【图文版】《选择性颈脊神经根阻滞疗法中国专家共识（2021版）》

•指南•共识•解读•【编者按】神经阻滞疗法是疼痛科与麻醉科的基本治疗方法，每位医生都必须熟练掌握为了提供临床医生应用此法的依据，本刊组织了以杂志编委为组长，包括众多的临床与基础学科的专家共同撰写了 “神经阻滞疗法”专家共识第一批为26个，衣刊将陆续刊登，以期推广和规范神经阻滞疗法肩关节疼痛神经阻滞疗法中国专家共识(2020版）（第二部分）段宝霖1鲍文强：黄佑庆^金毅4陆丽娟5陶蔚6吴大胜7魏俊8王宏沛9王德全i q徐永明11谢广伦12薛立奇1李建勋11青海省人民医院疼痛科，西宁市810007 宁夏医科大学总医院疼痛科，银川市750004;3昆明医科大学第二附属医院疼痛科，昆明市 650101;4解放军东部战区总医院疼痛科，南京市 210002;5南京鼓楼医院疼痛科，南京市 210008;6深圳大学总医院疼痛科，深圳市 518055;7吉林省人民医院疼痛科，长春市130021;*赣南医学院第一附属医院疼痛科，江西省蕭州市341000;9兰州大学第二医院疼痛科，兰州市 730030;1(1新疆维吾尔自治区人民医院疼痛科，乌鲁木齐市830001;11上海市第六人民医院疼痛科，上海市 200233,河南省肿瘤医院疼痛科，郑州市 450008所有作者对本文有同等贡献执笔者：段宝霖，Email:139****5857@通信作者：段宝霖，Email:139****5857@【摘要】肩关节疼痛是临床常见疾病，病因多种，治疗方法多样，神经阻滞疗法是其主要治疗措施，具有操作简单、安全、疗效可靠的优点;.本文包括肩关节的骨骼、肌肉与神经的解剖，详细介绍了不同部位的肓探与影像引导的神经阻滞方法，强调超声引导的可靠性，并介绍适应证、禁忌证与注意事项.【关键词】肩关节；疼痛；神经传导阻滞；注射，关节内；超声引导下；专家共识DOI: 10.3760/ 101658-20200715-00220Expert consensus of nerve block therapy on shoulder joint pain in China (2020)(Part two)Duan Baolin1, Bao Wenqiang2, H uang Youqing\ Jin Yi4, Lu Lijuan5, Tao Wei6, Wu Dasheng7, Wei Juns,Wang H ongpei, Wang Dequan'(\ Xu Yongm ing". Xie Guanglun12. Xue Liqi , Li Jianxun1'Department o f Painology, Qinghai People's Hospital, X ining City, Qinghai Province 810007,C h in a;2Department o f Painology, General Hospital o f N ingxia Medical University, Yinchuan City, Ningxia HuiAutonomous Region 750004, China: {Department o f Puinology. Second Hospital o f K unm ing Medical University.Kunming City, Yunnan Province 650101. China; d ep artm ent o f Pain Medicine, PLA General Hospital o fEastern Theater Command, Nanjing City, Jiangsu Province 210002. C hina;5Department o f Pninology, NanjingGulou Hospital, Nanjing City. Jiangsu Province 210008, China; 6Def><irtment o f Painology, Shenzhen UniversityGeneral Hospital, Shenzhen City, Guangdong Province 518055, China: Department o f Puinology, Jilin People'sHospital, Changchun City, Jilin Province 130021, China; sDepartment o f Painology, First Affiliated Hospital o fGannan Medical University, Ganzhou City, Jiangxi Province 341000, China; ^Department o f Painology, LanzhouMedical University Second Hospital, Lanzhou City, Gansu Province 730030. China: ^Department o f Painology.X injiang Uygur Autonomous Region Hospital, Urumqi City, Xinjiang Uygur Autonomous Region 83000LC hina;"Department o f Painology，Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai City 200233,China: 12Department o f Painology, Henan Province Tumor Hospital, Zhengzhou City, Henan Province 450008,ChinaAll authors are contributed equally to the articleWriter: Duan Baolin, Email: 139****5857@Corresponding author: Duan Baolin, Email: 139****5857@【Abstract】Shoulder joint pain is a common disease in clinic. Its causes and treatments are different，in which the nerve block therapy is the main method with simple operation, safety, and reliable efficacy. Theanatomy of shoulder bone, muscle and nerve is explained firstly, then the nerve block techniques of differenlshoulder part with blind method or imaging-guide are introduced in details, with emphasizing the reliability ofultrasound-guide puncture, and the indications, contraindic ations and notices are also introduced.【Key words】Shoulder joint; Pain; Nerve block; Injections, intra-articular; Ultrasound guided;Expert consensusDOl: 10.3760/ 101658-20200715-00220(上接本刊第5期第360页）肩关节神经阻滞治疗的适应证与禁忌证肩关节神经阻滞治疗是将治疗药物经特定穿刺技术准确输注到肩关节腔及/或周围软组织病变位置，以达到治疗疾病的目的肩关节神经阻滞治疗一般包括肩关节腔注射，肱骨大小结节（嵴）和结节 间沟注射术，肩峰下滑囊注射，喙突注射，肩锁关节注射，肩胛上神经注射，腋神经（四边孔）注射和肩周肌肉触发点注射等。

