选择性神经根阻滞

选择性颈脊神经根阻滞疗法中国专家共识（2021版）概述神经根病是由位于或者接近神经根水平的脊神经受压所导致的神经病变。

颈脊神经根病可由颈椎退行性疾病引起，通常表现为颈部疼痛，以及放射到肩部和手臂的疼痛。

严重颈脊神经根病可导致躯体功能障碍，常见的原因包括椎间盘突出（主要是C5～6和 C6～7水平）、椎间关节与小关节骨性关节炎、椎间盘高度减少等。

其中 C7脊神经是最易发生病变的神经根，其病变导致孤立性脊神经根病，其次是 C6神经。

最经典的颈脊神经根病流行病学研究是1976 年至 1990 年间在美国明尼苏达州罗切斯特市（Rochester, Minnesota, USA）进行的，研究者发现，男性颈脊神经根病的年发病率为107.3 人/10 万人，女性为 63.5 人/10 万人。

在颈脊神经根病治疗方面，许多患者保守治疗后症状有所改善，但当保守治疗和手术对患者无效时，选择性脊神经根阻滞提供了另一种治疗方法，并广泛用于该病的诊断、根性疼痛、头痛、肩部僵硬或上肢疼痛的治疗。

此外，它可以为一般状况不佳或因症状与影像学诊断不匹配不能、不愿接受颈椎手术的患者提供有效的替代治疗方法。

颈脊神经根病由椎孔内的神经发生复杂的病理生理变化而引起。

颈脊神经根及其营养血管因缺乏神经束膜保护且神经外膜发育不良，特别容易受到机械和化学性刺激伤害。

神经孔内静脉丛受到压迫可导致充血、水肿以及神经卡压，神经组织自身受到压迫也可导致神经内水肿。

长期压迫和机械损伤神经根导致神经炎症和纤维化。

此外，在由炎性反应诱导神经根病的动物模型中，神经根和背根神经节内可发现磷脂酶A2（phospholipase A2, PLA2）升高，并且相邻颈椎退变所致炎性介质和神经肽水平增高也会使神经根产生化学和/或炎性损伤。

对于选择性脊神经根阻滞的作用，使用皮质类固醇药物后症状缓解是其发挥强效抗炎特性的结果。

现已发现在受损的脊神经根周围给予倍他米松（betamethasone）可降低 PLA2 的活性。

选择性神经根阻滞术在老年人多节段腰椎椎管狭窄症诊断中的应用刘侃;吴闻文;李利;任东风;唐家广;王华东【摘要】目的探讨选择性神经根阻滞术对多节段腰椎椎管狭窄症的诊断意义及临床价值.方法回顾分析2008年5月～2011年2月收治的多节段腰椎椎管狭窄症患者42例,所有患者均采用选择性神经根阻滞术明确责任节段.根据责任节段行相应的选择性椎板开窗减压、椎间盘摘除、椎弓根螺钉内固定、后路腰椎椎体间植骨融合术.随访并比较患者术前及术后3个月、6个月、末次随访时日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)及疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分,并依据Nakai分级标准对手术效果进行评价.结果术后随访12～36个月,平均19个月,选择性神经根阻滞术明确单节段责任节段32例,双节段9例,有1例在神经根阻滞后症状缓解＜30％,未再行手术治疗.41例手术均顺利完成,均未发生神经损伤等并发症.患者术后3个月、术后6个月及末次随访时VAS评分、JOA评分较术前明显改善,差异有统计学意义(P＜0.01).按照Nakai分级标准评定:本组41患者中,优22例、良14例、可5例,总优良率为87.8％.结论在多节段腰椎椎管狭窄症的定位诊断中,选择性神经根阻滞术是明确责任节段准确而有效的方法,具有良好的临床应用价值.【期刊名称】《脊柱外科杂志》【年(卷),期】2014(012)002【总页数】5页(P73-77)【关键词】老年人;腰椎;椎管狭窄;穿刺术;麻醉药局部;诊断技术,外科学【作者】刘侃;吴闻文;李利;任东风;唐家广;王华东【作者单位】100853北京,中国人民解放军总医院第一附属医院骨科;中国人民解放军医学院;100853北京,中国人民解放军总医院第一附属医院骨科;100853北京,中国人民解放军总医院第一附属医院骨科;100853北京,中国人民解放军总医院第一附属医院骨科;100853北京,中国人民解放军总医院第一附属医院骨科;100853北京,中国人民解放军总医院第一附属医院骨科【正文语种】中文【中图分类】R681.533.2腰椎椎管狭窄症 (lumbar spinal stenosis, LSS)是一种引起慢性腰腿痛并严重影响老年人生活质量的常见病及多发病。

