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2018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友性别：男年龄：5 7岁住院号：00568308诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：徐伟洁主管护师主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。
要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。
2、无肝素透析的注意事项。
4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。
5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。
简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。
既往糖尿病史10年。
入院查体：体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。
入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。
入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全治疗经过：患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。
患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8℃，血压140╱70，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。
目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。
血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。
患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。
2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
2018 年 xx 科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018 年第二季度 xx 科医疗质量运行情况总结如下：一、 2018 年第二季度医疗质量控制指标完成情况出抗菌平均药占药物病床月入院院人均耗占门诊住院比使强使用份人数人费用比人次日度率数4月5月6月1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018 年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018 年第二季度我科平均住院天数7 天，完成医院规定目标值（＜ 10 天）。
但有 3 例住院超过 30 天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进， 6 月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改， 6 月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析月份出院人数入径率%完成率%CRF NS腹膜炎CFR NS腹膜炎456临床路径管理：2018 年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
2018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友性别：男年龄：5 7岁住院号：00568308诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：徐伟洁主管护师主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。
要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。
2、无肝素透析的注意事项。
4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。
5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。
简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。
既往糖尿病史10年。
入院查体：体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80mmHg，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。
入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。
入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全治疗经过：患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，HDF1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。
患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8℃，血压140╱70mmHg，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。
目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。
血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。