竖脊肌平面阻滞中国专家共识概述说明1. 引言1.1 概述在医学领域，竖脊肌平面阻滞是一种常见的疼痛管理方法，通过在竖脊肌平面注射局部麻醉药物来缓解患者的疼痛。

近年来，随着对该技术的不断研究和应用，竖脊肌平面阻滞已经成为一种被广泛关注和运用的神经阻滞技术。

1.2 文章结构本文将分为四个主要部分进行论述。

首先，在引言部分介绍了竖脊肌平面阻滞的背景和定义。

其次，在竖脊肌平面阻滞概述中，我们会提供该技术的检查与诊断方式以及治疗方法与进展。

然后，我们将详细探讨中国专家共识关键要点，包括参与专家背景、共识内容及意义以及主要争议与解决方案。

最后，在结论和展望部分总结了本文主要观点和发现，并对未来研究和临床应用进行展望。

1.3 目的本文旨在全面介绍竖脊肌平面阻滞的相关概念和技术，并重点关注中国专家对该技术的共识。

通过整理和归纳专家意见，我们希望为医学界提供一个权威且准确的指导，以推动竖脊肌平面阻滞在中国临床实践中的进一步发展和应用。

同时，本文也将探讨竖脊肌平面阻滞存在的争议，并提出相应解决方案以促进更好的病患管理和治疗效果。

2. 竖脊肌平面阻滞概述：2.1 定义与背景：竖脊肌平面阻滞，也称为ECR（Erector Spinae Plane）阻滞，是一种新兴的神经阻滞技术，最早由Argüelles et al.于2017年首次提出。