改良选择性神经根阻滞术在多节段退行性腰椎疾病诊断中的应用段小锋;金伟;陈俊君【摘要】目的探讨改良选择性神经根阻滞术在多节段退行性腰椎疾病诊断中的应用及临床价值.方法回顾分析本院从2010年11月～2014年2月收治的术前不能准确定位的多节段退行性腰椎疾病患者71例,行改良选择性神经根阻滞术后明确责任间隙及责任神经根之后行相应处理.随访并比较患者术前及术后7天,3个月,6个月及末次随访时日本骨科学会(JOA)及疼痛视觉模拟量表(VAS)评分,并依据改良的MacNab标准对治疗效果进行评价.结果术后所有病例均获得随访,随访时间为6～36个月,平均19.1个月.术后不同时间段的VAS评分及JOA评分均较术前有明显改善,按照改良的MacNab标准评定:本组71患者中,优53例、良13例、差3例,无效2例.优良率为92.9％.结论改良方法操作对术前不能准确定位的多节段退行性腰椎疾病,具有诊断率高、敏感性高、特异性强的特点,是影像学检查的有益补充,对下一步治疗方案的制定具有很好的指导意义.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2015(015)006【总页数】5页(P728-732)【关键词】多节段;腰椎;神经阻滞;定位诊断【作者】段小锋;金伟;陈俊君【作者单位】434000 湖北荆州荆州市第二人民医院骨科;430071 湖北武汉武汉大学中南医院骨科;434000 湖北荆州荆州市第二人民医院骨科【正文语种】中文【中图分类】R681.5;R604多节段退行性腰椎疾病是引起腰腿疼痛并严重影响中老年人生活质量的常见病及多发病。

在临床工作中，大部分患者可以进行较为准确的术前定位诊断，但小部分患者症状较多，体征不典型或不明显，而影像学资料上显示的有异常的节段亦多，造成医生不能明确判断责任间隙及责任神经根。

