中国缺血性卒中TIA二级预防指南

2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。

有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。

本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。

关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。

危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。

本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。

一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。

副作用包括胃肠道不适和出血风险。

2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。

剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。

3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。

推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。

二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。

同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。

2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。

此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。

3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。

同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。

4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。

这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。

三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。

2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。

AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版高血压1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

2. 既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。

3. 卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。

一般认为应将血压控制在140/90 mmHg（Ⅱa类，B级证据）。

近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130 mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B 级证据）。

血脂异常1. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100 mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；B级证据）。

2. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100 mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；C级证据）。

3. 缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（Ⅰ类；A级证据）。

糖代谢紊乱TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。

由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认知选择检测方法和时机。

一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。

肥胖1. 所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类；C级证据）。

2. 尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA 或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。

在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。

二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。

(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。

短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。

(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。

其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。

如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。

单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。

2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。

三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。

2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。

TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。

在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。

中国缺血性脑卒中二级预防指南控制脑血管病的危险因素对于预防和治疗非常重要。

其中可预防的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和吸烟等。

以下是对这些危险因素的控制建议。

高血压是导致脑血管病的主要危险因素之一。

对于既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果发病数天后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应及时启动降压治疗。

对于血压＜140/90mmHg的患者，降压获益并不明确。

对于既往有高血压病史且长期接受降压治疗的患者，如果没有绝对禁忌，应在发病数天后重新启动降压治疗。

对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐将收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。

对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。

降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。

脂代谢异常也是导致脑血管病的重要危险因素之一。

对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。

有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效。

对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险。

对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。

对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）。

对于颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，也推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。

2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南是基于当前国内外研究成果和专家共识，旨在提供缺血性卒中和TIA患者的二级预防策略，并降低卒中复发风险。

以下将详细介绍该指南的内容。

缺血性卒中和TIA的二级预防主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、控制危险因素和积极进行康复干预。

抗血小板治疗是缺血性卒中和TIA二级预防的首选治疗方法。

对于没有禁忌症的患者，可选用阿司匹林作为首选药物。

对于不耐受阿司匹林或者有明确高度的血栓形成风险的患者，可选用氯吡格雷或双嘧达莫。

对于有明确高危因素的患者，可以考虑联合使用两种抗血小板药物。

抗凝治疗主要适用于存在心房颤动、动脉粥样硬化相关的缺血性卒中和TIA患者。

非瓣膜源性心房颤动患者可选用华法林或新型口服抗凝药物（DOACs）。

对于瓣膜源性心房颤动患者，建议使用华法林。

控制危险因素是非常重要的二级预防措施。

包括控制高血压、控制血脂异常、控制糖尿病、控制高尿酸血症等。

对于患者的血压控制目标是降低至＜140/90 mmHg，或者低于130/80 mmHg，特别是存在糖尿病、蛋白尿、肾病等高危情况下。

血脂控制的目标为LDL-C ＜2.6 mmol/L，特别是有冠心病、外周动脉疾病等高危人群。

糖尿病的控制目标是HbA1c＜7%，高尿酸血症的控制目标是尿酸＜360 umol/L。

此外，戒烟、戒酒以及控制体重也是必要的。

康复干预是缺血性卒中和TIA的重要阶段，它有助于加强患者的康复和改善生活质量。

康复干预包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。

通过积极参与康复，患者可以提高神经功能恢复和生活能力，减少残疾。

此外，缺血性卒中和TIA的二级预防还应加强患者的教育和管理。

患者和家属需要及时了解卒中的知识和预防措施，定期复诊并进行健康管理，及时处理潜在的危险信号。

总之，缺血性卒中和TIA的二级预防是一个系统、综合的过程，需要全面、个体化的治疗措施。

通过合理的药物治疗、控制危险因素和积极参与康复干预，可以有效降低卒中的复发风险，提高患者的生活质量。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014欧阳光明（2021.03.07）二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。

气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。

(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。

(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。

多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。

病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。

目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。

国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。

近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。

2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。