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骨科髌骨骨折切开复位内固定术手术配合常规
一、术前准备：
1.器械敷料：骨科包、骨下肢包、电钻、克氏针、钢丝或聚髌器、冰盐水、温盐水、敷料、手术衣、大碗、持物钳、灯把
2.一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、PDS线、缝合针、敷贴、引流管、引流袋、弹力绷带
3.仪器准备：气压止血带
二、麻醉方法：连续硬膜外麻醉
三、手术体位：仰卧位
四、手术配合：
1.首先在患肢大腿上1/3处置气压止血带，常规消毒铺巾
2.作髌骨内侧正中纵行切口，暴露骨折部位，用两把巾钳提起骨折块，根据骨折不同的性质采取不同的缝合方式：（1）纵行缝合固定法：适用于横断骨折，骨折线在中或者中下1/3，骨折块完整，在髌骨内外援各1cm处，骨折断面
前后缘中点平行钻孔2个，选择粗细合适的钢丝穿过两空，用钢丝钳拧紧固定，也可在骨折复位后用聚髌器固定
（2）周边缝合固定法：适用于髌骨粉碎性骨折或横断骨折伴一块粉碎，另一块有移位且整复后关节面尚光滑完整。
用PDS线或者10×28圆针，7号线荷包式缝合髌骨边缘
（3）张力带“8”字固定法：用于髌骨粉碎性骨折或横断骨折伴一块粉碎，另一块复位效果不佳，先荷包式缝合髌骨边缘，在距离髌骨内外缘各1cm经髌骨纵行穿过两根克氏针，钢丝“8”字缠绕克氏针内固定
3.冲洗切口，缝合髌骨两旁撕裂的腱膜与关节囊，用10×28圆针7号线缝合肌肉和筋膜，用10×28圆针1号线缝合皮下组织，用10×28角针1号线缝合皮肤，弹力绷带包扎
五、注意事项：
1.注意气压止血带的使用时间
2.手术医师取下的粉碎性骨块要保管好
3.使用聚髌器固定时，要备好冰盐水、热盐水。
教学提纲：1.髌骨的应用解剖及其生物力学2.骨折分类3.手术适应症及内固定方法选择4.几种常用的手术方法5.术后处理6.疗效评定标准及治疗结果7.手术中注意的几个问题髌骨骨折的内固定治疗吴瑜髌骨是人体内最大的籽骨，它是膝关节的一个重要组成部分。
髌骨骨折并不少见，占全身各部骨折的1.65%【1】。
其为关节内骨折，要求解剖复位，牢固固定，早期的活动，以防术后膝关节僵直，降少致残率，尽量恢复膝关节的功能。
治疗髌骨骨折的目的是保证恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨的功能减少与关节骨折有关的并发症。
治疗原则保留髌骨并尽可能解剖复位，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横行撕裂，以便充分恢复伸膝装置的连续性和髌骨的生物力学功能，最大限度的早期活动，即使存在很大的分离或移位，也不要轻易选择部分或全部髌骨切除。
患者的一般情况、年龄、骨骼质量以及手术危险性决定了是否手术以及内固定方式。
目前内固定方式较多，各有优缺点，且常有一些内固定术后效果不佳，出现各种并发症，所以髌骨骨折的治疗仍有许多需要解决的问题。
1.髌骨的应用解剖及其生物力学髌骨是人体最大的籽骨, 被包埋在股四头肌腱内, 略呈三角形, 尖端向下, 上极宽厚, 有股四头肌腱附丽, 下极是髌腱的起点, 后方是软骨面, 与股骨两髁之间软骨面构成关节。
髌骨能起到保护关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10~15°的滑车作用。
Watkins[2]的研究证实髌骨有延长股四头肌力臂, 帮助伸膝的作用; 切除髌骨后, 伸膝活动中股四头肌要多付出30%左右的力量, 且髌骨有保护膝关节、增强股四头肌肌力。
由于髌骨在膝关节活动中的功能, 对髌骨骨折应尽量保留髌骨及使关节面恢复平整, 减少髌股关节创伤性关节炎的发生, 且横断性骨折有移位者，均有股四头肌腱扩展部断裂，致股四头肌失去正常伸膝功能，治疗骨折时, 对股四头肌腱扩张部有连续性中断的, 应加以修复。
从生物力学角度看，髌骨又是股四头肌生长装置的杠杆支点，起到内滑车的作用，缩短了股四头肌与膝关节运动的轴心距离，增加了伸展膝关节的力臂，增强了股四头肌伸缩的效果，协同维持了膝关节的稳定对膝关节伸展终末5°~15°有重要作用。
髌骨骨折手术指南髌骨骨折手术类型较多，常见有髌骨骨折切开复位内固定术、关节镜下髌骨骨折微创内固定术。
一、髌骨骨折切开复位内固定术1.体位与麻醉：一般可采取仰卧位，如果肢体有外旋趋势，在手术侧臀部下方垫软枕，进行麻醉。
2.入路：常规消毒，取膝关节前正中切口，尽量少分离皮瓣，而直接分离到伸膝装置。
3.暴露：切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜下行锐性剥离，充分显露包括骨折端在内的髌骨、股四头肌腱、髌韧带及常已破裂的髌周支持带。
4.复位和固定：反复冲洗，彻底清除关节内及骨折断端的瘀血和碎骨片，用巾钳钳夹两骨折块使之完全复位，应用张力钢丝带固定。
5.处理切口：固定牢靠后，冲洗缝合各层，弹力绷带包扎。
二、关节镜下髌骨骨折微创内固定术1.体位与麻醉：一般可采取仰卧位，骨折移位分离较大者采取全麻。
2.入路：常规消毒，采用关节镜标准前外、前内入口和髌上内侧入口为关节镜及器械操作通道。
3.清除关节内积血：自髌骨内上入口插入注水管，灌注充盈关节腔；自前外入口置人关节镜鞘，引流、冲洗出关节腔积血。
4.关节镜下清创：观察髌骨骨折关节内病理改变，在关节镜监视下，取出关节腔内和骨折块之间的血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织，及碎小骨块，清除游离体。
5.骨折复位临时固定：膝关节置于过伸位，在关节镜监视下，于皮外用点状复位钳垂直于骨折线夹持，临时固定。
6.空心螺丝钉-张力带固定：垂直于骨折线，自髌骨边缘，打入导针、拧入空心螺丝钉、穿入钢丝张力带，然后拔出骨导针，将钢丝拉出。
7.再次检查：再次关节镜检查髌骨关节面对合情况，伸屈膝关节，检查膝关节活动度，观察固定的稳定程度。
8.处理切口：冲洗关节腔，全层缝合各切口1~2针，弹力绷带包扎。