这严重影响了临床医生制定手术方案，特别是目前微创手术的兴起，而没有术前精准的定位诊断，微创更是无从谈起。

收稿日期:췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍2018-06-15d o s c o p i c t r e a t m e n t i s b e t t e r t h a n t h e c o n v e n t i o n a lm e t h o do f o p e r a t i o n .I t i s h e l p f u l t oo p t i m i z e t h e s u r g i c a l i n d e x e s o f t h e p a t i e n t s a n d i m pr o v e t h e e f f e c t o f t h e p a t i e n t s 'c l i n i c a l t r e a t m e n t .K e y w o r d s n a s a l e n d o s c o p y ;c o n v e n t i o n a l s u r g e r y ;c h r o n i c s i n u s i t i s ;n a s a l p o l y p s 文章编号:1004-4337(2019)08-1130-02 中图分类号:R 681.5 文献标识码:A㊃临床科研分析㊃D S A 引导下选择性脊神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症疗效及对脊柱稳定性的影响余 斌(河南省信阳市新县人民医院骨一科 信阳465550)摘 要: 目的:观察D S A 引导下选择性脊神经根阻滞(S N R B )治疗腰间盘突出的疗效,分析其对脊柱稳定性的影响㊂方法:以60例L 4-S 1腰椎间盘突出症患者为A 组,给予D S A 引导下S N B R 治疗,另选取60例作为B 组,给予椎旁神经阻滞(P V B )治疗,观察治疗效果㊂结果:A 组治疗总有效率显著高于B 组(P <0.05);A 组L L ㊁S S ㊁S V A 治疗前㊁治疗后与B 组基本相同,且两组治疗后与治疗前也基本相同,差异不显著(P >0.05)㊂结论:腰椎间盘突出症治疗时,行D S A 引导下S N B R 治疗可提升治疗效果,且不会明显的影响患者脊柱的稳定性,安全有效㊂关键词: D S A ; 选择性脊神经根阻滞; 腰椎间盘突出症d o i :10.3969/j .i s s n .1004-4337.2019.08.011临床治疗腰椎间盘突出症时,神经阻滞治疗较为常用,传统方法为腰椎旁神经阻滞,但此种方法对医技水平的依赖程度较高,损伤血管或血管注射风险较高,且不能获得充足的稳定可靠的疗效㊂研究指出,腰椎间盘突出症利用D S A 辅助开展S N R B 治疗时,可提高治疗效果,且不会明显影响脊柱稳定性㊂因此,本院即利用D S A 引导下S N R B 治疗腰椎间盘突出症患者,效果较好㊂1 资料与方法1.1 一般资料以60例腰椎间盘突出症患者为A 组,收治于2016年2月~2018年2月,男36例,女24例;年龄26~72岁,平均年龄(45.3ʃ2.8)岁㊂另选取60例作为B 组,收治时间相同,男33例,女27例;年龄22~73岁,平均年龄(44.9ʃ3.2)岁㊂纳入标准:(1)符合诊断标准;(2)经M R I 等检查确诊;(3)知情同意㊂排除标准:(1)凝血功能异常;(2)骨折;(3)腰椎肿瘤㊂经对比,两组资料无明显差异,具有可比性(P >0.05)㊂1.2 方法A 组行D S A 引导下S NB R 治疗:患者俯卧,腹部正下方放置垫枕,适当抬高腰部,监测生命体征;调整C 型臂,保证斜位对穿刺点,实施局部麻醉,穿刺操作在D S A 引导下开展,针尖位置观测时,分别从正位㊁侧位进行,适当调整进针方式,进针深度严格控制,触电感出现时表明成功穿刺;推注造影剂,对其分布情况密切观察,确定针尖处于神经鞘内后,在L 5或S 1神经根开展阻滞操作,将阻滞药物推注到神经根鞘内,要合理的控制推注速度,不可过快,完成后即可拔针,再次消毒穿刺部位,并给予5m i n 的压迫,留置室内观察患者30~60m i n,明确异常现象是否发生㊂B 组行P V B 治疗:穿刺前准备工作与A 组相同,穿刺点选择患侧腰椎棘突尖靠近患侧方向2c m 处,消毒㊁铺巾常规进行,实施局部麻醉,垂直进针,异常感出现在针尖后穿刺停止,穿刺深度以患者体质量为依据适当确定,但不可超过5c m ,退针后,横突间韧带要被针尖穿过,至椎旁间隙停止,回抽针尖,确定血管未被针尖伤及,之后将阻滞药物注入,穿刺后处理同A 