社区重点人群健康随访建议

朝阳山镇三棚卫生院“关爱重点人群健康行动”工作实施方案实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，重点人群健康服务是实施国家基本公共卫生服务项目中极为重要的一项。

2013年我院根据上级文件精神将“关爱重点人群健康行动”做为主要工作之一，为实现项目服务流程化、管理规范化、考核精细化，有效促进重点人群开展自我健康管理，制定此实施方案。

一、指导思想以党的“十八大”精神为指针，坚持为人民健康服务的方向，紧紧围绕卫生局关于抓发展，促民生的要求，结合我院实际，按照国家基本公共卫生服务工作规范相关工作要求，做好重点人群健康管理工作，增强群众的健康意识和自我保健能力，实现项目服务管理规范化、科学化，提高重点人群的整体健康水平，进一步提升群众幸福指数。

二、工作内容1、重点人群范围基本公共卫生服务重点人群主要包括0--6岁儿童、孕产妇、60岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病患者。

2、工作内容儿童保健。

为0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。

新生儿访视2次，1岁以下婴儿每年体检4次，1-2岁幼儿每年体检2次，3-6岁儿童每年体检1次，进行生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

孕产妇保健。

为孕产妇建立保健手册，开展5次孕期保健服务和2次产后访视。

进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导老年人保健。

对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，每年为60岁以上老年人进行健康体检。

慢性病管理。

对高血压、糖尿等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每年按项目内容进行健康体检。

重性精神疾病管理。

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导及健康体检。

社区重点人群开展工作情况汇报今日我们在社区重点人群开展工作方面取得了一定的进展。

首先，我们针对社区中的老年人群体开展了一系列健康关怀活动。

通过定期组织健康讲座、体检等方式，加强老年人群体的健康知识普及，并指导他们正确的生活方式和保健方法。

同时，针对慢性病患者，我们建立了健康档案，定期进行随访和健康评估，帮助他们掌握自我管理技能，提高生活质量。

另外，我们还针对社区中的少数民族群体进行了针对性工作。

通过设立少数民族文化交流活动和座谈会等形式，促进不同民族之间的交流与了解，增强社区凝聚力，建立和谐稳定的社区环境。

同时，我们还加强了对少数民族妇女和儿童的关爱工作，为他们提供心理咨询、法律援助等服务，努力保障他们的合法权益。

此外，针对残障人群，我们积极开展了康复辅导和职业培训工作。

通过组织康复训练和技能培训班，帮助残障人群提升自我管理和就业能力，提高他们的生活质量。

同时，我们还积极争取相关政策支持，为残障人群争取更多的就业岗位和福利补贴，努力让他们融入社会，实现自我价值。

另外，我们还加强了对社区中的孕产妇和婴幼儿的健康关怀工作。

通过开展孕产妇健康管理服务和婴幼儿早期教育指导活动，帮助妇女掌握正确的孕期保健知识和育儿技能，保障他们的身体健康和婴幼儿的健康成长。

另外，我们还加强了对社区居民的法律咨询和心理健康服务。

通过设立法律援助点和心理健康咨询中心，为居民提供免费的法律咨询和心理健康咨询服务，解决居民在法律问题和心理困扰方面的困难和需求，维护居民的合法权益和心理健康。

最后，我们还加强了对孤寡老人和空巢老人的关爱工作。

通过定期上门探访和电话慰问等形式，关心孤寡老人的生活和心理状况，帮助他们解决实际困难，减轻他们的孤独和寂寞，让他们感受到社会的温暖和关怀。

总的来看，我们在社区重点人群开展工作方面取得了一定的成效，但也面临着一些困难和挑战。

未来，我们将继续加大工作力度，不断完善工作机制，提高服务质量，全面提升社区重点人群的获得感和幸福感。

重点人群分类分级健康服务操作指南（2023版）一、分类分级服务对象65岁及以上老年人。

二、分类原则根据患基础疾病（包括冠心病、脑卒中、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等）情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），分别用红、黄、绿色进行标记，颜色不同，服务内容不同。