它是一种非侵asive 性的全身麻醉和镇痛方法，通过在竖脊肌平面注射局部麻醉药物来达到疼痛控制的效果。

这种技术的背景来源于对传统神经根和周围神经阻滞方法的改进。

竖脊肌平面阻滞可以用作手术术中和术后镇痛措施，广泛应用于各个外科手术领域，包括乳房手术、心胸外科、整形外科、腹部手术等。

2.2 检查与诊断：在进行竖脊肌平面阻滞之前，仔细检查患者的解剖结构、循环系统和呼吸系统等方面，以确保操作安全性。

常见的检查包括超声引导下定位、CT扫描等辅助检查手段，以确保准确定位和精确注射。

2.3 治疗方法与进展：在竖脊肌平面阻滞中使用的主要药物为局部麻醉药物，如利多卡因、布比卡因等。

肌肉稳定性降低等病理机制,选择八段锦中的第一㊁二㊁四式进行锻炼㊂一式中 两手托天理三焦 锻炼,患者双臂交叉上托且脚掌随之起落,使胸腹提拉,腰背拔伸,通过肌肉等张收缩训练以改善颈肩部肌肉紧张,缓解疼痛部位肌肉筋膜劳损,提高颈椎关节活动度,同时促进颈部动脉血液循环,提高大脑的有氧代谢㊂第二式 两手托天理三焦 锻炼中,分肩扩胸不仅能锻炼心肺功能,还使深层头半棘肌㊁浅层斜方肌等颈肩背部肌肉得到充分锻炼,能促进软组织炎症吸收,松解肌肉粘连,改善肩背部疼痛及活动受限㊂第四式 五劳七伤向后瞧 锻炼颈部前㊁后肌群,还能增强脊柱稳定性与活动度,在最大限度转头后静止片刻,颈部肌群获得等张收缩,能促进肌张力恢复;颈椎反复拧转增加颈部肌群收缩力,同时扭转颈椎带动脊柱旋转,也能促进颈部血液畅通,增加椎体活动度[8]㊂本研究结果显示,治疗后观察组NPQ评分㊁MPQ评分显著低于对照组,JOA评分显著高于对照组(P<0.05),表明八段锦锻炼能显著改善颈椎病颈痛患者疼痛症状以及颈椎功能㊂综上所述,八段锦锻炼能有效减轻颈椎病患者颈痛症状,提高颈椎功能,是简单有效的辅助治疗方案㊂参考文献:[1]㊀徐晴岩.八段锦运动疗法对人体功效的研究进展[J].按摩与康复医学,2018,9(20):85-87.[2]㊀王辉昊,詹红生,石印玉.八段锦导引功法防治骨伤科常见疾病研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2017,25(10):78-82.[3]㊀Wenyuan LI,Cong W,Yan C,et al.Clinicalobservation of fast acupuncture for cervical typeof cervical spondylosis[J].ChineseAcupuncture&Moxibustion,2017,37(9):951-954.[4]㊀Elsdon DS,Spanswick S,Zaslawski C,et al.Protocol:Testing the relevance of acupuncturetheory in the treatment ofmyofascial pain in theupper trapezius muscle[J].Journal of Acu-puncture&Meridian Studies,2017,10(1):67-74.[5]㊀Imai T,Gotoh M,Tokunaga T,et al.Cutoffvalue of Japanese Orthopaedic Associationshoulder score in patients with rotator cuffrepair:Based on the University of California atLos Angeles shoulder score[J].Journal of Or-thopaedic Science,2017,22(3):438-441.[6]㊀郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].中国医药科技出版社,2002.195.[7]㊀陈国平.八段锦结合平衡垫训练对于老年人平衡功能及跌倒风险的研究[J].中国康复,2017,32(2):141-142.[8]㊀张琪,金鸿宾,范桐顺,等.