组㊂两组上述治疗均每周1次,术后若未明显改善疼痛,再次治疗时,可酌情使用塞来昔布胶囊;所有患者术后均随访6个月㊂1.3 观察指标末次随访时,观察治疗效果,评价脊柱稳定性(指标包含腰椎前凸角L L ㊁骶骨倾斜角S S ㊁腰椎矢状面垂直轴S V A ),并与术前数据做比较㊂1.4 疗效判定痊愈:完全消除症状及体征,可正常生活及工作;显效:基本消除症状及体征,不会影响生活及工作;有效:明显改善症状及提升,腰痛或下肢不适偶尔发生,且为轻度,工作及活动量减轻后能够耐受;无效:未达到上述标准㊂1.5 统计学分析采用S P S S 18.0进行数据的统计分析㊂计量资料及计数资料分别利用t 检验和χ2检验,以P <0.05表明差异具有统计学意义㊂2 结果2.1 治疗效果比较A 组治疗总有效率显著高于B 组(P <0.05),见表1㊂表1 A 组与B 组治疗效果比较[n (%)]组别n痊愈显效有效无效总有效A 组6028(46.7)16(26.6)12(20.0)4(6.7)56(93.3)*B 组6023(38.3)15(25.0)10(16.7)12(20.0)48(80.0)注:*与B 组相比,P <0.05㊂㊃0311㊃J o u r n a l o fM a t h e m a t i c a lM e d i c i n eV o l .32 N o .8 20192.2 治疗前后脊柱稳定性指标比较A 组L L ㊁S S ㊁S V A 治疗前㊁治疗后与B 组基本相同,且两组治疗后L L ㊁S S ㊁S V A 与治疗前也基本相同,差异不显著(P>0.05),见表2㊂表2 A 组与B 组治疗前后脊柱稳定性指标比较(x ʃs )组别(n =60)L L (ʎ)S S (ʎ)S V A (ʎ)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A 组42.3ʃ10.341.9ʃ9.629.4ʃ7.729.5ʃ7.928.3ʃ11.628.9ʃ12.6B 组43.2ʃ10.944.4ʃ12.229.9ʃ7.830.4ʃ7.629.1ʃ12.429.0ʃ11.43 讨论腰椎间盘突出症的发生原因为神经根㊁马尾神经被膨出的髓核刺激或压迫,而髓核膨出由椎间盘变性㊁纤维环破裂导致,发病后腰腿痛为常见表现,随着病情的进展,患者正常生活及工作均会受到极大影响,甚至引发残疾[1]㊂临床应用神经阻滞治疗腰椎间盘突出症时,能够快速起效,并获得良好的镇痛效果,但传统P V B 治疗中穿刺及注药均盲目进行,动脉容易被损伤或注入药物,导致出血㊁脊神经营养障碍,严重时会遗留后遗症,影响患者预后[2]㊂随着影像学技术的进步,腰椎间盘突出症神经阻滞治疗中开始采用D S A 引导下S N B R 方法,此种治疗方式可使医生清楚的了解穿刺部位血管及神经根走向㊂同时,注入造影剂后,有助于准确的判断穿刺针针尖位置,防止针尖刺入血管内,促进注射准确性提高[3]㊂另外,在病变神经根上直接注射阻滞药物,可将该部位的药物浓度提高,从而使治疗效果增强㊂本研究疗效观察结果显示,A 组治疗总有效率显著高于B 组,证实了D S A 引导下S N B R 治疗的有效性㊂有研究指出,行神经阻滞治疗时,患者脊柱稳定性会受到一定的影响,而本研究A 组与B 组均未明显的影响患者的脊柱稳定性,具有较高的安全性㊂综上所述,腰椎间盘突出症治疗时,采用D S A 引导下选择性神经根阻滞治疗时,可有效的提高治疗效果,增强脊柱稳定性,临床应用价值较高㊂参 考 文 献1 马永强,李水清,柳晨,等.选择性神经根阻滞联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症临床效果评价.中国疼痛医学杂志,2013,19(2):87~90.2 厉玉杰,黄丽婷,褚千坤,等.探讨选择性脊神经根阻滞治疗L D H的疗效及对脊柱稳定性的影响.中国实用医药,2017,12(33):35~36.3 林尊强,曾义,夏智谦,等.D S A 引导下选择性脊神经根阻滞对腰椎间盘突出症临床疗效分析.