姓名：王永泉性别：男年龄：68岁床号：10 住院号：1824713 1.诊断： 1.慢性肾功能不全CKD4期 2.急性肾功能不全 3.冠状动脉搭桥术后 4.2型糖尿病5.高血压Ⅲ级6.肝癌术后状态7.急性支气管炎入院时间：2018-07-02 15:48讨论时间：2018-07-23 17:00参加人员：主持人：张春梅张春梅（护士长）：大家下午好：欢迎科室护理姐妹们参加今天的护理疑难病例讨论，下面请责任护师沈世兰介绍一下患者的病史。
病人简介：沈世兰（主管护师）：现病史：患者两年前无明显诱因下发现肾功能异常，查血肌酐294.0 umol/ L，无腰酸背痛，无恶心呕吐症状。
至南京军区总院就诊，诊断“慢性肾功能不全”，给予“新保肾丸”应用。
今年3月份在南京军区总院查肾功能血肌酐416.0 umol/ L，HGB105 g/L。
肌钙肌红蛋白均升高，诊断合并“冠心病”，后至上海华山医院住院治疗，给予“冠脉造影术+非体外循环冠状动脉搭桥术”，术后肾功能急性升高，达664.0 umol/ L，给予床旁血液透析支持多次，且合并“急性支气管炎”，给予抗感染治疗，现症状稳定，患者及家属考虑后转至本院继续治疗。
病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无腰酸背痛，无肉眼血尿，食欲尚可，睡眠可，大小便量如常。
既往史：2性糖尿病史十余年；高血压病史三年；1999年及2013年有“肝癌”手术史。
否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认药物及其他过敏史；无输血史；免疫预防接种随当地社会条件进行。
过敏史：否认食物药物过敏史。
家族史：否认家族中类似疾病史。
无结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、血友病等遗传性疾病史。
五方面：１饮食：普食２休息与睡眠：尚可３排泄：大小便量正常４自理情况：部分能自理５嗜好：无六心里社会：１精神状态：尚可。
２对疾病的认识：多次就医，能正确认识病情的变化、担心疾病预后。
３心理状态：焦虑。
４性格及交往能力希望多与人交往。
５家庭关系：家庭和睦。
6 经济状况：有医保。
体格检查及辅助检查：T 36.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg 胸前见手术切口，敷料干燥，无红肿渗出，双下肢轻度浮肿。
稍有咳嗽，咳少量白粘痰，呼吸平，，两肺听诊未闻及干湿啰音。
心律齐，未及杂音。
抽血化验相关结果：7-3：尿素氮31.19 mmol/L↑，肌酐647.0 umol/ L↑，尿酸413.0 umol/ L，β2-微球蛋白14.40mｇ/L↑，胱抑素C5.15 mｇ/L↑，前列腺特异性抗原3.51ng/ml,游离前列腺特异性抗原0.92ng/ml↑,甲状旁腺激素测定24.40pmol/L↑。
B型钠尿肽374pg/mL↑。
7-4：尿常规：隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质2+P。
24h尿蛋白2.59g/24h↑。
空腹血糖6.3 mmol/L。
白细胞10.4*10＾9 /L↑，血红蛋白93ｇ/L↓，血小板360*10＾9 /L↑，中性粒细胞比率86.9％↑，PCT0.66nｇ/L↑。
肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、血凝常规均正常。
7-10：白细胞6.5*10＾9 /L，血红蛋白90ｇ/L↓，血小板453*10＾9 /L↑，中性粒细胞比率77.4％↑,体液检测报告：白细胞（酯酶法）Neg，隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质3+P。
生化检验报告：尿素氮35.21 mmol/L↑，肌酐621.0 umol/ L↑，尿酸500.0 umol/ L↑，葡萄糖1.99 mmol/L↓，超敏C反应蛋白22.90mg/L↑，胱抑素C5.07 mｇ/L↑。
7-20：生化检验报告：白蛋白33.2ｇ/L↓，球蛋白39.3ｇ/L↑，尿素氮17.81mmol/L↑，肌酐394 umol/ L↑，尿酸287 umol/ L，葡萄糖3.8 mmol/L↓，超敏C反应蛋白12.4mg/L↑，胱抑素C5.64 mｇ/L↑。
临检检验报告：白细胞6.6*10＾9 /L，血红蛋白96ｇ/L↓，血小板354*10＾9 /L ↑， PCT0.21nｇ/L。
B型钠尿肽104pg/ml↑。
2018—07-12行永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，选择右侧颈内静脉。
手术顺利，回抽血流通畅，局部消毒，无菌纱布覆盖，安返病房。
2018—07-14 患者活动后胸闷，无恶心呕吐，无腰酸背痛，无尿频尿急尿痛，食纳可，睡眠可，24小时尿量800ml。
今行血液透析治疗，透析前后血压149/75mmHg、123/82mmHg，透析时间3小时，超滤2000ml。
右侧长期导管在位，局部敷料干燥，已换药，血流量充足，200 ml/h.透后无不适，安返病房。
医嘱血液透析3次/周。
治疗经过：2018—07-02 患者入院后遵医嘱给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，完善相关检查； 2018-07-12永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，07-14 血液透析治疗，3次/周。
07-15夜间自觉轻度胸闷不适，未需要坐起，考虑患者心功能不全导致胸水增多，继续透析超滤治疗。
床边评估：患者神清，精神萎，发育正常，消瘦，步入病房。
患者贫血貌，膜反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在；全身浅表淋巴结未触及肿大；两肺听诊呼吸音清，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及腹块，皮肤无水肿。
患者评估坠床、跌倒危险因素评分2分，Braden评分23分，导管滑脱评分9分。
