是，《居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》还规定了居民基本医疗保险专项结算标准的制定。

这一规定将根据不同地区的实际情况，以及医疗服务费用和药品价格的合理性，确保了医疗保险的合理报销比例。

此外，政策中还对各级医疗保险行政部门的职责和管理措施进行了明确规定。

这些部门需要负责医疗保险的组织实施、资金的调整和分配、门诊服务统筹等工作，以确保基本医疗保险的顺利运行。

总之，居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的出台，进一步完善了居民基本医疗保险制度，并优化了医保结算制度，提高了医疗保险政策的透明度和可行性。

这对于解决城乡居民就医问题，缓解居民的医疗负担，具有重要意义。

居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。

二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。

三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。

普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。

（二）保障基本。

医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。

（三）方便就医。

参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。

（四）总额控制。

医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。

四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。

所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。

普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。

五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。

（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。

（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。

六、普通门诊统筹的享受期？居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。

瑞安市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法安市人民政府关于印发瑞安市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法的通知办事处，各镇、乡人民政府，市政府直属各单位：瑞安市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经2010年11月24日市政府第65次通过，现印发给你们，请认真组织实施。

二○一一年一月瑞安市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法为完善瑞安市城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医、省、市有关规定，结合我市实际，制定本办法。

本办法适用于瑞安市范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称“住院统筹”）的：各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称“用人工（含退休、退职人员）。

本市户籍的灵活就业人员。

符合本办法规定的用人单位，从本办法实施之月起，自动纳入职工基本医疗保险门诊医疗费统筹诊统筹”），并从当月起享受门诊统筹待遇。

用人单位在职人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：用人单位以当月全部在职职工缴费工资总额的 3.5%，按月缴纳。

职工以本人缴费工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按瑞安市规定缴费工资的。

本办法实施前已参加本市住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。

实施后新参保的单位职工、灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

本办法实施前已参加住院统筹的退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹保的人员除外）。

八条本办法实施前已办理退休手续但未参加或已中断享受住院统筹待遇的退休人员，在本办法实参加城镇职工基本医疗保险住院和门诊统筹的，门诊统筹医疗保险费由单位或本人按当年瑞安市规定5%一次性缴纳，终身享受门诊统筹待遇。

缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计过20年的，按20年计算。

济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。

第三条居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。

第四条市医疗保障行政部门主管我市居民基本医疗保险普通门诊统筹工作，医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

第五条将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品纳入普通门诊统筹支付范围。

一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。

第六条居民基本医疗保险普通门诊统筹基金筹资标准为每人每年60元，资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算，参保人个人不缴费。

第七条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，普通门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额500元，少年儿童和成年居民最高支付限额400元。

第八条居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。

普通门诊统筹待遇不设起付标准，参保人一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，大学生由普通门诊统筹基金负担65%，个人负担35%，其他参保人由普通门诊统筹基金负担50%，个人负担50%。

第九条从治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片）中各确定一品规，向签约普通门诊统筹的参保人免费提供。

