静脉溶栓不良反应告知书

vte风险告知书摘要：1.VTE 风险告知书的概述2.VTE 的定义和危害3.VTE 的预防和处理方法4.VTE 风险告知书的重要性正文：一、VTE 风险告知书的概述VTE 风险告知书，是指在医疗机构内，医护人员对患者进行VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估，告知患者VTE 的发生可能性及其危害，并提出预防措施的书面文件。

通过VTE 风险告知书，患者可以更加清晰地了解自身病情及所面临的风险，以便积极配合医护人员的治疗和护理。

二、VTE 的定义和危害静脉血栓栓塞症（VTE）是指在静脉内形成的血栓。

VTE 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

深静脉血栓是指在肢体深部静脉内形成的血栓，而肺栓塞是指血栓从身体其他部位（通常是腿部）脱落，随血流进入肺部，阻塞肺部血管所导致的疾病。

VTE 是一种严重的疾病，可能导致患者残疾甚至死亡。

例如，肺栓塞可能导致呼吸困难、胸痛、休克甚至死亡。

因此，及时预防和处理VTE 至关重要。

三、VTE 的预防和处理方法1.预防方法（1）保持活动：患者应尽量保持活动，避免长时间卧床休息。

（2）穿弹力袜：穿弹力袜有助于改善下肢血液循环，降低血栓形成的风险。

（3）遵医嘱：患者应严格按照医生的建议使用药物，避免擅自调整剂量。

2.处理方法（1）诊断：患者出现VTE 症状时，应及时就医，通过相关检查确诊。

（2）治疗：根据患者病情，医生会选择抗凝、溶栓等方法进行治疗。

（3）密切观察：患者应定期进行随访检查，以便及时发现并处理VTE 的复发风险。

四、VTE 风险告知书的重要性VTE 风险告知书可以帮助患者了解自身病情及所面临的风险，提高患者对VTE 的认识。

通过告知书，患者可以更好地理解医护人员的治疗和护理措施，积极配合医疗工作，降低VTE 的发生风险。

同时，VTE 风险告知书也有助于加强医患沟通，提高医疗服务质量。

总之，VTE 风险告知书是一份非常重要的书面文件，它有助于提高患者对VTE 的认识，降低疾病风险，提高治疗效果。

静脉血栓栓塞风险告知书尊敬的患者：为了确保您充分了解接受特定治疗或手术可能存在的静脉血栓栓塞风险，并且能够做出明智的决定，我们向您提供以下信息。

1. 静脉血栓栓塞的定义静脉血栓栓塞是一种血液循环系统的疾病，它的发生是因为在血管内形成了血栓（一个血凝块），阻塞了正常的血液流动。

2. 法律鼓励告知风险法律规定，我们作为医生必须向您提供关于手术或治疗风险的明确信息，以使您能够明智地决定是否要进行该项治疗。

3. 静脉血栓栓塞的风险及可能的后果在接受手术或特定治疗的过程中，您可能会面临发生静脉血栓栓塞的风险。

这些风险可能包括：肿胀、局部疼痛、皮肤变色，以及严重的情况下可能导致肺栓塞或深静脉血栓。

4. 预防措施我们将采取一系列预防措施来降低您发生静脉血栓栓塞的风险。

这些措施可能包括：“主动运动”，“穿着特殊袜子”或者“使用抗凝剂”。

请按照医生的建议和指示执行这些预防措施。

5. 个人风险因素请告知医生您的个人风险因素，例如有无前期静脉血栓栓塞病史、卧床时间长、过敏史、肥胖、高龄等。

这些因素会增加您发生静脉血栓栓塞的风险。

6. 了解并理解请您在决定接受治疗或手术之前，请确保您已经充分阅读、理解并询问了有关静脉血栓栓塞风险的所有问题。

如果您对此还有任何疑虑，请随时向我们咨询。

请在签署静脉血栓栓塞风险告知书前，确认您已经理解并接受了上述内容。

如果您有任何问题，请与我们联系。

患者签名：___________________ 日期：___________________医生签名：___________________ 日期：___________________。

急性心梗尿激酶静脉溶栓治疗不良反应分析目的分析急性心梗应用尿激酶静脉溶栓治疗的不良反应。

方法通过抽样调查的方式在本院2014年2月～2017年2月接受尿激酶静脉溶栓治的急性心梗患者25例作为研究对象，对患者的临床资料展开回顾性分析，观察与统计患者治疗时不良反应发生情况。

结果25例接受尿激酶静脉溶栓治疗的患者，不良反应发生率为16.00%，主要为脑出血、皮下出血、消化道出血以及过敏性皮疹。

结论急性心梗应用尿激酶静脉溶栓治疗，不良反应主要为脑出血、皮下出血、消化道出血以及过敏性皮疹，其中以脑出血最为严重，可导致患者死亡，主要发生于治疗过程中的2 h内，故而在该时间段需要加强观察与临床监测。

