uremia尿毒症案例 PPT课件

护理诊断与护理措施
（4）皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮 肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常 会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水 肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦 浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。 尤应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。
护理诊断与护理措施
（5）内瘘护理 术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进 静脉回流减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及 全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不可在术肢带手 表，测血压。注意观察刀口愈合情况，有无渗血及感染， 及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监测瘘管 是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管 杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的约 束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘阻 塞。
辅助检查：心电图示 窦性心律，ST--T改变。
病例简介
专科护理评估：贫血、营养失调、水肿、感染、 低血糖、内瘘的护理。
T37.3℃、 P92次/分、R28 次/分、Bp 170/95mmHg
病例简介
化验检查： 血化验：K:6.55mmol/L，Ca：1.94mmol/L， 肌酐：1234.2umol/L, HGB:48g/L, 白细胞：16.8 ×10 9/L.
现及治疗要点。
• 2.掌握尿毒症的护理诊断护理措施及健康教育相 关内容。
• 3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问 题，为患者提供个性化的整体护理。
病历汇报
病例简介
一般资料： 肾内科 13床 姓名：邹铭 性别：男 年龄：56岁 民族：汉 入院时间：2024年08月06日 职业： 退休 经济状况 ：社保

红细胞碎片等。外周血白细胞数大多增高，可达（20~30） ×109/L。血小板减少见于90%的患者，可低至10×109/L， 持续1~2周后逐渐升高。 • 骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板 抗体， • Coomb试验阴性。 • 凝血与纤溶 早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加 ，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ减少，凝血酶原时间延长，一般数天 内恢复正常，后期纤维蛋白原略升高。 • 弥散性血管内凝血（DIC）表现罕见。
• ④伴中枢神经系统受累着预后差；
• ⑤反复发作者及有家族倾向者预后差；
• ⑥血红蛋白水平＞100g/L，白细胞数＞20.0×109/L者预后 不良；
• ⑦治疗方法：早期诊断、正确治疗、及早行血浆置换和血液 透析是降低急性期溶血尿毒综合征病死率的关键。
• 部分溶血尿毒综合征患者可在病情缓解后演变为慢性肾功能 不全，需长期肾脏替代治疗维持生命。
轻型诊断标准为：溶血性贫血、尿素氮升高、血小 板减少； 重型诊断标准为：除上述三项症状外，尚伴有无尿 、高血压和抽搐。
2019/10/29
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鉴别诊断
•
前驱感染（有无腹泻、血便及上呼吸道感染）
•
↓
•
•
溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭
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血涂片
•
•
•
红细胞异常
•
红细胞正常
•
•
发热、中枢神经 肾损害重 凝血酶原时间 酸溶血试验（+） 脾大
• 2.血小板减少的证据：全身多部位出血，血小 板计数多〈50×10的9次方/L；
• 3.进行性肾功能损害：少尿、无尿，血尿素氮 、血肌酐升高；
• 4.凝血异常：凝血时间延长，血纤维蛋白降解 产物增多；