现代生物医学进展,2013,13(34):6692~6695;6767.E f f e c t o fD S AG u i d e dS e l e c t i v e S pi n a lN e r v eR o o t B l o c k i n t h eT r e a t m e n t o fL u m b a r D i s cH e r n i a t i o na n d i t sE f f e c t o nS p i n a l S t a b i l i t yY uB i n(F i r s t D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s ,X i n x i a nP e o p l e 'sH o s p i t a l ,H e n a nP r o v i n c e ,X i n y a n g 465550)A b s t r a c t O b je c t i v e :T oo b s e r v e t h e ef f i c a c y o fD S Ag u i d e d s e l e c t i v e s p i n a l n e r v e r o o t b l o c k (S N R B )i n th e t r e a t m e n t o f l u m b a r di s c h e r n i a t i o n a n d t o a n a l y z e i t s e f f e c t o n s p i n a l s t a b i l i t y.M e t h o d s :60c a s e s o f L 4-S 1l u m b a r i n t e r v e r t e b r a l d i s ch e r n i a t i o n p a t i e n t sw e r es e l e c t e da s g r o u p A ,w i t ht r e a t m e n to fS N B Ru n d e r t h e g u i d a n c e o fD S A ,a n d60c a s e so fL 4-S 1l u m b a r i n t e r v e r t e b r a l d i s ch e r n i a t i o n p a t i e n t sw e r es e l e c t e da sg r o u p B ,w i t ht r e a t m e n to f p a r a v e r t e b r a ln e r v eb l o c k (P V B ),t h e i r t h e r a p e u t i ce f f e c tw e r eo b s e r v e d .R e -s u l t s :T h e t o t a l e f f e c t i v e r a t eo f t r e a t m e n t i n g r o u p A w a ss i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a nt h a t i n g r o u p B (P <0.05),a n dL L ,S S ,S V Ab e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t i n g r o u p A w e r e b a s i c a l l y t h e s a m e a s t h o s e i n g r o u p B ,a n d t h e d i f f e r e n c e a f t e r t r e a t m e n tw a s n o t s i g n i f i c a n t (P >0.05).C o n c l u s i o n :I n t h e t r e a t m e n t o f pr o t r u s i o n o f l u m b a r i n t e r v e r t e b r a l d i s c ,S N B Rt h e r a p y u n d e rD S A g u i d a n c e c a n i m p r o v e t h e t h e r a p e u t i c e f f e c t ,a n d i t w i l l n o t s i g n i f i c a n t l y a f f e c t t h e s t a b i l i t y o f t h e s pi n a l c o l u m n ,w h i c h i s s a f e a n d e f f e c t i v e .K e y wo r d s D S A ;s e l e c t i v e s p i n a l n e r v e r o o t b l o c k ;l u m b a r d i s c h e r n i a t i o n ㊃1311㊃数理医药学杂志2019年第32卷第8期。