（一）重点人群。

标记为红色。

包括年龄<80岁、基础疾病不稳定的老年人；年龄≧80岁、未全程接种疫苗的老年人；透析治疗患者；肿瘤放化疗患者；失能老人。

（二）次重点人群。

标记为黄色。

包括年龄<80岁、基础疾病稳定、未全程接种疫苗的老年人；或年龄≧80岁、无基础疾病或基础疾病稳定、全程接种疫苗的老年人。

（三）一般人群。

标记为绿色。

包括年龄<80岁、基础疾病稳定、完成全程新冠病毒疫苗接种的老年人；或年龄<80岁、无基础疾病的老年人等。

对于分类中暂时未覆盖到的，基础疾病不稳定的原则上应归为重点人群。

对于接种后人群分类有变化的，应及时进行动态调整。

三、分类分级服务原则（一）一级服务。

1.服务人群。

一般人群（低风险，绿色标记）。

2.服务内容。

（1）社区（村）负责动员、宣传，对未完成加强免疫的，经医生评估后符合接种条件的，引导其尽快接种。

（2）发挥街道（乡镇）、社区居民（村民）委员会及其公共卫生委员会、基层医疗卫生机构、家庭医生的作用，加强健康教育，倡导健康生活方式，做好个人健康防护。

（3）提供新冠病毒感染相关咨询服务。

社区（村）通过小喇叭、一封信、微信、短信、APP等形式，对现行新冠病毒感染防控政策进行宣传，将基层医疗卫生机构值班电话或家庭医生的电话通知到每一户重点人群家庭，协助开展健康教育。

（二）二级服务。

1.服务人群。

次重点人群（中风险，黄色标记）。

2.服务内容。

在一级服务的基础上开展二级服务。

（1）居家治疗的无症状或症状轻微的感染者，主动向社区（村）报备，并与辖区的基层医疗卫生机构联系，基层医疗卫生机构结合实际通过网络、视频、电话、远程或线下方式指导开展抗原检测、健康监测，提供健康咨询、用药指导等。

社区慢病随访制度随着社会进步和人民生活水平的提高，慢性非传染性疾病的发病率逐年增加，给社会和个人的健康带来了严重的威胁。

为了做好慢性病的管理，改善患者的生活质量，社区慢病随访制度应运而生。

本文将着重阐述社区慢病随访制度的重要性、内容和具体实施方法。

一、社区慢病随访制度的重要性慢性病的随访是指对已经确诊的慢性病患者定期进行跟踪、随访和监测，通过科学合理的干预措施，提供个体化的医疗和健康指导，从而达到控制疾病进展，改善患者生活质量的目的。

社区慢病随访制度的建立和实施对于社区的健康管理和患者的疾病控制至关重要。

首先，社区慢病随访制度可以加强对慢性病患者的管理和监测。

通过定期的随访，可以及时了解患者的病情和生活情况，提供个体化的治疗建议，并指导患者进行合理的生活方式管理，从而减少疾病的发展风险。

其次，社区慢病随访制度可以提高患者的治疗依从性。

慢性病患者需要长期的治疗和管理，但由于生活习惯和心理因素的影响，患者常常出现不规律用药和治疗中断的情况。

社区慢病随访制度可以通过定期电话或面对面的随访，引导患者保持良好的治疗依从性，提醒患者定时复诊和用药，从而有效控制疾病的进展。

另外，社区慢病随访制度可以提高患者的健康管理意识。

通过随访过程中的宣教和指导，患者可以增加对疾病的认知，了解风险因素和预防措施，从而主动调整不良的生活方式，保持良好的健康习惯，促进身体康复。

总之，社区慢病随访制度的建立和实施对于改善患者生活质量、减少医疗资源的浪费和提高社区医疗服务质量具有重要意义。

二、社区慢病随访制度的内容社区慢病随访制度包括以下内容：首先，定期随访。

社区医生或护士定期对患者进行随访，了解疾病的进展情况，检查患者的生活方式和药物使用情况，针对患者的不同需求给予个体化的健康咨询。

其次，病情评估。

根据患者的病情和生活情况，医务人员通过询问、体检和实验室检查等手段，对患者的病情进行评估，确定治疗方案和药物使用剂量。

再次，宣教与指导。

居委高危人群实施方案在社区居委会工作中，我们常常会面对一些高危人群，他们可能是因为年龄、健康状况或者其他特殊情况而需要特别关注和照顾的群体。

为了更好地保障这些高危人群的生活质量和安全，我们需要制定一套科学合理的实施方案。

首先，我们需要建立高危人群档案。

通过居委会工作人员的走访和调查，对社区内的高龄老人、残疾人士、孤寡老人等高危人群进行摸底排查，建立详细的档案记录，包括个人基本信息、健康状况、生活习惯、家庭情况等内容，以便于我们对他们的情况有一个全面的了解。

