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主动脉夹层（内科）临床路径（2019年版）一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.0）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）1.临床表现：（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。
（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征，如四肢特别是双上肢血压不对称。
2.辅助检查：（1）C TA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。
（2）多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）。
处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。
一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。
根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。
对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。
1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。
根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。
缺点是有可能成瘾。
疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。
2.2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。
首先选用静脉给药路径：硝普钠（或乌拉地尔）加美托洛尔（或艾司洛尔）等，快速（10分钟内）将血压降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。
房性心动过速临床路径(2010年版)一、房性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房性心动过速（ICD-10:I47.101）。
经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会《ACC/AHA/ESC 2003编著，人民卫生出版社，2009年）、年室上性心律失常治疗指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等国内外治疗指南。
1.局灶性房性心动过速。
局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。
此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100–250次/分。
部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。
（1）临床表现：包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。
儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。
局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。
呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑朦。
局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。
儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。
（2）心电图表现：心电图常表现为长RP’。
PR间期的变化一般与房速的频率有关。
如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRT。
（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。
P波在Ⅰ和AVL导联呈负相，或V1导联呈正相，一般提示为左房起源。
此外，下壁导联P波呈负相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。
济南齐鲁花园医院临床路径一、呼吸内科疾病临床路径1.1社区获得性肺炎1.2慢性阻塞性肺疾病1.3支气管扩张1.4支气管哮喘1.5自发性气胸1.6肺血栓栓塞症二、消化内科疾病临床路径2.1胆总管结石2.2胃十二指肠溃疡2.3反流性食管炎2.4大肠息肉2.5轻症急性胰腺炎2.6肝硬化腹水三、神经内科疾病临床路径3.1短暂性脑缺血发作3.2脑出血3.3吉兰巴雷综合症3.4多发性硬化3.5癫痫3.6重症肌无力四、心内科疾病临床路径4.1不稳定性心绞痛介入治疗4.2慢性稳定性心绞痛介入治疗4.3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗4.4急性左心功能衰竭4.5病态窦房结综合征4.6持续性室性心动过速4.7急性ST段抬高心肌梗死五、血液内科疾病临床路径5.1特发性血小板减少性紫癜5.2急性早幼粒细胞白血病5.2 . 1 初治APL5.2.2 完全缓解的APL六、肾内科疾病临床路径6.1终末期肾脏病6.2狼疮性肾炎行肾穿刺活检6.3急性肾损伤6.4 IgA肾病行肾穿刺活检七、内分泌疾病临床路径7.11型糖尿病7.2 2型糖尿病7.3嗜铬细胞瘤/副神经节瘤7.4库欣综合征7.5 Graves病八、普通外科疾病临床路径8.1胃十二指肠溃疡8.2急性乳腺炎8.3直肠息肉8.4门静脉高压症8.5腹股沟疝8.6下肢静脉曲张8.7血栓性外痔8.8急性单纯性阑尾炎8.9结节性甲状腺肿8.10孚L腺癌九、神经外科疾病临床路径9.1颅前窝底脑膜瘤9.2颅后窝脑膜瘤9.3垂体腺瘤9.4小脑扁桃体下疝畸形9.5三叉神经痛9.6慢性硬脑膜下血肿十、骨科疾病临床路径10.1腰椎间盘突出症10.2颈椎病10.3重度膝关节骨关节炎10.4股骨颈骨折10.5胫骨平台骨折10.6踝关节骨折10.7股骨干骨折十^一、泌尿外科疾病临床路径11.1肾癌11.2膀胱肿瘤11.3良性前列腺增生11.4肾结石11.5输尿管结石十二、胸外科疾病临床路径12.1贲门失弛缓症12.2自发性气胸12.3食管癌12.4支气管肺癌十三、心外科疾病临床路径13.1房间隔缺损13.2室间隔缺损13.3动脉导管未闭13.4冠状动脉粥样硬化性心脏病13.5风湿性心脏病二尖瓣病变十四、妇科疾病临床路径14.1子宫腺肌病14.2卵巢良性肿瘤14.3宫颈癌14.4输卵管妊娠14.5子宫平滑肌瘤十五、产科临床路径15.1胎膜早破行阴道分娩15.2自然临产阴道分娩15.3计划性剖宫产十六、儿科临床路径16.1轮状病毒肠炎16.2支原体肺炎16.3麻疹合并肺炎16.4母婴ABO血型不合溶血病十七、小儿外科疾病临床路径17.1先天性巨结肠17.2先天性幽门肥厚性狭窄17.3尿道下裂17.4急性肠套叠十八、眼科疾病临床路径18.1原发性急性闭角型青光眼18.2单纯性孔源性视网膜脱离18.3共同性斜视18.4上睑下垂18.5老年性白内障十九、耳鼻喉科疾病临床路径19.1慢性化脓性中耳炎19.2声带息肉19.3慢性鼻一鼻窦炎19.4喉癌二十、口腔科疾病临床路径20.1舌癌20.2唇裂20.3腭裂20.4下颌骨骨折20.5下颌前突畸形20.6腮腺多形性腺瘤二^一、皮肤科疾病临床路径21.1 带状疱疹。
2019年版临床路径目录XXX发布了2019年版的224个病种临床路径目录，其中第一篇是耳鼻喉科临床路径。
该篇目录包括以下疾病：鼻腔鼻窦恶性肿瘤、鼻中隔偏曲、分泌性中耳炎、甲状腺肿瘤、慢性鼻-鼻窦炎、慢性扁桃体炎、慢性化脓性中耳炎、突发性耳聋、腺样体肥大。
第二篇是妇产科临床路径，其中包括过期妊娠、计划性剖宫产、完全性前置胎盘、医疗性引产、产钳助产、分娩因胎盘因素导致产后出血、子宫腺肌病（全子宫切除术）、自然临产分娩、足月胎膜早破行分娩等疾病。
第三篇是骨科临床路径，其中包括髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺桡骨干骨折、肱骨干骨折、肱骨踝骨折、股骨干骨折、股骨颈骨折、股骨踝骨折、股骨头坏死人工髋关节置换术、股骨下端骨肉瘤人工假体置换、踝关节骨折、颈椎病、胫腓骨干骨折、胫骨平台骨折、髋关节发育不良、髋关节骨关节炎、强直性脊柱炎后凸畸形、青少年特发性脊柱侧凸、膝内翻、胸椎管狭窄症、重度膝关节骨关节炎等疾病。
