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常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ARDS（急性呼吸窘迫综合症）是一种由各种疾病引起的急性肺损伤，严重影响呼吸功能，甚至危及生命。
在ARDS的治疗中，机械通气是一种非常重要的治疗手段，可以帮助患者维持呼吸功能，减轻呼吸负担，促进肺部病变康复。
下面我们将从以下几个方面对ARDS机械通气进行介绍和指导。
一、机械通气的适应症1.1 严重低氧血症：患者在吸气空气时，动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）小于300mmHg时，即为低氧血症。
1.2 意识障碍：患者不能自主维持呼吸道通畅和呼吸功能，需要机械通气。
1.3 呼吸肌疲劳：患者出现呼吸肌疲劳，无法维持正常呼吸功能时需要机械通气。
二、机械通气的方式2.1 控制通气：通过设定潮气量、呼吸频率等参数，全面控制患者的呼吸，适用于严重病情下的机械通气。
2.2 辅助通气：辅助患者自主呼吸，通过压力支持、容量支持等方式帮助患者完成呼吸过程，适用于病情趋于稳定的患者。
三、机械通气的调节参数3.1 潮气量：根据患者的身体情况、病情严重程度等因素，调节潮气量的大小，一般为6-8毫升/千克。
3.2 呼吸频率：调节呼吸频率，保证患者的每分钟通气量达到正常水平，一般为12-20次/分钟。
3.3 吸气流速：根据实际情况调节吸气流速，维持通气的顺利进行。
3.4 呼气末正压（PEEP）：通过增加呼气末正压，可以改善肺泡通气，提高氧合和通气效果。
3.5 氧浓度：根据患者的氧合情况，逐步调节吸入氧浓度，保证患者的氧合水平处于正常范围。
四、机械通气的并发症及处理4.1 气胸：机械通气过程中，患者发生气胸的概率较高，需要及时进行胸腔闭式引流或开放引流术。
4.2 气管插管相关并发症：气管插管后可能出现出血、误吸、声音嘶哑等症状，需要加强护理，及时处理并发症。
4.3 恶病质综合征：机械通气过程中，患者可能发生恶病质综合征，需要综合治疗，支持营养、促进伤口愈合等。
五、机械通气的撤机标准及流程5.1 恢复意识：患者意识清醒，能够做出自主呼吸努力。
《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》一、疾病概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭综合征。
ARDS 可由多种原因引起，如严重感染、创伤、休克、误吸等。
ARDS 病情进展迅速，死亡率高，是重症监护病房（ICU）内常见的危重症之一。
机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，但机械通气也会带来一系列的并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、氧中毒等。
因此，对 ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理至关重要。
二、病因及发病机制（一）病因1. 肺内因素：如肺炎、误吸、肺挫伤等直接损伤肺组织的因素。
2. 肺外因素：如严重感染、创伤、休克、烧伤等间接损伤肺组织的因素。
（二）发病机制1. 炎症反应：各种致病因素激活机体的免疫系统，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6 等，引起肺组织的炎症反应，导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，通透性增加，引起肺水肿和肺不张。
2. 肺泡表面活性物质减少：肺泡表面活性物质减少，导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺顺应性降低，引起呼吸困难和低氧血症。
3. 肺内分流增加：肺组织损伤后，肺内分流增加，导致静脉血掺杂，动脉血氧分压降低。
4. 通气/血流比例失调：肺组织损伤后，通气/血流比例失调，导致无效通气增加，动脉血氧分压降低。
三、临床表现（一）呼吸困难是 ARDS 患者最主要的临床表现，表现为呼吸急促、费力，呼吸频率可达 30-50 次/分以上。
（二）顽固性低氧血症尽管给予高浓度吸氧，患者的动脉血氧分压仍低于 60mmHg，甚至更低。
（三）咳嗽、咳痰患者可出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色或粉红色泡沫痰。
（四）发绀由于低氧血症，患者可出现口唇、指甲床等部位发绀。
（五）其他症状患者可出现烦躁不安、意识障碍、心率加快、血压下降等症状。
四、治疗要点（一）机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，可改善患者的通气和氧合功能。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行简介急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，机械通气是ARDS治疗的重要手段。
本文旨在介绍急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，包括机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
机械通气的定义机械通气是指在呼吸道插管或气管切开的情况下，通过呼吸机的辅助下将氧气和呼出二氧化碳排出体外的方法。
适应症急性呼吸窘迫综合征患者需要机械通气的适应症包括：1.氧合指数＜100mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg（在PEEP≥5cmH2O或CPAP时测定）；2.呼吸窘迫，表现为呼吸频率＞30次/分，潮气量＜8ml/kg（预计体重）或呼吸窘迫指数＞5cmH2O/L/s；3.意识障碍，表现为格拉斯哥昏迷评分＜8分。
注意事项在机械通气治疗过程中，需要注意以下事项：1.呼吸机设定应充分考虑患者情况，避免过度通气；2.导管管路的选择和操作应符合规范和标准；3.呼吸机设定应经常进行监测和调整，避免对患者造成不利影响。
机械通气具体实施方案在机械通气治疗中，需要考虑以下方面：1.通气模式的选择：可以选择容量控制通气、压力控制通气或压力支持通气等模式；2.呼吸频率和潮气量的控制：呼吸频率一般为10-35次/分，潮气量一般为6-8ml/kg；3.氧气浓度和呼气末正压：一般情况下FiO2为40%-60%，PEEP的选择应根据氧合指数和肺容积等因素综合考虑；4.窒息时间及其对机械通气的影响：在呼吸机支持下的长期通气，容易造成肺泡不张、肺间质纤维化等并发症。
本文介绍了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，涵盖了机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
我们应该根据患者的具体情况合理选择机械通气模式，并注意在治疗过程中的细节，确保治疗有效且安全。
1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。
一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。
2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。
ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。
虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。
