中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范

医院介入科颈动脉狭窄介入治疗诊疗常规脑卒中是继心血管疾患和癌症之后引起人们死亡的第三大原因。

同时也是导致残疾的最主要疾病。

欧美国家脑血管疾病近年发病率开始下降，而我国反而有增加的趋势。

美国每年有一百万脑卒中患者，我国每年则有500万~700万脑卒中患者。

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的主要原因之一，25%~50%的脑卒中发病原因可能是颈动脉狭窄。

治疗颈动脉狭窄的主要目的就是预防脑卒中。

传统的颈动脉狭窄治疗是颈动脉内膜剥脱术（CEA）。

而颈动脉支架是近20年兴起的血管腔内介入技术。

具有微创、适应症更广、疗效确切等优点。

一、适应症1.无症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径）大于80%；2.症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄（直径）大于50%，伴有溃疡和（或）不稳定斑块者可适当放宽；3.无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70%；4.无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50%~70%,在需要全麻的重要手术如冠脉搭桥手术前，至少行单侧（优势侧）CAS。

二、禁忌症1.严重的神经系统疾患，如病变脑功能已完全丧失、瘫痪等；2.颈动脉闭塞性病变，伴有造影证实的腔内血栓；3.伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能同时给以治愈者；4.3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑卒中者；5.严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者。

三、术前准备1. 患者准备术前6小时禁食、水，腹股沟备皮等同脑血管造影准备。

术前和患者及家属作好充分的谈话和沟通，并签订手术知情同意书。

2. 术前结合患者病情给以合理的术前给药，尤其要给以充分的抗血小板药物，如口服3~5天阿司匹林、氯吡咯雷等。

3. 术前作好必要的实验室检查，如血常规、凝血功能测定和心肝肾功能等检查。

4. 术前完善颅内外血管的影像学检查，如超声、TCD、脑血管造影、MRA或CTA检查。

5. 器械准备根据术前制定的手术方案，作好充分的器材准备。

四、治疗方法选择1. 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄支架植入术，不作单纯球囊扩张。

颈动脉狭窄介入手术的配合(一)物品准备1.敷料神外介入包、神外介入外加、神外介入骨科单三件衣。

2.器械神外介入盆碗。

3.一次性物品（1）常规物品:机器无菌罩×3、无菌手套×3,输血器×2、三通×2,注射器:5ml×1，10ml×1，20ml×1。

（2）特殊物品动脉鞘:8F；Y阀、一次性高压连接管、造影导丝；造影管:5FPIG、5FVER、8FGD；血管栓塞保护器、外周球囊、压力泵、PT导丝、颈动脉支架。

4.药品(1)肝素盐水A组：手术盆内肝素水：0.9%氯化钠500ml+12500U肝素，根据手术盆的大小可使用若干瓶；B组：全身肝素化肝素盐水：0.9%氯化钠8ml+12500U肝素。

全身肝素化方法：全身肝素化方法：手术开始时使用量为患者公斤体重除以6，第二小时为手术开始时的一半，第三小时为第二小时的一半，之后每小时追加一次B组肝素水1ml。

1.造影剂:碘海醇300mg/100ml/瓶,准备瓶2瓶,1瓶加入器械台药杯内,1瓶抽入高压注射器内。

2.盐酸多巴胺注射液：手术开始前抽取盐酸多巴胺8ml，用盐水稀释至50ml备用。

3.盐酸阿托品：术前抽取盐酸阿托品2ml备用。

4.尼莫地平注射液：术前抽取尼莫地平注射液50ml，手术开始时用微量泵泵注4ml/h至手术结束。

5.环境布局：根据术式及手术习惯，术者站于手术床右侧，右侧床尾放C臂操作屏幕，左侧床尾放置高压注射枪，连接好后将高压枪头置于床尾1/4处；显示屏置于距离床头50cm左右处。

(二)手术体位仰卧位(三)麻醉方式局部浸润麻醉(四)手术配合要点（1）常规铺手术台:手术盆内倒入A组肝素盐水1000ml,，药杯内倒入碘海醇100ml。

（2）遵医嘱打开一次性无菌物品，打开之前与手术医生再次核对耗材的型号及性能，核对有效期及灭菌状态，确保无菌。

(3)管路管理①静脉管路：输液杆固定于手术床尾，防止手术床移动时与高压注射枪发生碰撞；输液器连接三通和延长管妥善固定，避免手术床移动时静脉管路脱出。

颈动脉狭窄诊治指南(全文)糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏锻炼、饮食不健康等是导致动脉粥样硬化发生的主要危险因素，也是颈动脉狭窄的主要危险因素。

02年龄、性别、家族史、心房颤动等也与颈动脉狭窄的发生相关。

6诊断颈动脉狭窄的诊断主要依靠影像学检查，包括超声、CT、磁共振等，其中颈动脉彩超是首选的检查方法。

无症状性颈动脉狭窄的筛查应该针对高危人群，如年龄≥50岁、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、已有其他动脉粥样硬化病变等。