一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。

第十条居民基本医疗保险普通门诊统筹实行定点管理。

具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。

医院门诊统筹相关制度一、门诊就医管理规定患者挂号：患者在门诊就医前需先到挂号窗口进行挂号，并提供有效的身份证明。

就诊顺序：患者应按照挂号顺序有序就诊，尊重医师的工作安排。

就诊卡管理：每位患者需持有唯一的就诊卡，就诊卡不得转借他人使用。

就诊纪律：患者在就诊时应遵守医院的各项规章制度，不得干扰正常的医疗秩序。

二、医疗费用报销标准医保政策：根据国家和地方的医保政策，符合条件的门诊费用可享受医保报销。

自费项目：非医保范围内的项目需患者自费，医院应提前告知患者。

报销流程：患者应按照医保部门的要求，准备相关材料，完成报销申请。

三、医疗服务质量控制医师资质：医院应确保门诊医师具备相应的执业资格，并定期进行考核。

服务态度：医师应热情接待患者，耐心解答问题，尊重患者的知情权。

医疗安全：医院应制定并执行医疗安全制度，确保患者就医过程中的安全。

四、医疗资源配置计划医师资源：医院应根据门诊量合理配置医师资源，确保患者能够得到及时的医疗服务。

设备资源：医院应配备必要的医疗设备，并定期进行维护和更新。

药品资源：医院应确保药品供应充足，价格合理，质量可靠。

五、患者权益保障措施知情权：患者应享有了解自己的病情、治疗方案、费用等方面的知情权。

隐私权：医院应保护患者的隐私，未经患者同意不得泄露其个人信息。

投诉权：患者对医疗服务不满意的，有权向医院投诉，医院应及时处理。

六、医师职责与行为规范医师职责：医师应严格遵守医疗法规和职业道德，为患者提供优质的医疗服务。

行为规范：医师在门诊工作中应遵守医疗行为规范，不得违规操作。

培训与学习：医师应定期参加培训和学习，提高自己的医疗水平。

七、药品采购与使用规范采购渠道：医院应从正规渠道采购药品，确保药品质量。

药品储存：医院应建立完善的药品储存和管理制度，确保药品安全有效。

合理用药：医师应根据患者的病情合理开具药品处方，不得滥用药物。

八、统计与监督评估机制数据统计：医院应定期对门诊量、医疗费用、患者满意度等进行统计和分析。

天门市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法第一章总则第一条为了推进我市城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，做到基本医疗保险门诊医疗服务体系的正常运行，提高居民医疗保障水平，根据国家有关政策和法规，结合本市实际，制订本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹纳入试行范围的居民包括享受城镇居民基本医疗保险待遇的居民、城镇职工及其随迁子女、城镇居民建档立卡贫困人员。

第三条基本医疗保险门诊统筹由医保经办机构根据城镇居民基本医疗保险门诊支付办法和本办法的规定，按照统筹经费、支付方式、药品目录、医疗服务等方面对保险门诊医疗服务实施统筹。

第四条医保经办机构按照国家和省、市要求，加强组织和领导，进行保险门诊医疗服务的统筹管理，确保基本医疗保险门诊统筹工作正常运行。

第二章统筹范围和条件第六条基本医疗保险门诊统筹的范围包括城镇居民基本医疗保险门诊费用中，符合规定的统筹部分。

第七条参加城镇居民基本医疗保险门诊的居民，按照参保地异地就医相关政策规定的扶持政策和支付方式，进行费用结算。

第八条参保居民需在当地医保经办机构登记注册，并依法缴纳保险费方可享受基本医疗保险门诊的统筹待遇。

第九条城镇居民基本医疗保险门诊统筹参保居民享受城镇居民医疗保险门诊待遇期间，其脱保或暂停参保期间，不享受基本医疗保险门诊统筹待遇。

第三章统筹支付方式第十条基本医疗保险门诊统筹的支付方式为先行支付，居民报销。

统筹支付分为两种方式：自费先行支付、医保账户支付。

第十一条自费先行支付是指城镇居民在医疗服务机构门诊就诊时，根据医保经办机构规定的费用支付标准，先行支付个人应承担的部分费用，经过核算统筹支付后再报销。

第十二条医保账户支付是指符合条件的参保居民可使用医保账户内的资金支付个人应承担的部分费用。

第十三条参保居民在进行门诊结算时，应凭医保卡和就医发票等相关证件到医保经办机构进行申报，经过审核后由参保居民领取报销。

第四章统筹服务内容第十四条基本医疗保险门诊统筹的服务内容包括以下两个方面：医疗费用的报销和基本医疗保险门诊服务的指导和监督。

济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善职工基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市职工基本医疗保险办法》，结合我市实际，制定本办法。

第二条我市职工基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。

凡参加我市职工基本医疗保险的人员，均应当参加普通门诊统筹。

第三条普通门诊统筹坚持“保基本”原则，保障参保人基本医疗水平，对基层卫生服务机构采取倾斜政策，引导参保人“小病进社区”，促进医疗资源的合理配置。

第四条市医疗保障行政部门主管我市职工基本医疗保险普通门诊统筹工作。

医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

第五条普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人共同承担，其中个人部分，按照每人每月10元标准筹集。

建立基本医疗保险个人账户的参保人（含退休人员），由医保经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转；未建立基本医疗保险个人账户的参保人，按照上述标准缴纳。

