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胃肠间质瘤2015年 第1版翻译：邱海波 审校：周志伟中山大学肿瘤医院（内部资料 仅供内部交流使用）NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology(NCCN Guidelines®)系统治疗药物与方案Robert S. Benjamin, MD † The University of TexasMD Anderson Cancer CenterEphraim S. Casper, MD †ÞMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterKristen N. Ganjoo, MD † Stanford Cancer InstituteRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center外科原则John M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteJeffrey D. Wayne, MD ¶Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University 放疗指南Thomas F. DeLaney, MD §Massachusetts General Hospital Cancer CenterKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 活检与病理诊断的原则John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMarilyn M. Bui, MD, PhDMoffitt Cancer CenterCenter of Northwestern† 肿瘤内科 § 放射科/肿瘤放射科Þ 内科 € 儿童肿瘤科 ¶ 外科/肿瘤外科 ≠ 病理科横纹肌肉瘤Suzanne George, MD †/LeadDana-Farber/Brigham and Women’s Cancer CenterChristian Meyer, MD, PhD †The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterBrian A. Van Tine, MD, PhD †Siteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center四肢肉瘤外科结局I. Benjamin Paz, MD ¶ City of HopeComprehensive Cancer Cente rRicardo J. Gonzalez, MD ¶ Moffitt Cancer CenterJohn M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center肉瘤诊断中有用的辅助技术原则 John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of Medicine目录NCCN肉瘤专家组成员NCCN肉瘤子委员会成员指南更新概要胃肠间质瘤（G1ST-1）GIST活检原则 (G1ST-A)GIST病理评估原则（GIST-B）外科治疗原则（GIST-C）伊马替尼的剂量与管理（GIST-D）舒尼替尼的剂量与管理（GIST-E）瑞戈非尼的剂量与管理（GIST-F）分期（ST-1）临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）我国是世界上肝癌高发国家之一。
手术切除是肝癌的首选治疗方法。
而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。
近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。
并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。
2015 版NCCN 指南：非小细胞肺癌更新要点2015 年NCCN 指南如期发布，有关非小细胞肺癌方面，较前更新了哪些热点呢？1.Nivolumab 推荐用于肺鳞癌患者。
PD-1 抑制剂Nivolumab（商品名Opdivo）作为二线药物治疗黑色素瘤取得良好疗效后，该公司研究人员在该药治疗晚期肺鳞癌研究中取得突破。
并于2015 年3 月4 日被FDA 批准为治疗在经铂为基础化疗期间或化疗后发生疾病进展的转移性鳞性非小细胞肺癌。
鉴于它的疗效，本次指南将其作为为数不多的肺鳞癌靶向药物加入其中。
2. 肺部结节的临界值在本次指南中达成一致。
NCCN 指南指出，当发现患者有肺部结节时，首先要综合考虑患者的年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾病等。
其次还需要结合影像学中结节大小、密度等情况再行下一步诊疗措施。
对于小于等于8mm 的肺部结节或小于等于10mm 的固体结节，NCCN 建议影像学检测即可。
对于大于8mm 固体非钙化或部分固体结节，可考虑行PET-CT 以明确诊断。
若PET-CT 结果不首先考虑恶性肿瘤，3 个月后行低剂量CT 复查即可；若首先考虑，则需要进行活检或手术切除，通过病理来做最后的诊断。
对于大于10mm 的非固体结节，可在3-6 个月后行低剂量CT 复查。
若结节无改变，可在6-12 个月后继续复查，也可以行活检或手术切除并做病理以明确诊断；若结节体积增加，或（部分）固体化，需及时行手术切除，并做病理以明确诊断。
此外，NCCN 强调，对于临床考虑为I 期或II 期的肺癌患者，可不做活检直接手术。
3. 首次提出在初始化疗后需在1-2 周期内评估其缓解情况，之后是2-4 周期。
4. Ramucirumab 联合多西他赛治疗肺鳞癌的证据等级从2B 提升至2A。
Ramucirumab 是一种血管内皮生长因子2 抑制剂，被视为第一代血管生成抑制剂贝伐单抗的继承者。
虽然相关研究表明ramucirumab 联合多西他赛治疗肺癌的作用有限，但该方案改善生存期与肺癌亚型无关。
NCCN 胃癌指南（2015v3）解读今年3 月美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了2015 年第3 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称指南），相比于2015 年第2 版，内容变化不多。
在内容上，对比2014 年第1 版相比，指南在胃癌的遗传风险评估、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新。
胃癌遗传风险评估遗传风险评估是NCCN 指南自2014 年新增的内容，也是整个NCCN 指南体系中最重要的更新之一。
这也是NCCN 指南从肿瘤治疗到肿瘤预防的一大转变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开始体现肿瘤「防」与「治」结合的理念。
2015 年版，指南再次对这部分内容进行大篇幅的更改，以便更好的评估风险。
尽管大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%～10% 的患者有家族因素且3%～5% 与遗传性癌症倾向综合征相关。
遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。
有30%-50% 的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变。
确诊胃癌时的平均年龄为37 岁，而男性与女性在80 岁之前患胃癌的风险分别为67% 和83%，CDH1 突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。
对于HDGC 尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。