血小板： 43*109/L
患者咳嗽咳痰，白细胞 中性粒细胞
平喘
多索茶碱粉针 200mg 静脉输液 2/日
抗肺内感染 头孢呋辛钠粉针 2g 静脉输液
2/日
控制肾性高血压硝苯地平控释片 30mg 口服
2/日
用药分析
纠正肾性贫血
重组人促红素可用于纠正肾性贫血，使用前需控制好患者血压。 同时定期监测： ①血细胞比容（目标为30%~36%）如增加过快（2周内超过4%）， 应减少rHuEPO用量。 ②血清铁和铁蛋白及叶酸等。如有缺乏，立即补充。以完善造血原料。
肾脏排泄功能丧失 •尿毒症毒素不能排出并在体内蓄积
肾脏调节功能丧失 •造成水、电解质和酸碱平衡紊乱
肾脏内分泌功能丧失 •导致体液因子缺乏如EPO、骨化三醇
尿毒症并发症
（一）水、电解质失调 （二）心血管和肺并发症 （三）血液系统并发症 （四）胃肠道症状 （五）感染 （六）其他
（一）水、电解质失调
• 1、钠、水平衡失调 GFR下降，导致钠水潴留，进而身体浮肿、高血压。
2、治疗作用：抑制PTH的过度分泌和蓄积，促进钙、磷吸收和利用， 使骨骼正常钙化。
3、注意：服用前需纠正钙、磷水平异常，使Ca× P< 4.52 mmol2/L2 否则可引起软组织钙化，如内脏，血管。
（二）心血管和肺并发症--肾衰最常见死因
1、高血压
多为容量依赖性 ：顽固强烈 限制水盐摄入，透析超滤脱水、降压药
抗肺内感染
用药分析
2月27日痰培养中检测出革兰氏阳性球菌。考虑到头孢呋辛钠 对革兰氏阳性球菌中的肺炎球菌、溶血性链球菌具有很强的 抗菌作用，故宜选用头孢呋辛钠治疗其肺内感染
此时白细胞、中性粒细胞
3月2日 痰培养中同时检测出革兰阳球菌和革兰阴杆菌。 停用头孢呋辛钠，改用莫西沙星。

•
The patient has a gloomy outlook. Since the dialysis, the urine is on the declin
e, untill October this year the urine is zero. The SBP收缩压(Systolic[si'stɔlik] B
General information
• Name: 吴**
Gender: female
Age: 48y
• Start dialysis: 2009-8-3
• Dialysis frequency: 5 times/2 weeks
• Vascular access for hemodialysis[,hi:mədai'ælisis, ,hem-] :
21-28
2010-12 49.87
1/3(21-28)
15.7
>35
35.1
bl0o.3o7d-0.u4r8ea nitrog0.e13 n
3.5-血5.5尿素氮 4.77
>110
40
9.0-30 150-300 0.96-1.78 62-115
48.5 632.6 2.41 1179
0-2.2
44.22
3. Bone pain,pruritu
2.malnutritio s
骨痛，瘙痒
n 营养失调
Below the body‘ s requirements. Related to inadeq uate intake of Fe
Related to the high phosphorus and PTH ,it lea d to the Renal bone disease.

常、机体抵抗力下降有关 6、焦虑：与预后差有关
护理诊断与护理措施
护理目标： 1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善 2、能遵守饮食计划 3、自诉活动耐力增强 4、住院期间不发生感染 5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心
护理诊断与护理措施
护理措施： 1、一般护理 （1） 日常护理 病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化
临床表现
皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿， 呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。
肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎， 尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症。
治疗
1、饮食控制:可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位的破坏 程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发 生营养不良。
分期
分期
GFR（占正
常的%）
内生肌酐清
除
率
（ml/min）
血肌酐（μ
mol/L）
临床症状
肾储备能力 下降期 约 50%~80% 80~50
正常
无症状
氮质血症期
约 25%~50%
50~25
高于正常，<450 肾衰早期，通常 无明显症状，可 有轻度贫血、多 尿和夜尿
肾衰竭期 约 10%~25% 25~10
护理诊断与护理措施
护理诊断： 1、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，
水电解质紊乱，贫血等因素有关 2、体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关 3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异