脊柱内镜技术的应用相关试题及答案
1、椎间孔镜微创技术的术前定位为L5-S1避开髂骨，旁开（）
A、8～10cm
B、10～12cm
C、12～14cm
D、8～12cm
E、10～14cm
2、选择性神经根阻滞技术的治疗用注射药物为（）
A、1%利多卡因1ml
B、1%利多卡因2ml
C、1%利多卡因3ml
D、得宝松1ml
E、得宝松2ml
3、选择性神经根阻滞技术的优势为（）
A、阻滞的目标性强，准确性高
B、有助于确诊病变的脊神经根
C、可操作性强：单人即可完成
D、安全性高
E、以上都是
4、选择性神经根阻滞技术的适应证不包括（）
A、病人有单或多节段脊神经引起的疼痛，但影像学未能确诊的
B、孕妇
C、术前病人脊柱多节段病变，明确手术节段
D、神经受压不重，对症治疗
E、术后病人有反复多发性混合性疼痛
5、椎间孔镜微创技术的术前定位为L4-L5后中线旁开（）
A、8～10cm
B、10～12cm
C、12～14cm
D、8～12cm
E、10～14cm
答案：CDEBB。

肌肉稳定性降低等病理机制,选择八段锦中的第一㊁二㊁四式进行锻炼㊂一式中 两手托天理三焦 锻炼,患者双臂交叉上托且脚掌随之起落,使胸腹提拉,腰背拔伸,通过肌肉等张收缩训练以改善颈肩部肌肉紧张,缓解疼痛部位肌肉筋膜劳损,提高颈椎关节活动度,同时促进颈部动脉血液循环,提高大脑的有氧代谢㊂第二式 两手托天理三焦 锻炼中,分肩扩胸不仅能锻炼心肺功能,还使深层头半棘肌㊁浅层斜方肌等颈肩背部肌肉得到充分锻炼,能促进软组织炎症吸收,松解肌肉粘连,改善肩背部疼痛及活动受限㊂第四式 五劳七伤向后瞧 锻炼颈部前㊁后肌群,还能增强脊柱稳定性与活动度,在最大限度转头后静止片刻,颈部肌群获得等张收缩,能促进肌张力恢复;颈椎反复拧转增加颈部肌群收缩力,同时扭转颈椎带动脊柱旋转,也能促进颈部血液畅通,增加椎体活动度[8]㊂本研究结果显示,治疗后观察组NPQ评分㊁MPQ评分显著低于对照组,JOA评分显著高于对照组(P<0.05),表明八段锦锻炼能显著改善颈椎病颈痛患者疼痛症状以及颈椎功能㊂综上所述,八段锦锻炼能有效减轻颈椎病患者颈痛症状,提高颈椎功能,是简单有效的辅助治疗方案㊂参考文献:[1]㊀徐晴岩.八段锦运动疗法对人体功效的研究进展[J].按摩与康复医学,2018,9(20):85-87.[2]㊀王辉昊,詹红生,石印玉.八段锦导引功法防治骨伤科常见疾病研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2017,25(10):78-82.[3]㊀Wenyuan LI,Cong W,Yan C,et al.Clinicalobservation of fast acupuncture for cervical typeof cervical spondylosis[J].ChineseAcupuncture&Moxibustion,2017,37(9):951-954.[4]㊀Elsdon DS,Spanswick S,Zaslawski C,et al.Protocol:Testing the relevance of acupuncturetheory in the treatment ofmyofascial pain in theupper trapezius muscle[J].Journal of Acu-puncture&Meridian Studies,2017,10(1):67-74.[5]㊀Imai T,Gotoh M,Tokunaga T,et al.Cutoffvalue of Japanese Orthopaedic Associationshoulder score in patients with rotator cuffrepair:Based on the University of California atLos Angeles shoulder score[J].Journal of Or-thopaedic Science,2017,22(3):438-441.[6]㊀郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].中国医药科技出版社,2002.195.[7]㊀陈国平.八段锦结合平衡垫训练对于老年人平衡功能及跌倒风险的研究[J].中国康复,2017,32(2):141-142.[8]㊀张琪,金鸿宾,范桐顺,等.