健身气功八段锦锻炼治疗大学生慢性颈痛患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(8):625-627.收稿日期:2018-06-18;修订日期:2019-01-12作者简介:徐江(1981-),男,陕西籍,主治医师研究方向:骨科电子邮箱:2496057713@ ㊃临床报道㊃选择性神经根阻滞在经皮椎间孔镜技术治疗多节段退行性腰椎管狭窄症的定位诊断价值徐江1,郭团茂2(咸阳市中心医院㊀1.急诊医学科,2.脊柱外科,陕西咸阳712000)关键词:腰椎管狭窄症;经皮椎间孔镜技术;选择性神经根阻滞技术;诊断性治疗中图分类号:R681.5㊀㊀文献标识码:B㊀㊀文章编号:1005-7234(2020)01-0120-02 DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2020.01.040㊀㊀对于多节段退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar stenosis,DLS)而言,针对责任节段予以精准㊁微创的PTED减压手术,符合 精准外科 理念[1],有利于老年患者早期康复㊂但部分患者由于病变节段多,且症状重而体征较少,在术前确定责任节段和手术减压范围方面,均有较大难度㊂笔者自2014年7月-2017年1月,对41例多节段DLS患者予以选择性神经根阻滞技术进行责任节段的诊断定位,而后予以PTED手术,取得了满意效果㊂现报告如下㊂1　临床资料1.1㊀一般资料41例中,男27例,女14例,年龄57-76岁,平均68.5岁;病程1-7年,平均3.1年㊂41例均有下肢间歇性跛行反复发作,30例伴有长期腰痛和下肢痛且逐渐加重,其中单侧31例,双侧10例㊂术前X线及CT㊁MRI检查提示,双节段退变11例,三节段23例,四节段7例;上述患者均经详细查体㊁结合影像学检查,难以明确责任节段,遂行选择性神经根阻滞技术予以诊断㊂1.2㊀神经根阻滞技术操作前,依据患者查体和影像学资料,确定可疑的椎间隙和受累神经根,并制定如下穿刺计划:①首先阻滞最可疑的责任节段,若症状缓解>50%,则可确定;若缓解<50%,则再次选择其他节段进行阻滞,直至明确㊂②若有2个以上可疑的责任节段,无法确定先后顺序,则以 低节段为先㊁高节段为后 的顺序施行阻滞术㊂患者取俯卧位,保持腰椎前屈㊁胸腰两侧垫枕以增加椎间孔间隙㊂进行病变节段的椎间孔和椎间隙体表定位, 1%利多卡因局部麻醉,将穿刺针与冠状位呈25-30ʎ角㊁轴位与椎间隙呈5-15ʎ角进行穿刺㊂在C臂机透视引导下,将穿刺针经皮刺入椎间孔外缘上1/ 3处,抵达神经根并注意远离椎管㊂予以1-2ml的碘普罗胺造影剂行出口根造影定位,待显影清晰㊁造影剂未进入椎管后,注入0.25%的罗哌卡因1-2 ml,透视可见造影剂有稀释㊁神经根有冲刷影等特征㊂阻滞完毕后,嘱患者行走并观察其症状缓解情况,若缓解率在50%以上则可明确责任间隙;若缓解不佳,则择期再次予以其他节段的神经根阻滞,直至明确受累节段为止㊂患者阻滞完毕后,一般在1-6h后症状恢复㊂对于责任间隙已明确者,予以常规PTED手术行微创减压治疗,暂不赘述㊂1.3㊀疗效评价术前㊁术后3d和随访12个月时,进行以下指标评价:(1)疼痛:采用VAS 评分,共0-10分,分数越高则表示疼痛越剧烈㊂(2)疗效:采用改良的MacNab 标准[2],优:患者症状完全消失,已回到正常工作和生活;良:患者仍有轻微的腰痛㊁下肢痛症状,但可坚持正常的生活和工作;可:患者症状有所减轻,但仍有活动受限,其正常工作和生活受到影响;差:其治疗后无明显改善,甚至症状加重;优良率=(优+良)/总例数ˑ100%㊂1.4㊀数据分析数据采用SPSS20.0软件进行处理,手术前后的VAS评分采用配对样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀责任节段定位情况41例患者均未发生神经根损伤;其中31例经单次阻滞㊁另7例经2次阻滞后确认 责任间隙 :L3-4节段5例,L4-522例,L5-S111例㊂上述38例已确定责任节段的多节段DLS患者,均接受PTED手术㊂另有3例经多次阻滞后,症状减轻均在50%以下,无法确定手术平面神经根,遂放弃手术治疗㊂2.2㊀PTED手术疗效38例患者均顺利完成手术,手术时间为61-98min,平均73.5min;其中1例术后出现L4神经根损伤,予以口服甲钴胺治疗1个月后好转㊂术后随访12个月以上,无失访者㊂术前VAS评分(7.6ʃ1.3)分,术后3d已降至(1.9ʃ0.4)分,术后12个月(1.3ʃ0.5)分,手术前后差异有统计学意义(P<0.05)㊂术后12个月时,依据改良MacNab标准进行疗效评价:38例中,优32例,良6例,总优良率100%㊂3㊀讨论近年来,随着 精准外科 理念在临床的推行,以 最小的创伤取得最佳疗效 是脊柱外科的努力方向[3]㊂对于多节段DLS患者而言,若盲目地参照影像学所示的 狭窄 结果,针对所有狭窄节段均予以手术减压,无疑增加了手术难度和创伤性,甚至影响腰椎稳定性㊂对于症状重而体征少㊁病变节段多的DLS患者,予以术前责任节段的定位诊断尤为必要㊂神经根阻滞技术兼具诊断和治疗的作用,其中以治疗为目的的神经根阻滞术在神经根性痛中应用广泛[4],但其疗效存在争议,目前认为短期疗效较好,尚不能避免手术[5]㊂而选择性神经根阻滞术应用于诊断目的,首见于1971年MacNab的临床报道,其通过X线引导下对神经根走行情况予以造影,并注射利多卡因进行阻滞麻醉,使之与椎旁阻滞相区别,成为一种独立的诊断方法㊂国内段小锋等[6]对71例术前不能准确定位的多节段腰椎退行性疾病予以选择性神经根阻滞术明确责任间隙,术后优良率达到92.9%㊂但目前,关于该技术在PTED手术治疗多节段DLS的术前诊断应用,尚少见报道㊂本研究中,对拟行PTED手术的41例多节段DLS患者均予以术前选择性神经根阻滞进行定位诊断,最终有3例经多次阻滞均未确定责任节段,遂放弃手术;另31例经单次阻滞㊁7例经2次阻滞后确认 责任间隙 ,经PTED手术后,VAS评分均获得显著降低(P<0.05),且优良率达到了100%,确保了PTED手术的良好预后㊂但神经根阻滞技术并不适用于所有的腰椎退行性病变患者,其适应证有:①不典型腰腿痛患者;②其影像学表现与症状㊁体征不吻合;③经MRI或肌电图等检查,结果不能确定者;④患者有神经根分叉或联合变异等患者㊂在实际操作中应注意:①阻滞顺序:术前应结合体格检查㊁影像学检查确定最可疑的节段进行阻滞;若存在多个可疑节段,且不能确定先后顺序,则应以低节段向高节段注射为宜㊂若反之,在上位神经根阻滞时,可能同时对下位行走神经根也产生阻滞效果,从而造成偏差㊂②该技术操作需要术者具备一定的经验,要准确判断神经根管出口位置,尽量避免对行走根和出口根同时显影,以免影响责任神经根的准确判断㊂③用于诊断的阻滞药物应尽可能减少,单独作用于神经根即可,若注入过多,药物扩散到硬膜外间隙,甚至可导致硬膜外与神经根同时阻滞,增加了定位难度㊂参考文献:[1]㊀曹月敏,王春城,齐利倩.精准外科时代,外科医生应该做些什么?[J].中国微创外科杂志,2016,16(01):1-4.[2]㊀Macnab I.Negative disc exploration.Ananalysis of the causes of nerve-root involvementinsixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5):891-903.[3]㊀许军,翟博.浅谈精准微创外科时代的理性思维[J].中国微创外科杂志,2012,12(11):984-986.[4]㊀常献,任中武,刘长利,等.选择性神经根阻滞在非典型腰椎间盘突出症微创手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(05):481-483.[5]㊀吴必武,韩宏德,张恒林.不同病程的腰椎间盘突出症经CT引导下选择性神经根阻滞结合脉冲射频治疗的临床观察[J].颈腰痛杂志,2017,38(05):500-501.[6]㊀段小锋,金伟,陈俊君.改良选择性神经根阻滞术在多节段退行性腰椎疾病诊断中的应用[J].岭南现代临床外科,2015,15(06):728-732.。