其次，我们需要建立健康关怀机制。

针对不同的高危人群，我们可以制定相应的健康关怀计划，包括定期上门走访、定期体检、定期开展健康讲座等活动，以及建立健康档案，及时跟踪他们的健康状况，发现问题及时干预。

同时，我们还需要建立安全保障机制。

对于居住环境较差或者生活无法自理的高危人群，我们可以建立安全巡查制度，定期检查他们的居住环境和生活安全，及时发现并解决安全隐患，确保他们的生活安全。

另外，我们还需要建立心理关怀机制。

对于孤寡老人、失独家庭等高危人群，我们可以组织开展心理关怀活动，邀请专业心理医生或心理咨询师为他们进行心理辅导，关注他们的心理健康，帮助他们缓解心理压力，增强生活信心。

最后，我们需要建立社会支持网络。

除了居委会的工作人员之外，我们还可以组织志愿者团队，动员社区内的爱心人士和社会资源，为高危人群提供更多的关爱和帮助，建立一个全社会共同关注高危人群的支持网络。

通过以上的实施方案，我们可以更好地关心和照顾社区内的高危人群，提高他们的生活质量，增强他们的获得感和幸福感。

希望居委会的工作人员和社区居民能够共同努力，让社区成为一个温馨、和谐、充满爱心的大家庭。

社区慢病随访制度范文一、背景和目的：慢性病是当前全球卫生问题的一个重要方面，据统计，我国慢病患者数量呈逐年增加的趋势。

社区作为基层医疗卫生机构，承担着慢性病的防控和管理工作。

为了有效控制和管理慢性病患者，提高他们的生活质量，我们制定了社区慢病随访制度。

社区慢病随访制度的目的是通过定期的随访和管理，早期发现和控制慢性病的发展，提高患者的遵医行为，减少慢病的发病率和病死率，并提供全方位的健康教育和服务，帮助患者养成良好的生活习惯。

二、对象范围：社区慢病随访制度适用于社区内已确诊为慢性病的居民，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等。

三、制度内容：1. 随访周期：根据患者的病情和管理需求，制定不同周期的随访计划。

一般情况下，高血压患者每季度随访一次，糖尿病患者每月随访一次，冠心病患者每二周随访一次。

2. 随访内容：(1) 患者病情评估：通过询问患者自觉症状、测量血压、血糖、心率等，评估患者病情的稳定性和控制情况。

(2) 药物使用评价：询问患者药物使用情况，观察是否出现不良反应，是否按时按量服药，并根据需要进行相关调整。

(3) 生活习惯指导：为患者提供健康生活方式的指导，包括饮食控制、体育锻炼、戒烟限酒等。

(4) 心理状况评估：了解患者的心理状况，提供相应的心理支持和干预，降低患者的焦虑和抑郁水平。

(5) 疫苗接种：根据患者年龄和疫苗接种计划，提醒患者进行相应的疫苗接种。

(6) 建立随访档案：建立患者的随访档案，记录患者的基本信息、病史、症状、随访结果等，方便日后的管理和回顾。

3. 随访方式：(1) 面对面随访：定期邀请患者到社区卫生服务中心进行面对面随访，由专业医务人员进行全面评估和指导。

(2) 电话随访：对无法到社区卫生服务中心面对面随访的患者，通过电话进行随访，了解患者的情况，并提供相关指导。

4. 数据统计和分析：社区卫生服务中心将在每次随访后，将患者的相关数据录入系统，并定期进行数据统计和分析，评估慢病管理工作的效果，并根据需要进行相应的调整。

一、总则为加强社区医院重点人群医疗服务管理，提高医疗服务质量，保障重点人群健康权益，根据国家相关法律法规和政策，结合社区医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于社区医院对辖区内重点人群（老年人、慢性病患者、残疾人、孕产妇、儿童等）的医疗服务和管理。