健身气功八段锦锻炼治疗大学生慢性颈痛患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(8):625-627.收稿日期:2018-06-18;修订日期:2019-01-12作者简介:徐江(1981-),男,陕西籍,主治医师研究方向:骨科电子邮箱:2496057713@ ㊃临床报道㊃选择性神经根阻滞在经皮椎间孔镜技术治疗多节段退行性腰椎管狭窄症的定位诊断价值徐江1,郭团茂2(咸阳市中心医院㊀1.急诊医学科,2.脊柱外科,陕西咸阳712000)关键词:腰椎管狭窄症;经皮椎间孔镜技术;选择性神经根阻滞技术;诊断性治疗中图分类号:R681.5㊀㊀文献标识码:B㊀㊀文章编号:1005-7234(2020)01-0120-02 DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2020.01.040㊀㊀对于多节段退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar stenosis,DLS)而言,针对责任节段予以精准㊁微创的PTED减压手术,符合 精准外科 理念[1],有利于老年患者早期康复㊂但部分患者由于病变节段多,且症状重而体征较少,在术前确定责任节段和手术减压范围方面,均有较大难度㊂笔者自2014年7月-2017年1月,对41例多节段DLS患者予以选择性神经根阻滞技术进行责任节段的诊断定位,而后予以PTED手术,取得了满意效果㊂现报告如下㊂1　临床资料1.1㊀一般资料41例中,男27例,女14例,年龄57-76岁,平均68.5岁;病程1-7年,平均3.1年㊂41例均有下肢间歇性跛行反复发作,30例伴有长期腰痛和下肢痛且逐渐加重,其中单侧31例,双侧10例㊂术前X线及CT㊁MRI检查提示,双节段退变11例,三节段23例,四节段7例;上述患者均经详细查体㊁结合影像学检查,难以明确责任节段,遂行选择性神经根阻滞技术予以诊断㊂1.2㊀神经根阻滞技术操作前,依据患者查体和影像学资料,确定可疑的椎间隙和受累神经根,并制定如下穿刺计划:①首先阻滞最可疑的责任节段,若症状缓解>50%,则可确定;若缓解<50%,则再次选择其他节段进行阻滞,直至明确㊂②若有2个以上可疑的责任节段,无法确定先后顺序,则以 低节段为先㊁高节段为后 的顺序施行阻滞术㊂患者取俯卧位,保持腰椎前屈㊁胸腰两侧垫枕以增加椎间孔间隙㊂进行病变节段的椎间孔和椎间隙体表定位, 1%利多卡因局部麻醉,将穿刺针与冠状位呈25-30ʎ角㊁轴位与椎间隙呈5-15ʎ角进行穿刺㊂在C臂机透视引导下,将穿刺针经皮刺入椎间孔外缘上1/ 3处,抵达神经根并注意远离椎管㊂予以1-2ml的碘普罗胺造影剂行出口根造影定位,待显影清晰㊁造影剂未进入椎管后,注入0.25%的罗哌卡因1-2 ml,透视可见造影剂有稀释㊁神经根有冲刷影等特征㊂阻滞完毕后,嘱患者行走并观察其症状缓解情况,若缓解率在50%以上则可明确责任间隙;若缓解不佳,则择期再次予以其他节段的神经根阻滞,直至明确受累节段为止㊂患者阻滞完毕后,一般在1-6h后症状恢复㊂对于责任间隙已明确者,予以常规PTED手术行微创减压治疗,暂不赘述㊂1.3㊀疗效评价术前㊁术后3d和随访12个月时,进行以下指标评价:(1)疼痛:采用VAS 评分,共0-10分,分数越高则表示疼痛越剧烈㊂(2)疗效:采用改良的MacNab 标准[2],优:患者症状完全消失,已回到正常工作和生活;良:患者仍有轻微的腰痛㊁下肢痛症状,但可坚持正常的生活和工作;可:患者症状有所减轻,但仍有活动受限,其正常工作和生活受到影响;差:其治疗后无明显改善,甚至症状加重;优良率=(优+良)/总例数ˑ100%㊂1.4㊀数据分析数据采用SPSS20.0软件进行处理,手术前后的VAS评分采用配对样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀责任节段定位情况41例患者均未发生神经根损伤;其中31例经单次阻滞㊁另7例经2次阻滞后确认 责任间隙 :L3-4节段5例,L4-522例,L5-S111例㊂上述38例已确定责任节段的多节段DLS患者,均接受PTED手术㊂另有3例经多次阻滞后,症状减轻均在50%以下,无法确定手术平面神经根,遂放弃手术治疗㊂2.2㊀PTED手术疗效38例患者均顺利完成手术,手术时间为61-98min,平均73.5min;其中1例术后出现L4神经根损伤,予以口服甲钴胺治疗1个月后好转㊂术后随访12个月以上,无失访者㊂术前VAS评分(7.6ʃ1.3)分,术后3d已降至(1.9ʃ0.4)分,术后12个月(1.3ʃ0.5)分,手术前后差异有统计学意义(P<0.05)㊂术后12个月时,依据改良MacNab标准进行疗效评价:38例中,优32例,良6例,总优良率100%㊂3㊀讨论近年来,随着 