对于18-40 岁的有HDGC 家族史且存在种系CDH1 突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2 淋巴结清扫）。
对于18 岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。
在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。
对于拒绝手术但存在CDH1 突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。
Lynch 综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早, 多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。
2015 年肺癌诊疗指南：共识和争议原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。
目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。
各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理细节上有所区别。
本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。
早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0 切除是首选的治疗方式。
在尽可能实现R0 切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（V ATS）肺叶切除术也是可行的。
争议一：NCCN 指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样；IASLC 则具体规定最少清扫6 组淋巴结，其中3 站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。
如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实意义。
由此提出了亚肺叶切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。
早期研究显示与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险［1］，因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。
但由于CT 筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除vs. 肺叶切除的荟萃分析：14 项研究（12 项回顾性研究；1 项配对研究；1 项随机研究）；903 例亚肺叶切除患者；1887 例肺叶切除患者。
1 年、3 年和5 年生存率差别分别为0.7%、1.9% 和3.6%，虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义［2］。
以上回顾性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的手术人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA 期，直径不超过2~3cm 的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT 图像表现为以GGO 为主［3］。
2015 年V1 版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读2015-05-11作者：徐泽宽来源：中国实用外科杂志2015年5 月第35 卷第5期【摘要】胃癌诊治领域近年来进展迅速，《NCCN 胃癌临床实践指南》（《指南》）也不断推出新的版本，以跟进最新的前沿进展。
2015 年V1 版《指南》在原来的基础上引进了新的证据和标准，从四个主要方面进行了修订: (1)更新了“胃癌不可根治性切除的标准”；(2)修改了胃癌的风险分析，新增了“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”；(3)修改了局部进展期、局部复发或转移性胃癌的部分化疗方案；(4)修改了胃癌放疗的部分内容。
新版《指南》对胃癌的治疗理念更规范化、科学化，为今后的临床实践提供指导。
美国国立综合癌症网(NCCN)系由25 个世界知名的癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。
2015 年1 月，NCCN 发布了2015 年V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称《指南》），《指南》的更新内容主要通过Pubmed 数据库检索2013 年6 月27 日至2014 年6 月27 日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、Meta分析、系统综述及效度研究等文献。
引进了新的临床证据和标准，对《指南》进行修订。
2015 年版《指南》在内容上基本与前几版保持一致，但新版《指南》重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，主要表现在以下几个方面：（1）将旧版《指南》的“身体状况差，不能耐受手术的病人（medically unfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgical candidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。
此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式；（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式；（3）在既往遗传风险评估的基础上大幅度修改了高风险综合征的评估标准，同时新增加了“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”的内容，这两部分内容的修订为肿瘤的个体化治疗提供了理论基础，同时也强调在人群中进行健康教育，努力做到胃癌的“早发现、早诊断、早治疗”，提高全民预防肿瘤的意识，逐步降低进展期胃癌的发病率。
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)（丁香园）-原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX年版)在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。
肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。
为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX版)》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和199建议。
病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。
病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。
规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。
1.大体标本的处理(1)标本固定:一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。
b .为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。
(三)待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d .在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。