标签：急性心梗；尿激酶；溶栓治疗；不良反应急性心梗是临床心血管内科较为常见的一种急危重症，该病具有起病急、病死率高等特点。

现阶段临床对于急性心梗的治疗，主要是以再灌注作为治疗的常用手段与有效方法，而静脉溶栓治疗则为再灌注的基本方法之一[1-2]。

尿肌酸酶作为静脉溶栓治疗的药物之一，由于其价格较低，因而被广泛应用于急性心梗静脉溶栓治疗中[3-4]。

本次研究则主要针对尿肌酸酶静脉溶栓治疗急性心梗的不良反应进行分析，旨在提醒医务人员在采用该种治疗方法时，应加强对患者不良反应的注意，以便于及时处理，从而保证预后效果。

1 资料与方法1.1 一般资料通过抽样调查的方式在本院2014年2月～2017年2月接受尿激酶静脉溶栓治的急性心梗患者25例作为研究对象，纳入研究的患者经心电图检查与心肌酶检查后均符合临床对急性心梗的诊断标准；且所有患者均给予尿激酶静脉溶栓治疗；排除存在脑出血、外伤史，活动性出血、实施过心肺复苏以及血压>108/110 mmHg患者。

男17例，女8例，年龄39～71岁，平均（56.82±6.34）岁；梗死部位：广泛前壁梗死12例，下壁梗死7例，下后壁死4例，侧壁梗死2例。

1.2 方法患者在实施尿肌酸酶静脉溶栓治疗前，均对患者实施常规的基础治疗，即：让患者绝对卧床休息和吸氧，同时对其进行持续心电图监测；根据患者实际需求，适当时给予其止痛治疗；对于不存在低血压症状患者，向其静脉泵入硝酸甘油以扩张冠状动脉，针对合并室性心率失常患者则给予其利多卡因静脉滴注治疗。

溶栓风险告知书是否符合选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。

2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。

3.发病≤6小时者。

4.发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5.年龄≤70岁。

70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

有无禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥(160/100mm H g)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。

5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

并发症近期并发症：(一)出血：1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等。

2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血。

3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。

(二)再灌注性心律失常远期并发症：（5周内）：1.急性肺水肿2.心源性休克3.严重的心律失常4.室壁瘤5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。

我已了解溶栓的选择对象、禁忌症及并发症，决定_________溶栓治疗。

患者或家属签名___________。

日期：____________.医生签名___________。

日期：_____________方法：选择法一：普佑克（注射用重组人尿激酶原）（不能报销）取普佑克20mg溶于10ml生理盐水中（轻摇1-2次，避免产生泡沫），在3分钟静脉推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水于30分钟内静脉滴注完毕。

静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。

根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。

2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。

3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。

2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。

（2）溶栓失败，加重患者病情。

（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。

（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。

（5）其它情况。

其它难以预料的意外情况。

5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

预防静脉血栓栓塞症告知书XXX
病员预防静脉血栓栓塞症告知书
尊敬的患者（家属）：
根据您（您的家人）住院期间的身体情况、疾病与治疗情况，存在发生静脉血栓栓塞的风险，我们将积极采取相关预防措施，现将您需要注意与配合的事项告知如下：
一：认识血栓
血栓形成是因某些诱因，血液有形成分在循环血中发生异常的血凝块，较为常见的深静脉血栓，静脉血栓脱落的栓子沿着血流进入肺动脉及其分支，严重者造成肺栓塞，危及生命；血栓形成后遗症将严重影响病人的工作能力和生活质量。

二：血栓发生可能出现的情况
1.肢体肿胀、疼痛、麻痹、疼痛、肤色的改变（淡红、紫色、暗红）
2.发生肺动脉梗塞时出现咳嗽、呼吸困难、胸闷气促，严重者猝死。

三：预防措施
1.避免肢体受压或创伤
2.坐位时抬高肢体促进静脉回流，避免久站或者坐位时交叉双腿
3.在医护人员的指导下适当活动，逐渐增加活动量，感觉肢体疼痛
时立即停止，一旦病情允许，及早下床活动，每天离床活动至少
3次，白天避免长时间卧床或者不活动
4.饮食清淡，保持大便通畅
5.配合医护人员应用其他预防措施
6.患者（家属）提出保留意见：
7.另外：如果出现肢体肿胀、发红、疼痛，甚至呼吸困难、胸痛等
立即告知身边的医护人员！
8.以上内容请您理解并配合！
患者（家属）：。

溶栓治疗同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：科床号：病案号：
入院时间：
术前诊断：
拟行治疗：静脉溶栓治疗
现与病人（或家属、单位领导）详谈治疗的需要性、危险性以及治疗中、治疗后可能发生的意外问题。

一、需要性:
溶解血管内栓子，防止栓塞进一步加重，导致呼吸、循环衰竭。

二、可能发生的问题:
1、表面出血：穿刺部位出血或血管损伤。

2、内出血：胃肠道或泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质器官出血。

3、由于身体或疾病本身原因（糖尿病），溶栓后易发生手术部位的感染或导致全身感染、中毒性休克发生、重要脏器功能衰竭，可致生命危险。

4、栓子脱落致肺栓塞及其他脏器栓塞等，可致生命危险。

5、由于溶栓效果不佳，需要其他进一步治疗。

谈话医师：年月日
谈话医师：年月日
经谈话医生详细解释，本人（或家属、单位领导）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意（或要求）手术治疗。

本人（或家属）还郑重授权医师在实施手术中，如出现术前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。

同意治疗人签名：
与病人的关系：年月日。

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。