第四篇是呼吸病临床路径，其中包括肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征、结核性胸膜炎、慢性肺源性心脏病、特发性肺纤维化、胸膜间皮瘤、原发性支气管肺癌、自发性气胸等疾病。
第五篇是口腔医学临床路径，其中包括单纯性疱疹、非游离端单个乳磨牙早失、复发性阿弗他溃疡、口腔扁平苔藓、口腔念珠菌病、乳牙慢性牙髓炎、乳牙中龋、腮腺多形性腺瘤、舌癌、下颌骨骨折、下颌前突畸形等疾病。
第六篇泌尿外科临床路径（2019年版）1、针对良性前列腺增生的经尿道前列腺等离子电切术的临床路径。
2、针对良性前列腺增生的经尿道前列腺电切术的临床路径。
3、针对膀胱肿瘤的经尿道等离子电切术的临床路径。
4、针对前列腺癌的开放前列腺癌根治术的临床路径。
5、针对肾结石的经皮肾镜碎石术的临床路径。
6、针对肾上腺无功能腺瘤的腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术的临床路径。
7、针对肾盂癌的腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术的临床路径。
8、针对输尿管癌的腹腔镜机器人辅助腹腔镜切除术的临床路径。
房性心动过速临床路径(2010年版)肥厚性梗阻型心肌病临床路径(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：（ICD-10:I42.101）。
行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。
（二）诊断依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.临床发作特点：劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。
2.超声心动图特点：室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。
3.心电图特点：T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.基础药物治疗：β受体阻滞剂、维拉帕米。
2.经皮经腔室间隔心肌消融术(PTSMA)：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg或LVOTPG 静息时<50mmHg，应激时≥70m Hg,心脏血管解剖适于行PTSMA。
3.外科室间隔心肌切除术：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg。
4.有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。
5.双腔起搏器（DDD）治疗：药物治疗效果不佳，不适宜PTSMA或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。
（四）标准住院日为11–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1–3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振；（4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2019年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据根据《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。
1.典型的心肌缺血症状：持续胸痛或胸闷＞30分，含服硝酸甘油1～2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白。
2.心电图表现：新发生的缺血性心电图改变包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞、病理性Q 波。
3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：吸氧（SO2%＜95%）和心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。
2.再灌注治疗：（1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病12小时内或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。
②伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超12小时者。
（2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①发病12小时以内，预期首次医疗接触（FMC）至 PCI 时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；②发病12~24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者。
慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径（2019年版）一、慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为慢性稳定型心绞痛（ICD-10：I20.806）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）。
（二）诊断依据根据《慢性稳定型冠状动脉疾病管理指南》（ESC，2013年）、《稳定型缺血性心脏病的诊断和管理指南》（ACC，2014年）。
1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛或胸闷（＜10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：静息心电图通常正常，症状发作时相邻2个或2个以上导联心电图ST段和（或）T改变，症状缓解后ST-T改变恢复。
运动平板试验有助于诊断，并可进行危险分层。
3.心肌损伤标志物（心脏特异的肌钙蛋白T或I或肌酸激酶CK、CK-MB）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定型冠状动脉疾病管理指南》（ESC，2013年）、《稳定型缺血性心脏病的诊断和管理指南》（ACC，2014年）、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年），《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2018年）。
1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 运动平板试验评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断，推荐采用EuroSCOREⅡ评分。
2.基础药物治疗：改善心肌缺血的药物治疗和改善预后的药物治疗。
3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（CCS分级Ⅲ级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者。
（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）。
（3）发生过心脏猝死或有持续性室性心律失常的患者。
（4）血运重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重程度的心绞痛复发。
（5）有慢性心力衰竭伴或不伴左心室射血分数下降的心绞痛患者。
慢性肺源性心脏病临床路径（2019年版）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD–10：I27.9）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
1.有慢性呼吸系统疾病病史。
主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。
2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。