第六条普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

第七条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，按医疗机构级别分别确定：三级定点医疗机构1200元；二级及一级定点医疗机构700元；定点社区卫生服务机构400元。

一个医疗年度内，参保人在中医定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用的起付标准降低20%。

在一个医疗年度内，统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为2000元。

超过的部分，由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为1000元。

第八条统筹金（包括职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金，下同）支付普通门诊统筹的数额不计入基本医疗保险基金和大额医疗费救助金最高支付限额。

珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法第一章总则第一条为进一步完善本市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市基本医疗保险参保人及提供普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构（以下统称门诊统筹定点机构）适用本办法。

离休人员、建国前参加工作的老工人的普通门诊保障另行规定，不适用本办法。

第三条基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。

第四条市社会保险经办机构从基本医疗保险一档参保人个人账户中划转每人每年50元到基本医疗保险统筹基金账户，用于支付门诊统筹医疗费用。

其中，领取失业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中划转。

基本医疗保险二档参保人门诊统筹费用与基本医疗保险费一并征收。

门诊统筹基金不再单独建账。

第二章医疗待遇第五条门诊统筹保障范围包括在门诊统筹定点机构发生的以下门诊医疗服务：（一）未纳入门诊特定病种（以下统称门诊病种）管理的门诊医疗服务。

（二）与社区卫生服务机构及镇卫生院签约实行门诊病种分级诊疗的门诊医疗服务。

第六条参保人享受门诊统筹待遇起始时间与其基本医疗保险待遇享受时间一致。

社保年度内参保人停保或在基本医疗保险一、二档间转换的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。

第七条参保人按《珠海市基本医疗保险办法》（珠府〔2016〕47 号）第十六条规定补缴的，其符合《珠海市基本医疗保险办法》第三十三条规定的医疗费用可予以支付。

第八条参保人在门诊统筹定点机构发生的属门诊统筹支付范围的下列费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%：（一）符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用。

（二）普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B 超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用。

第九条门诊统筹不予支付范围：（一）推拿、按摩费用。

（二）补牙费用。

（三）戒毒、残疾康复、麻风病治疗费用。

市政府常务会议研究通过《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》12月7日下午，市委副书记、市长李同道主持召开市政府第59次常务会议。

会议研究了《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》。

《办法》对城镇基本医疗保险门诊统筹的范围、筹资标准、支付政策、就医管理等作出了规定，将有效减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平。

《办法》共六章二十九条，对门诊统筹的范围、筹资标准、支付政策、就医管理等作出明确规定。

（一）统筹范围：本市行政区域内参加职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员。

（二）集资标准：根据我市职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金当期结余和累计结余情况，确定门诊统筹集资标准，城镇职工和成年居民为每人每年80元，未成年居民每人每年50元，分别从城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金划转，个人不需缴费。

（三）医疗待遇：在一个医疗年度内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%、门诊统筹基金支付50%，未成年居民个人负担40%、门诊统筹基金支付60%；超过600元的医疗费用，由个人负担。

（四）支付范围：主要支付定点基层卫生机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基本医疗服务必须的医疗费用。

（五）就医管理：参保人员根据公布的门诊统筹定点医疗机构名单，自愿选择一家作为本人门诊定点单位，一年一定，期满可续签或转签。

在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用不予报销。

《办法》自2012年1月1日起正式实施。

会议还研究了《日照市城乡居民最低生活保障实施办法》、《日照市城乡困难群众临时救助实施办法》、《关于加强市区饮用水源地周边环境整治工作的实施意见》。

会议还研究了其它事项。

大连市人力资源和社会保障局大连市财政局大连市卫生局2013年12月13日大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法第一条为进一步完善职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发…2012‟11号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市职工基本医疗保险参保人员。

第三条职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹（以下简称“门诊统筹”）应当遵循统筹共济、依托基层、以收定支、收支平衡的原则。

第四条门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集。

其中，由单位职工个人账户资金筹集的门诊统筹资金从个人账户资金中的用人单位缴费部分划拨。

个人账户划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例调整如下：（一）职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入；（二）职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入；（三）退休人员按照本人退休金的6%划入。

本人退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金第五条门诊统筹基金纳入本市职工基本医疗保险统筹基金财政专户统一管理，与本市职工基本医疗保险统筹基金统筹使用。