精准外科 理念在临床的推行,以 最小的创伤取得最佳疗效 是脊柱外科的努力方向[3]㊂对于多节段DLS患者而言,若盲目地参照影像学所示的 狭窄 结果,针对所有狭窄节段均予以手术减压,无疑增加了手术难度和创伤性,甚至影响腰椎稳定性㊂对于症状重而体征少㊁病变节段多的DLS患者,予以术前责任节段的定位诊断尤为必要㊂神经根阻滞技术兼具诊断和治疗的作用,其中以治疗为目的的神经根阻滞术在神经根性痛中应用广泛[4],但其疗效存在争议,目前认为短期疗效较好,尚不能避免手术[5]㊂而选择性神经根阻滞术应用于诊断目的,首见于1971年MacNab的临床报道,其通过X线引导下对神经根走行情况予以造影,并注射利多卡因进行阻滞麻醉,使之与椎旁阻滞相区别,成为一种独立的诊断方法㊂国内段小锋等[6]对71例术前不能准确定位的多节段腰椎退行性疾病予以选择性神经根阻滞术明确责任间隙,术后优良率达到92.9%㊂但目前,关于该技术在PTED手术治疗多节段DLS的术前诊断应用,尚少见报道㊂本研究中,对拟行PTED手术的41例多节段DLS患者均予以术前选择性神经根阻滞进行定位诊断,最终有3例经多次阻滞均未确定责任节段,遂放弃手术;另31例经单次阻滞㊁7例经2次阻滞后确认 责任间隙 ,经PTED手术后,VAS评分均获得显著降低(P<0.05),且优良率达到了100%,确保了PTED手术的良好预后㊂但神经根阻滞技术并不适用于所有的腰椎退行性病变患者,其适应证有:①不典型腰腿痛患者;②其影像学表现与症状㊁体征不吻合;③经MRI或肌电图等检查,结果不能确定者;④患者有神经根分叉或联合变异等患者㊂在实际操作中应注意:①阻滞顺序:术前应结合体格检查㊁影像学检查确定最可疑的节段进行阻滞;若存在多个可疑节段,且不能确定先后顺序,则应以低节段向高节段注射为宜㊂若反之,在上位神经根阻滞时,可能同时对下位行走神经根也产生阻滞效果,从而造成偏差㊂②该技术操作需要术者具备一定的经验,要准确判断神经根管出口位置,尽量避免对行走根和出口根同时显影,以免影响责任神经根的准确判断㊂③用于诊断的阻滞药物应尽可能减少,单独作用于神经根即可,若注入过多,药物扩散到硬膜外间隙,甚至可导致硬膜外与神经根同时阻滞,增加了定位难度㊂参考文献:[1]㊀曹月敏,王春城,齐利倩.精准外科时代,外科医生应该做些什么?[J].中国微创外科杂志,2016,16(01):1-4.[2]㊀Macnab I.Negative disc exploration.Ananalysis of the causes of nerve-root involvementinsixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5):891-903.[3]㊀许军,翟博.浅谈精准微创外科时代的理性思维[J].中国微创外科杂志,2012,12(11):984-986.[4]㊀常献,任中武,刘长利,等.选择性神经根阻滞在非典型腰椎间盘突出症微创手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(05):481-483.[5]㊀吴必武,韩宏德,张恒林.不同病程的腰椎间盘突出症经CT引导下选择性神经根阻滞结合脉冲射频治疗的临床观察[J].颈腰痛杂志,2017,38(05):500-501.[6]㊀段小锋,金伟,陈俊君.改良选择性神经根阻滞术在多节段退行性腰椎疾病诊断中的应用[J].岭南现代临床外科,2015,15(06):728-732.。

患者今日上午10:00在DSA室行左侧L5选择性神经根阻滞术，患者取俯卧位，胸腹下垫枕10cm，在DAS透视下，采用后斜位入路行L5左侧神经根穿刺，穿刺针在DSA监视下穿至相应椎间孔外上方，经正侧位片确定针尖位置，回抽注射器无血无脑脊液，神经刺激定位证实针头位置正确，(感觉神经刺激用50Hz,0.2v,运动神经刺激用2Hz,0.3v.),患者述刺激疼痛部位覆盖平时位置，注入碘海醇0.5ml,DSA下显露L5神经根走行，注入镇痛复合液2.5ml,下肢肌力无减退，拔出穿刺针，局部无菌服帖覆盖，观察30min，无不适主诉，术毕安返病房，嘱平卧休息，以复方甘露醇脱水处理，继观。