7治疗颈动脉狭窄的治疗包括保守治疗和介入治疗两种方式，具体治疗方案应根据患者的病情、病史、病变程度等因素个体化制定。

保守治疗主要包括控制危险因素、抗血小板治疗、药物降压、改善生活方式等。

介入治疗包括颈动脉内膜剥脱术（endarterectomy）和颈动脉支架置入术（stenting）两种，适应证应根据病变的程度、病变部位、病史等因素综合考虑。

对于无症状性颈动脉狭窄，介入治疗的适应证应更为严格。

8预后颈动脉狭窄的预后与病变的程度、病史、治疗方式等因素有关，严重的颈动脉狭窄易导致严重的脑缺血和卒中，介入治疗可以有效改善预后，但也存在一定的风险。

对于无症状性颈动脉狭窄，预后取决于病变的进展速度和介入治疗的效果。

因此，及早发现、早期干预是预防颈动脉狭窄并发症的关键。

高血压是脑卒中风险最高的危险因素之一。

与血压正常者相比，高血压患者患脑卒中的危险要高4倍。

收缩压比舒张压更与脑卒中相关。

高血压的治疗可以明显而快速地降低危险性。

吸烟与颈动脉狭窄的发生密切相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。

颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关。

大量吸烟者患脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍。

停止吸烟2年后，危险度明显减少，5年后回到不吸烟时的水平。

糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率。

胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加，但胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生。

高脂血症虽然可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但与卒中的关系尚不确定。

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范（最全版）脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。

已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。

近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。

本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。

一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NAS CET）对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。

在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％，狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％，狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。

对于近全闭塞的患者风险下降。

但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。

早期的研究显示≥75％无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5％，无症林颈动脉狭窄外科试验（symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）显示狭窄程度≥7％药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7％。

越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。

二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学1.颈动脉狭窄病因学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。

在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。

颈部动脉狭窄临床路径一、颈部动脉狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。

主要诊断为颈动脉狭窄/闭塞。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床症状：TIA发作，脑梗塞，与脑缺血相关的头晕、视物模糊、黑朦等。

2.体征：颈动脉听诊区杂音及震颤等。

3. 血管彩色多普勒超声检查或CTA/MRA检查明确病变存在。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.手术：开放手术或介入腔内治疗。

2.手术方式：颈动脉腔内成形、支架植入术；颈动脉内膜剥脱成形术。

（四）标准住院日为不超过14天。

（五）进入路径标准。

1.诊断符合颈动脉狭窄/闭塞。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间以主要诊断为治疗目的，其它疾病的处理不影响主要诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院检查（1－3天）。

1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、颈动脉彩超。

2.根据患者病情选择：经颅多普勒、CTA、MRA、全脑血管造影、心脏彩超。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）术前准备（2-6天）。

1.麻醉方式：局麻、全麻。

2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。

3.术前三天，口服抗血小板药物。

4.术前充分评估心、肺、肾、脑功能，必要时相关科室会诊。

（九）术后处理（3-10天）。

1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。

2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

3.继续抗血小板治疗。

4.对症治疗。

（十）出院（7-10天）。

1.患者生命体征稳定，切口无感染迹象。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

国家卫生健康委办公厅关于印发心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2019.11.15
•【文号】国卫办医函〔2019〕828号
•【施行日期】2019.11.15
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】诊断标准
正文
国家卫生健康委办公厅
关于印发心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应
用管理规范的通知
国卫办医函〔2019〕828号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为加强介入诊疗技术管理，促进适宜技术推广，保障医疗质量安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，我委组织对心血管疾病介入、综合介入、外周血管介入和神经血管介入4个介入类诊疗技术临床应用管理规范进行了修订。

现印发给你们，请遵照执行。

《卫生部办公厅关于印发<心血管疾病介入诊疗规范（2011年版）>的通知》（卫办医政发〔2011〕107号）、《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发〔2012〕87号）、《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发〔2012〕88号）、《卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发〔2011〕89号）自本通知印发之日起废止。

附件：1.心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）
2.综合介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）
3.外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）
4.神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）
国家卫生健康委办公厅
2019年11月15日。

颈动脉狭窄诊治指南（全文）概述1 指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。

2 流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。

脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。

在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。

3 颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。

动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。

颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。

4 定义01 无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。

四、放射介入诊疗标准〔一〕放射介入诊疗前后准备及考前须知放射介入诊疗术前准备1、术前医生或护士告知患者介入手术的目的方法及考前须知，以及术中，术后可能出现的情况。

同时针对性的做好心理护理，消除疑虑，以便患者更好的接受治疗。

2、皮肤准备：双侧腹股沟备皮。

3、做碘过敏试验。

4、血常规、肝肾功能及凝血酶原时间5、训练床上解小便。

6、术前4小时禁食。

7、术前排空大小便。

〔二〕放射介入诊疗术后考前须知1、患肢穿刺处予以绷带加压包扎，目的是防止出血。

2、患者术后应平卧，患肢伸直限制活动24小时。

12小时后可去出压迫沙袋,24小时后解除包扎绷带。

3、观察穿刺部位有无渗血及该肢体远端血液循环情况。

4、饮食：术后观察病人一般情况可给予流质饮食。

5、介入术后,需抗菌、补液3-5日，注意观察尿量，补液量为每日1000-1500ml，应用铂类化疗药物后注意水化〔输液量3000ml/日〕，并根据不同情况给予保肝、止酸、止血、止呕吐等对症处理。

6、栓塞后综合征是术后最常见的反响，包括恶心、呕吐、发热、腹痛、肝功能损害、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓塞等。

上述反响多为一过性的，对症处理即可。

其中发热多为肿瘤坏死吸收热，常可至38-39℃，多为7-14日，也可持续1个月，抗生素效果不明显，吲哚美辛处理多能奏效，必要时可短期使用地塞米松。

腹痛的常见原因有碘化油栓塞反响、胆囊炎及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死所致局限性腹膜炎，可酌情分别对症处理，只要无外科急腹症指征，就可适当应用止痛剂止痛。

二、放射介入诊疗标准〔一〕中枢及头颈部介入治疗第一章血管造影第一节全脑血管造影术【适应证与禁忌证】适应证：①颅内外血管性病变的诊断及鉴别诊断。

如出血性缺血性脑血管病变；②自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查；③头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况：④观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性：⑤头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。