患者除了给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，还给予血液透析治疗，目前病情稳定。
讨论意见：张春梅（护士长）：该患者有哪些护理诊断呢？谢美丽（护师）1. 心搏量不足：与急性心功能不全所致2. 胸闷:与胸腔积液减少有关3.焦虑、恐惧、忧郁：与舒适受干扰、健康受威胁有关。
4.感染的危险：深静脉置管、发热有关。
5．潜在并发症：出血等。
张春梅（护士长）：根据以上所提的护理诊断相关的护理措施有哪些？薛程（护师）：护理诊断：P1：心搏量不足：与急性心功能不全所致1.一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少b、休息；c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；2、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；3、药物治疗：a、镇静：安定5～10毫克、杜冷丁50～100毫克、吗啡5～10毫克皮下注射。
b、强心剂：西地兰0.2～0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加；c、利尿：速尿20～40毫克；d、血管扩张剂：硝酸甘油：5～10毫克静脉滴注。
e、氨茶碱：0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。
f、激素：Dxm10～20mg静脉推。
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4、记录24小时尿量。
5观察用药后反应。
护理诊断：P2胸闷:与胸腔积液减少有关1.患者入院后，保持环境安静，限制人员探视，告知患者和家属充分休息可降低心肌耗氧，有利于胸闷等不适症状的缓解。
1.吸氧;鼻导管吸氧3L/min。
2.指导患者合理饮食，高热量、高蛋白、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食水果、蔬菜及粗纤维食物，避免辛辣食物，禁烟限酒，勿暴饮暴食。
3.密切观察患者病情变化及生命体征，如有异常，立即汇报医生，协助处理。
4.心理护理：安慰着，解除患者紧张情绪，介绍病室环境，同室病友，消除患者对陌生环境的恐惧感；告知患者诱发胸闷的诱因，并注意避免，学会自我调节，减轻精神压力。
护理诊断：P3活动无耐力：与心搏量不足、贫血、尿毒症有关 1.评估活动耐力：了解病人过去和现在生活形态，确定既往活动类型、强度、持续时间、耐受力。
2.制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给予鼓励，增强病人的信心。
3.监测活动中反应：心率增加10~20次/分为正常反应，若活动中出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。
4.协助和指导病人生活自理：鼓励病人生活自理。
护理诊断：P4焦虑恐惧：与疾病反复发作，担心疾病预后、维持血液透析有关1.帮助患者尽快熟悉病区环境，介绍管床医生、责任护士及同病室病友。
做好患者的入室宣教工作，提前到血透中心预约透析日期。
2.讲解疾病的治疗、护理等，解决患者的疑虑，介绍治疗成功的病例，增强患者战胜疾病的信心，避免与其他有矛盾的患者及家属有过多的接触。
3.鼓励患者表达自己的感受，并表示理解。
4.各治疗护理、抢救过程中从容镇定，避免紧张慌乱，从而减少对患者的不良刺激。
5.指导家属给予患者提供精神、心理上的鼓励。
加强患者及家属的沟通，建立良好的关系，使患者增加对血液透析的认识解除其焦虑心理。
护理诊断：P5气体交换受损：与支气管炎有关。
1.改善呼吸功能1)保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜;尽量是的患者安静，以减少氧的消耗。
2)呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。
3)给氧。
4)遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。
2.保持呼吸道的通畅1)及时清除患者口鼻分泌物：转换体位，拍背，促使痰液排出;给予雾化吸入，以稀释痰液;必要时予以吸痰。
2)给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸;喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。
护理诊断：P6：有感染的危险：与营养不良，肾性贫血，抵抗力下降，侵入性操作有关。
1. 积极做好透析患者的饮食指导，合理饮食计划，改善食欲。
保证足够的蛋白和热量摄入。
每天蛋白摄入1.2g/kg优质蛋白如：牛奶、瘦肉及鱼等，加强营养，优质高蛋白饮食，纠正贫血,保持血红蛋白110~120g/L之间和控制钙磷水平2. 观察营养状况（白蛋白，电解质，血红蛋白）3.每次血液透析前，评估患者的病情、CVC 导管的使用情况。
导管置入后粘贴标识，摆放“防管道脱落标识”，行防管道脱落相关宣教。
3. 根据医嘱给予血液透析，右颈内静脉置管术后避免剧烈运动，避免牵拉，致导管滑脱，建议穿开衫；做好个人卫生，保持置管部位清洁干燥；，每日监测体温变化，观察置管处有无红肿热痛等现象，如有异常，及时处理；导管透析专用，一般不作其他用途，如输血、输液、抽血等。
4.病室通风、空气消毒，严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，避免使用肝肾损害的药物5. 肾性贫血的治疗，常用重组人类促红细胞生成素皮下注射，每周2-3次，每次2000-3000U。
治疗靶目标血红蛋白110-120g/L。
治疗期间，应同时静脉补充铁剂。
严重贫血者给予输血。
6.检测感染征象，严密观察生命体征，食欲，白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检；护理诊断：P7：知识缺乏：缺乏冠心病用药、血液透析的相关知识1.向患者讲解疾病有关知识，包括病因、治疗、药物作用与副作用。