3.辅助检查：X线胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及（或）右心房增大表现。
具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、2015年欧洲心脏/呼吸协会发布的《肺动脉高压诊断与治疗指南》及2017年中华医学会呼吸病学分会与老年医学会联合发布的《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》。
1.治疗原发病。
2.降低肺动脉高压。
3.纠正心力衰竭。
4.静脉血栓栓塞症的预防性治疗。
（四）标准住院日为15～30天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D–dimer）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、脑钠肽（BNP）或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTNT或cTNI）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
（3）病原学检查。
（4）胸部正侧位片（或床旁X线胸片）、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。
2.根据患者病情可选择：胸部CT、超声、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。
心房颤动介入治疗临床路径（2019年版）一、心房颤动介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为心房颤动（ICD-10：I48）。
行经导管心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
（二）诊断依据根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2018年）、《心房颤动管理指南》（ESC，2016年）、《心房颤动导管和外科消融专家共识》（HRS、EHRA、ECAS、APHRS 、SOLAECE，2017年）。
1.临床表现：心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是心房颤动最常见的临床症状，严重者可发生黑矇、晕厥。
部分心房颤动患者无任何症状或以卒中、动脉栓塞、心力衰竭等心房颤动的并发症为首发症状。
2.心电图表现：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波,频率350～600次/分,QRS波节律绝对不规则,形态多正常。
3.临床类型：分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。
（三）选择治疗方案的依据根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2018年）、《心房颤动管理指南》（ESC，2016年）、《心房颤动导管和外科消融专家共识》（HRS、EHRA、ECAS、APHRS 、SOLAECE，2017年）。
1.查找引起心房颤动的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因及基础疾病（包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进、慢性心力衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、睡眠呼吸暂停等）。
3.经导管消融。
4.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为5～7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I48心房颤动疾病编码。
经导管行心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
病态窦房结综合征临床路径(2019年版)一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I49.5）。
行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3: 37.81/37.82/37. 83）。
（二）诊断依据根据《2013 ESC心脏起搏和再同步化治疗指南》[EHJ,2013,34（29）]，《ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南》[JAAC,2008,51（ 21）] 和《临床技术操作规范·心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南1.包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。
2.临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、黑矇、晕厥等。
3.心电图和动态心电图表现为：（1）严重的窦性心动过缓（心率＜50次/分）。
（2）窦性停搏和（或）窦房传导阻滞。
（3）慢快综合征：阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现。
（4）持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律。
（5）持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞。
（6）活动后心率不提高或提高不足。
（三）治疗方案的选择根据《2013 ESC心脏起搏和再同步化治疗指南》[EHJ,2013,34（29）]，《ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南》[JAAC,2008,51（21）] 和《临床技术操作规范·心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南。
1.临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。
2.永久心脏起搏器置入术Ⅰ类适应证：（1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞。
（2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状者。
（3）因窦房结变时性不佳,运动时心率不能相应增快而引起症状者。
Ⅱa类适应证：（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率＜40次/分。
有疑似心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关。
（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。
Ⅱb类适应证：清醒状态下心率长期＜40次/分，而无症状或症状轻微。
3.一般治疗：提高心率（起搏器置入前），急救治疗，对症治疗。
（四）标准住院日为3～10天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I49.5病态窦房结综合征疾病编码。
2.除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。
3.除外全身其他疾病，如甲状腺功能低下引起的心动过缓、合并全身急性感染性疾病等。
4.除外心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。
5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1～3天必需的检查项目：1.血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血。
2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
3.心电图、X线胸片、超声心动图检查。
4.24小时动态心电图(如近期已查,可不再重复检查)。
（七）选择用药1.根据基础疾病情况对症治疗。
2.使用抗凝药物者，需评估患者出血相关危险因素，决定围术期药物治疗方案。