第六条门诊统筹基金用于支付参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用。

第七条普通门诊是指门诊规定病种和门诊手术病种以外的门（急）诊就诊（不含体检）。

门诊统筹基金按比例支付参保人员普通门诊医疗费，并设定最高支付限额。

（一）支付比例。

参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金支付45%；在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%。

（二）最高支付限额。

门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额，每季度最高支付限额为180元。

限额不滚存、不累计。

一、总则为切实减轻参加职工基本医疗保险人员门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市关于职工基本医疗保险门诊统筹制度的相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院参加职工基本医疗保险的在职和退休职工。

三、统筹基金支付范围（一）普通门诊医疗费用：指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。

（二）普通门诊药品费用：指参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊药品费用。

四、统筹基金支付标准（一）起付标准：门诊统筹起付标准为50元/次。

（二）支付比例：符合规定的门诊医疗费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%。

（三）年度最高支付限额：在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。

支付限额不结转、不累加到次年度。

五、定点医疗机构（一）我院为职工医保门诊统筹定点医疗机构。

（二）参保职工可在我院就诊，享受门诊统筹待遇。

六、报销流程（一）参保职工就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。

（二）就诊结束后，由我院医保科负责审核、报销。

（三）报销所需材料：医保卡、身份证、就诊病历、处方、费用清单等。

七、监督管理（一）我院严格执行医保政策，规范医疗服务行为，确保医保基金安全。

（二）医保科负责监督、检查医保政策执行情况，对违规行为进行处理。

（三）参保职工对医保政策执行情况有异议，可向医保部门投诉。

八、附则（一）本制度由我院医保科负责解释。

（二）本制度自发布之日起施行。

九、其他（一）本制度未尽事宜，按照国家、省、市关于职工基本医疗保险门诊统筹制度的相关规定执行。

（二）我院将根据实际情况，适时调整和完善本制度。

成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法第一条（目的依据）为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发…2009‟22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发…2009‟425号）有关规定，结合成都市实际，制定成都市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。

第二条（基本原则）按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。

第三条（适用对象）（一）成都市城镇职工基本医疗保险参保人员；（二）成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四条（资金渠道）（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。

城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。

第五条（城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等19大类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办…2008‟467号）执行。

城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。

应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。

第六条（城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）（一）支付范围。

城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用：1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。

2.符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。

扬州市城镇基本医疗保险门诊统筹办法（征求意见稿）第一条为完善城镇基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高城镇基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。

第三条本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工（邗江区除外）、城镇居民适用本办法。

第四条城镇基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。

第六条城镇基本医疗保险门诊统筹基金实行“总量控制、总额预付、以收定支、考核结算”的原则。

第八条根据医疗保险实际运行情况，合理安排门诊统筹资金。

城镇职工、城镇居民门诊统筹资金的规模分别为：（一）城镇职工、退休人员分别按上年工资基数、本人退休金0.5%的标准，从城镇职工基本医疗保险基金中划转，同时调整参保人员个人账户划拨比例：35周岁以下，按本人缴费基数的2.5%划入；35周岁以上（含35周岁），按本人缴费基数的3%划入；退（职）休人员按本人退休金的4%划入。

（二）城镇居民门诊统筹资金占城镇居民基本医疗保险总基金规模的30%。

第九条参保人在门诊统筹定点基层医疗机构就医所发生的国家和省规定的基本药物费用和一般诊疗费全额纳入医疗保险门诊统筹支付范围。

第十条门诊统筹按次设立起付线、按年设立最高支付限额，每次起付标准为50元（含50元），一个统筹年度内门诊统筹基金最高支付限额为800元（含800元），起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付50%，剩余50%由本人自付（可使用个人账户）。

第十三条门诊统筹基金在总量控制、总额预算管理的基础上，实行按服务人头预付、年终考核结算的方式。

(一)根据本办法规定编制总额预算及人均筹资水平；(二)按每个门诊统筹定点基层医疗机构服务总量（人均筹资水平*服务人头）的50%预付；(三)建立门诊统筹年度考核制度，将门诊就诊率、转诊率、均次费用、费用结构、服务数量、服务质量及群众满意度等纳入考核内容，根据考核结果进行总决算，超额不补、结余奖励。