三、管理职责1. 社区医院成立重点人群医疗服务管理领导小组，负责制定、实施和监督本制度的执行。

2. 社区医院各部门应按照职责分工，做好重点人群医疗服务管理工作。

3. 社区医院医务人员应提高对重点人群的关爱意识，积极参与重点人群医疗服务工作。

四、重点人群服务内容1. 建立重点人群健康档案，全面了解重点人群的健康状况。

2. 定期对重点人群进行健康检查、随访和评估，及时掌握重点人群的健康动态。

3. 针对重点人群的健康需求，提供个性化、差异化的医疗服务。

4. 加强慢性病管理，对慢性病患者实施分级诊疗、分类管理。

5. 提供孕产妇、儿童健康管理服务，开展新生儿访视、儿童保健等。

6. 对残疾人提供康复服务，提高其生活自理能力。

五、服务流程1. 社区医院医务人员对重点人群进行初步筛查，确定重点人群。

2. 对重点人群建立健康档案，并录入医院信息系统。

3. 定期对重点人群进行健康检查、随访和评估，记录相关信息。

4. 根据重点人群的健康需求，制定个性化诊疗方案。

5. 对重点人群的诊疗过程进行跟踪管理，确保治疗效果。

六、保障措施1. 社区医院加大对重点人群医疗服务的投入，提高医疗服务质量。

2. 社区医院加强对医务人员的培训，提高其对重点人群的医疗服务能力。

3. 社区医院加强与社区卫生服务中心、基层卫生组织的合作，共同做好重点人群医疗服务工作。

4. 社区医院建立健全重点人群医疗服务管理制度，确保制度落实到位。

七、监督与考核1. 社区医院定期对重点人群医疗服务工作进行自查，发现问题及时整改。

2. 社区医院对重点人群医疗服务工作进行考核，考核结果与医务人员绩效挂钩。

3. 社区医院接受上级卫生行政部门对重点人群医疗服务工作的监督检查。

社区诊所随访制度范本一、随访目的为了更好地了解社区居民的健康状况，提高医疗服务质量，加强社区卫生服务与管理，根据国家卫生健康委员会的相关规定，特制定本社区诊所随访制度。

二、随访对象1. 社区居民：包括常住人口、流动人口、外籍人口等。

2. 重点关注人群：老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人群等。

3. 病后康复患者：需定期随访，了解康复情况，调整治疗方案。

4. 健康高危人群：如高血压、糖尿病、肥胖症等，需定期进行健康指导。

三、随访内容1. 居民健康状况：了解居民的基本健康状况，评估健康风险。

2. 医疗服务满意度：了解居民对社区诊所医疗服务的满意度，不断提高服务质量。

3. 疾病防治知识普及：普及疾病防治知识，提高居民自我保健意识。

4. 健康教育：根据居民健康状况，开展有针对性的健康教育。

5. 医患沟通：加强与居民的沟通，建立良好的医患关系。

四、随访方式1. 面对面随访：直接与居民沟通，了解健康状况，提供个性化医疗服务。

2. 电话随访：定期电话联系居民，了解病情变化，提供远程指导。

3. 网络平台：利用社区诊所官方网站、微信公众号等平台，提供在线咨询、健康资讯等服务。

4. 家庭访视：对行动不便的居民，提供上门医疗服务和健康指导。

五、随访时间1. 常规随访：每季度进行一次，针对重点关注人群和病后康复患者。

2. 特殊时期随访：如传染病高发期、自然灾害等特殊情况，需加大随访力度。

3. 随机随访：根据居民健康状况和需求，随时进行随访。

六、随访人员1. 社区医生：负责居民健康状况评估、医疗服务指导等。

2. 社区护士：负责居民健康状况监测、健康教育等。

3. 公共卫生人员：负责随访数据收集、分析、反馈等。

七、随访流程1. 制定随访计划：根据居民健康状况和需求，制定随访计划。

2. 执行随访：按照计划，实施面对面、电话、网络等多种随访方式。

3. 随访记录：详细记录随访内容，包括居民健康状况、医疗服务满意度等。

4. 随访数据分析：对随访数据进行收集、分析，为医疗服务提供依据。