选择性颈脊神经根阻滞疗法中国专家共识（2021版）概述神经根病是由位于或者接近神经根水平的脊神经受压所导致的神经病变。

颈脊神经根病可由颈椎退行性疾病引起，通常表现为颈部疼痛，以及放射到肩部和手臂的疼痛。

严重颈脊神经根病可导致躯体功能障碍，常见的原因包括椎间盘突出（主要是C5～6和 C6～7水平）、椎间关节与小关节骨性关节炎、椎间盘高度减少等。

其中 C7脊神经是最易发生病变的神经根，其病变导致孤立性脊神经根病，其次是 C6神经。

最经典的颈脊神经根病流行病学研究是1976 年至 1990 年间在美国明尼苏达州罗切斯特市（Rochester, Minnesota, USA）进行的，研究者发现，男性颈脊神经根病的年发病率为107.3 人/10 万人，女性为 63.5 人/10 万人。

在颈脊神经根病治疗方面，许多患者保守治疗后症状有所改善，但当保守治疗和手术对患者无效时，选择性脊神经根阻滞提供了另一种治疗方法，并广泛用于该病的诊断、根性疼痛、头痛、肩部僵硬或上肢疼痛的治疗。

此外，它可以为一般状况不佳或因症状与影像学诊断不匹配不能、不愿接受颈椎手术的患者提供有效的替代治疗方法。

颈脊神经根病由椎孔内的神经发生复杂的病理生理变化而引起。

颈脊神经根及其营养血管因缺乏神经束膜保护且神经外膜发育不良，特别容易受到机械和化学性刺激伤害。

神经孔内静脉丛受到压迫可导致充血、水肿以及神经卡压，神经组织自身受到压迫也可导致神经内水肿。

长期压迫和机械损伤神经根导致神经炎症和纤维化。

此外，在由炎性反应诱导神经根病的动物模型中，神经根和背根神经节内可发现磷脂酶A2（phospholipase A2, PLA2）升高，并且相邻颈椎退变所致炎性介质和神经肽水平增高也会使神经根产生化学和/或炎性损伤。

对于选择性脊神经根阻滞的作用，使用皮质类固醇药物后症状缓解是其发挥强效抗炎特性的结果。

现已发现在受损的脊神经根周围给予倍他米松（betamethasone）可降低 PLA2 的活性。

选择性颈神经阻滞联合激痛点灭活治疗神经根型颈椎病的临床研究王亚峰【期刊名称】《外科研究与新技术（中英文）》【年(卷),期】2024(13)2【摘要】目的观察选择性颈神经阻滞联合激痛点灭活治疗神经根型颈椎病(CSR)的临床疗效。

方法选取2023年3月—9月于上海松江区泗泾医院疼痛门诊就诊的CSR患者60例,按随机数字表法分为三组,每组20例。

治疗组(A组)行选择性颈神经根+脊神经后内侧支阻滞治疗联合激痛点灭活,对照1组(B组)仅行选择性颈神经根+脊神经后内侧支阻滞治疗,对照2组(C组)采用颈部牵引+药物治疗。

治疗后第1、4、12周随访患者,进行疗效评价。

比较三组患者随访时颈部、上肢疼痛或不适感的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分及颈椎功能障碍指数(NDI)评分。

结果(1)治疗前后组内比较:治疗后1、4、12周,各组VAS评分和NDI评分均较治疗前明显降低(P<0.01)。

(2)治疗后组间比较:与C组比较,A组和B组各时间点的VAS评分、NDI评分均明显降低(P<0.05);与治疗后12周,A组VAS评分、NDI评分均明显低于B组(P<0.05)。

提示A组远期疗效显著优于B组和C组。

结论采用选择性颈神经阻滞联合激痛点灭活治疗CSR,两种疗法相辅相成,可起到优势互补的作用,且具有起效快、疗效持久的特点。

【总页数】4页(P142-145)【作者】王亚峰【作者单位】上海市松江区泗泾医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R614【相关文献】1.超声引导下小针刀松解腕横韧带联合前臂相关激痛点灭活治疗腕管综合征2.激痛点关刺联合中渚穴电针治疗神经根型颈椎病的临床研究3.针刀干预激痛点联合颈舒颗粒治疗神经根型颈椎病急性期临床研究4.超声引导下针刀联合拇长屈肌激痛点灭活治疗拇指狭窄性腱鞘炎的临床效果5.超声引导颈2神经根阻滞联合激痛点针刺治疗颈源性头痛短期临床疗效观察因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。