髌骨骨折-电子病历模板

入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。

于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。

主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。

现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。

伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。

患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。

过去史：自述既往体健。

否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。

否认烟酒等不良嗜好。

否认爱滋、SARS等传染病人接触史。

家族史：否认家族性遗传疾病史。

体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。

发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。

头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。

口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。

咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形。

双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

四肢及脊柱祥见专科情况。

骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。

髌骨骨折手术记录手术记录：髌骨骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日患者信息：患者XXX，男，XX岁，因不慎摔倒，右膝关节着地后出现疼痛、肿胀及活动受限。

经X线及CT检查，诊断为右髌骨骨折。

手术团队：主刀医生XXX，助手医生XXX，护士XXX。

手术过程：1. 麻醉与体位：患者采用全身麻醉，取仰卧位，患肢伸直并固定于手术台。

2. 消毒与切口：常规消毒手术野，自髌骨上缘开始，做一长约8cm的纵形切口。

逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜。

3. 暴露骨折端：切开关节囊，显露骨折的髌骨。

骨折呈粉碎性，断端移位明显。

4. 复位与内固定：用适合的复位钳稳定骨折端，再用可吸收线缝合固定。

选择合适的锁定钢板置于髌骨前面，并使用螺钉固定。

5. 冲洗与关闭切口：用生理盐水冲洗切口，确认无活动性出血后，逐层缝合切口。

敷料包扎，固定患肢于膝关节伸直位。

手术中注意事项：1. 在暴露骨折端时，注意保护周围的神经、血管。

2. 复位时应确保骨折端的对位对线良好。

3. 选择的内固定材料应合适，确保固定稳定且不影响膝关节活动。

4. 术中操作轻柔，避免不必要的损伤。

5. 止血要彻底，防止术后血肿形成。

手术后医嘱：1. 抬高患肢，促进静脉回流。

2. 定期换药，观察切口愈合情况。

3. 术后第2天开始进行股四头肌等长收缩训练。

4. 术后4周开始进行膝关节屈伸功能锻炼。

5. 定期复查X线，了解骨折愈合情况。

6. 如有异常情况，及时就诊。

此份手术记录经主刀医生审阅并签字确认，同时由助手医生及护士核对无误。

本记录将作为患者病历资料的一部分，用于患者的后续治疗和康复。

骨科骨折病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。

原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。

三、现病史。

1. 受伤当时情况。

患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。

受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。

2. 受伤后的处理。

受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。

然后患者就被送到咱们医院来了。

在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。

[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。

没有糖尿病、心脏病这些大病。

2. 手术史。

患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。

3. 过敏史。

患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。

髌骨骨折电子病历模板病历模板：病历编号：________患者基本信息姓名：________性别：________年龄：______年住院号：________就诊日期：______年月日主诉患者主诉因髌骨骨折住院治疗。

现病史患者______岁，性别______，平素健康。

患者于______年月日发生意外，以右膝受伤为主诉，伴有剧烈疼痛和明显肿胀。

患者于______年月日前往本院就诊，经初步检查和诊断，确诊为髌骨骨折，确定需要住院治疗。

患者于______年月日入院。

既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史。

无药物过敏史。

个人史患者无吸烟史和酗酒史。

家族史患者无家族遗传性疾病史。

体格检查入院时患者体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______/______ mmHg。

患者精神状态良好，无明显疼痛。

右膝可见明显肿胀，皮肤无明显损伤。

活动受限，疼痛明显加重。

实验室检查血常规：______生化全项：______影像学检查X线片显示右膝髌骨明显断裂。

诊断髌骨骨折治疗方案1.保持膝关节稳定，防止进一步移位。

2.给予疼痛控制，缓解患者症状。

3.进行骨折复位和固定。

4.维持营养和水电解质平衡，防止并发症。

治疗过程与效果患者于入院后进行了骨折复位和固定手术，在手术后恢复良好，术后疼痛明显减轻。

患者进行了术后康复训练，并在______天后痊愈出院。

出院指导1.出院后进行适当的休息，避免过度运动。

2.按时服用给定药物，如有副作用或不良反应，请及时就医。

3.注意伤口的卫生和护理，定期更换敷料。

4.术后恢复期间，遵循医生的康复治疗指导，参加康复训练。

5.定期复诊，根据医生的建议进行复查。

病情观察注意观察患者的疼痛情况、肿胀状况、伤口愈合情况等，并及时处理并发症。

备注。

髌骨骨折-电子病历模板门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。

于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。

主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。

现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。

伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。

患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。

过去史：自述既往体健。

否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。

否认烟酒等不良嗜好。

否认爱滋、SARS等传染病人接触史。

家族史：否认家族性遗传疾病史。

体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。

发育未门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。

头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。

口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。

咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形。

双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。

骨折病历模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
主诉
[患者的主诉]
现病史
[患者骨折前的病史和病情]
既往史
[患者的既往疾病史和手术史]
个人史
[患者的个人生活惯和环境史]
体格检查
[医生的体格检查结果，包括受伤部位的触感、活动度、肿胀等]
辅助检查
- X光片：[受伤部位的X光片结果]
- CT扫描：[受伤部位的CT扫描结果]
- MRI：[受伤部位的MRI结果]
- 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生的骨折诊断，包括骨折类型、位置等]
治疗方案
- 手术治疗：[如果需要手术，列出手术方案，包括手术时间、手术方法等]
- 非手术治疗：[如果不需要手术，列出非手术治疗方案，包括使用的药物、物理治疗等]
随访计划
[患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等]
注意事项
[患者在康复期间需要注意的事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等]
相关资料
- 骨折X光片
- CT扫描结果
- MRI结果
- 其他辅助检查结果
医生意见
[医生对该患者的骨折情况和治疗方案的意见和建议]
以上为骨折病历模板，供参考使用。

请根据实际情况填写相关内容。

骨折病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。

就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。

三、现病史。

四、既往史。

我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。

就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。

也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。

我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。

五、个人史。

我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。

我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。

我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。

我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。

六、家族史。

我家里人身体都还不错。

我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。

家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。

血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。

2. 受伤部位检查。

我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。

用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。

我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。

比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。

我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。

(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。

以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。

现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。

今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。

为求进一步系统诊治，予收住入院。

病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。

刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。

望闻问切神志清楚，精神尚可。

痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。

舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。

查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。

余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。

余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。

双上肢（-）。

左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。

左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。

左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。

左下肢外观无明显畸形。

右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。

余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

骨折标准病历、病程记录、出院记录模板骨折标准病历模板
基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
骨折病程记录模板
应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。