（1）服用华法林者，如无出血高危因素，一般不停用，建议INR控制在2.5以下。
如患者有高出血风险，则需评估患者血栓栓塞风险，决定是否使用低分子肝素桥接；桥接者术前1周根据INR水平确定停用时间，多为3～4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
（2）服用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂者，如无出血高危因素，可以停用一剂（每日两次的药物）或不停用（每日一次的药物），并在末次服药18-24小时后手术；如患者有出血高危因素，停药1～2天后手术，无需桥接。
3.服用抗血小板药物（如阿司匹林、ADP受体拮抗剂等）者，需评估患者的血栓事件风险决定是否可停用。
如患者存在高血栓事件风险（如冠脉支架植入术后6个月内），应继续使用（包括单独或联用两种抗血小板药）；如患者血栓事件风险较低，可考虑停用，根据药物种类决定停用时间（如阿司匹林7天，氯吡格雷5天）。
4.术前常规预防性使用抗菌药物[参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）]。
（八）手术日为入院第2～4天1.手术方式：永久心脏起搏器置入术。
2.麻醉方式：局部麻醉。
3.手术内置物：脉冲发生器、电极导线。
4.术中用药：局部麻醉、镇静药物等。
5.其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。
（九）术后住院恢复4～7天1.术后复查项目：心电图、X线胸片、起搏器测试+程控；必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。
2.术后用药：（1）抗菌药物必要时使用1～2天[参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）]。
（2）长期服用华法林且术前中断的患者，术后确认止血良好可在24小时内重新开始华法林抗凝，在INR达标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。
（3）长期服用直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子拮抗剂的患者，出血风险低者可在术后6～8小时重新开始用药；出血风险高者可推迟至术后2～3天。
（4）长期服用抗血小板药物的患者，术后确认止血良好即可重新开始用药。
3.术后注意事项：（1）术后平卧12小时，沙袋局部压迫止血6～8小时。
（2）密切观察切口，1～3天换药1次，（如果需要）术后第7天拆线。
（3）持续心电监测1～2天，评估起搏器工作是否正常。
（4）已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后，应及时撤除临时起搏导线，伤口消毒，如为股静脉入路患肢制动6小时。
（5）术后酌情加用适量低分子肝素，预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。
（十）出院标准1.起搏器工作正常。
2.生命体征稳定。
3.手术切口愈合良好。
（十一）变异及原因分析1.出现操作相关并发症，如血气胸、局部血肿、心脏压塞、导线脱位等。
2.出现切口不愈合、感染等并发症。
3.并发症（如高血压病、快速性心律失常）控制不佳。
4.心外因素，如糖尿病患者需要调整血糖，尿毒症患者需要透析治疗等二、病态窦房结综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I49.5）行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3: 37.81/37.82/37.83）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：不稳定型心绞痛介入治疗临床路径（2019年版）一、不稳定型心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为不稳定型心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。
（二）诊断依据根据《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年）及《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》（ESC，2015年）。
1.患者的临床特点包括：长时间(>20 min)静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS Ⅱ或Ⅲ级)；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。
2.心电图表现：症状发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，症状缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB）不升高。
（三）治疗方案的选择及依据根据《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年）及《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》（ESC，2015年）、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2016年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2018年）。
1.危险度分层：根据GRACE 评或TIMI风险评分和患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标志物测定结果进行缺血风险评估，分为低、中、高危和极高危。
根据CRUSADE 评分进行出血风险评估。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中危、高危和极高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
对于合并心力衰竭及LVEF≦35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗。
（1）极高危标准：①血流动力学不稳定或心源性休克；②药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；③危及生命的心律失常或心搏骤停；④急性心力衰竭伴顽固性心绞痛或ST 段下移；⑤ ST 段或T波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高；⑥合并机械并发症无上述指征的中、高危患者可于入院后24～72小时内进行早期介入治疗。
（2）高危标准：①心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；②sT-T动态改变(有或无症状)；③GRACE评分＞140。
（3）中危标准：①糖尿病；②肾功能不全[(eGFR<60 ml/(min·1.73m2)]；③LVEF<40％或慢性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤PCI史或CABG史；⑥ 109＜GRACE评分＜140。
4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠状动脉造影和血运重建治疗。
非阻塞性冠心病、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病变、自发性冠状动脉夹层也应保守治疗。
6.控制危险因素。
（四）标准住院日为≤7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1不稳定型心绞痛疾病编码。
2.除外急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎、消化系统疾病等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0～3天1.必需的检查项目（1）血清心肌损伤标记物包括肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。
（2）心电图，常规12导联心电图，必要时18导联心电图。
（3）血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