p占全部病例的90%左右
p继发于产志贺样毒素 (Shiga-like toxin, Stx) 的致 病性大肠杆菌感染
p75%的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关
p该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮 水播散
p又称无腹泻HUS (non-diarrhea HUS, D-HUS)
p约占10%的病例
病理
观
观
﹡ 示肾小球内血栓形成
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病理
血管内皮细胞增 生、肿胀， GBM 增厚、分层
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临床表现
p主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见 p散发多见，少数地区呈暴发流行 p国内以晚春及初夏为高峰
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前驱症状
p腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状(如腹 痛、腹泻、呕吐及食欲不振)，伴中度发热
p腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎 p前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症
素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细 胞与基膜分离可呈双，系膜区纤维蛋白沉 积，系膜区扩大
p毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小 板及微血栓形成
p可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可 见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶 解、肾小球缺血样改变
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病理
p偶有新月体形成 p肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，
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其它症状
p大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非 特异性中枢神经系统症状
p少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺 血而出现抽搐、昏迷等症状
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实验室检查
p血液检查 p尿常规 p大便常规 p肾活检病理检查
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血液检查
p血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞 (三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片
等)
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甲状腺功能低下；女性患者闭经、不 孕；雌、雄激素水平降低； FSH和LH水平升高；高催乳素血症； 胰岛素抵抗，高血糖
感染
酸碱平衡 水电解质平衡
呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各 种感染，是CKD重要的死亡原因。 代谢性酸中毒
水钠平衡失调
钾平衡失调
高钾血症
钙平衡失调
低钙血症
2021/7/27 星期二
高磷血症
2021/7/27 星期二
CKD早/中期＋药物中毒引起的 急性肾衰竭？
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7 泌尿系统疾病相关的免疫学
（1）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）
• 单克隆升高：考虑浆细胞病肾损害
• 多克隆升高：常见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性肝病、慢性感染、 肿瘤等引起的肾病
（2）补体
• 急性链球菌感染后肾小球肾炎：早期C3下降，6~8周后恢复正常；
2021/7/27 星期二
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4 尿毒症的诊断
4.3 实验室检查——尿毒症的病因鉴别
• 炎性标志物：CRP、降钙素原 • 免疫标志物： （免疫球蛋白）IgG、IgA、IgM；
（补体） C3、 C4； （自身抗体） ANA、ANCA • 怀疑骨髓瘤：轻链蛋白、蛋白电泳
2021/7/27 星期二
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4 尿毒症的诊断
• 膜增生性肾小球肾炎：C3持续降低
• 狼疮性肾炎：活动期，C3、 C4降低；病情缓解后，恢复正常。
（3）自身抗体
• 抗核抗体（ANA）阳性：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等 多种结缔组织疾病
• 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性：见于ANCA相关小血管炎，常引起急 进性肾炎综合征
2021/7/27 星期二
2021/7/27 星期二

间质纤维化 尸检说明，尿毒症患者的左室质量增加多伴有
间质纤维素增加，可能与钙化及甲旁亢PTH 增加有关 高脂血症 高脂血症可以加速动脉粥样硬化、冠心病的发 生与开展
发病机制
❖ 尿毒症心肌病的发病机制迄今尚未完全说明， ❖ 目前认为可能与以下因素有关 ❖ ❖ 代谢毒素的作用 ❖ 继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱 ❖ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ❖ 脂质代谢失调 ❖ 肉毒碱的缺乏 ❖ 其他 ❖
发病机制
继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱 PTH作用于骨和肾细胞参与调节机体的钙
平衡，同时可作用于心肌细胞，增加心 率，影响心肌收缩力，干扰能量代谢 高PTH可加重心脏损害，可引起左室肥大， 舒张功能障碍和心律失常 Hara等和Sato等在其临床研究中发现继 发性甲旁亢患者血清高PTH会加速左室 肥大。在甲状旁腺次全切除后，血浆
发病机制
继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱
❖ 钙磷代谢紊乱本身亦可直接影响心功能，矿物质 的代谢紊乱会导致血管的钙化
❖ 晚期尿毒症和长期透析患者可有严重内脏钙化， 尤其是心肌和肺，导致心、肺功能异常
❖ 心肌细胞、心脏传导系统和瓣环的钙沉积可引起 充血性心力衰竭、心律紊乱或传导阻滞
❖ Virtanen等发现对伴继发性甲旁亢的尿毒症患者 输注钙溶液可损害心室舒张功能
临床表现
心律失常 B
充血性心力衰竭 A
肾脏病
C 缺血性心肌损害
其他 E
D 贫血
临床表现
充血性心力衰竭 是尿毒症心肌病的严重表现之一 高血压、贫血、低蛋白血症、严重钠水潴留及
《尿毒症心肌病》幻灯片
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尿毒症心肌病