急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。

４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。

另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。

近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。

在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。

但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。

为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。

中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组摘要脑血管病史我国居民的第一位死亡原因，并且中国人群的卒中患病风险居世界首位。

缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差，给个人、家庭、社会带来严重医疗负担。

对于合理筛选的大血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗可以带来显著临床获益。

自2018版指南发布以来，又有一系列的临床研究出现，在血管内治疗理念、适用范围及技术层面提供了更多的循证医学证据。

为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新，旨在为临床实践给予规范性指导。

1.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证●急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。

●CT排除颅内出血。

●前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。

●患者或法定代理人签署知情同意书。

2.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗禁忌证●严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。

●严重心、肝、肾等脏器功能不全。

●结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。

如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。

3.流程管理急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运（drip and ship）模式和直接转运（mothership）模式。

逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心，符合条件可行静脉溶栓。

中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识血管内介入治疗技术作为治疗及预防脑血管病的重要方法，已在临床中得以广泛应用。

近年来，随着神经系统血管内介入治疗适用范围不断扩展，病例的治疗难度不断加大，介入相关的并发症也相应增加。

急性缺血性卒中的评估与急诊介入治疗在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中已有论述，而国内对缺血性脑血管病非急诊介入治疗的术前评估尚缺乏统一的认识。

为此，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，并达成共识，以期为介入治疗的术前评估提供参考依据。

临床特征评估对于缺血性脑血管病而言，介入治疗是标准药物治疗外的有益补充。

介入医生在术前应对患者的临床特征有充分的认识，根据相关指南，严格把握适应证及禁忌证，制定出有利于患者的综合治疗方案。

临床特征评估包括：卒中危险因素评估、神经功能状态评估、其他重要器官评估、卒中病因分析。

推荐意见1. 术前梳理神经系统血管内介入治疗的适应证及禁忌证，并予以把控。

2.术前应对缺血性脑血管病的危险因素进行评估并积极干预。

3.术前对患者的心理状态进行评估及干预。

4.术前评估患者认知、运动、感觉等神经功能状况，便于术中及术后比较，及时发现并发症。

5.评估患者心、肺、肾等重要脏器功能及造影剂相关不良反应的发生风险，以确定患者能否耐受手术。

6. 分析缺血性卒中病因，评估血管内介入治疗的获益。

影像学及血流动力学评估影像学及血流动力学评估内容包括脑组织结构及脑血管路径评估、病变血管管壁结构及血流动力学评估。

推荐意见1. 对于拟行血管内介入治疗的非急性缺血性脑血管病患者，推荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评估，以权衡血管内治疗的风险及获益，制定手术方案。

2. 对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行评估，可进一步明确血管内治疗的获益。

3. 评估颈动脉/椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时，可选择性应用超声/CT血管成像（CTA）/高分辨磁共振成像（HRMRI）/数字减影血管造影（DSA），有条件的中心可应用血管内光学相干断层成像（OCT）。

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版2015年发表于新英格兰医学杂志的5项随机对照试验，包括血管内治疗急性缺血性卒中荷兰多中心随机临床试验（MR CLEAN）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT PRIME）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验（REVASCAT），均证明对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者，以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益。

在此基础上，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）对《2013急性缺血性卒中早期管理指南》中的血管内治疗更新了推荐意见；中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也于2015年发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，对血管内治疗进行了系统规范，有力地推动了我国脑血管病治疗的发展和普及。

自指南发布以来，又有一系列新的临床研究出现，在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。

基于这些研究结果，结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》以及AHA/ASA《2018急性缺血性卒中早期管理指南》，中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家，采取循证医学的方法，对2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》进行更新，旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范，为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。

一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证（一）适应证1. 年龄在18岁以上。

2. 大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。

前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6-24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗。

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（最全版）脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。

AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。

目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(3～4.5 h)[1,2]，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%[3]，治疗效果并不令人满意。

近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置以及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术)显示了良好的应用前景[4,5]，但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。

中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前急性缺血性卒中血管内治疗已有的国际临床试验的结果及初步证据，同时结合国内本领域内专家意见形成本共识，旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略。

对目前不能形成推荐意见的问题期待有进一步临床试验结果来提供理论依据。

一、适应证和禁忌证(一)适应证1．年龄18～80岁。

2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。

3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。

适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。

4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3)。

5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识（完整版）缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。

4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue type plasminogen activator，rt－PA)作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。

另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对rt－PA并不敏感，仅6％－30％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限。

近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。

在国内，中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。

但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。

为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图1。

一、快速诊断和及时静脉溶栓《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。

但需要强调的是：(1)在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。

急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程急性脑卒中的治疗窗口是非常有限的，时间就是大脑，脑梗死发生后的每一分钟都会导致许多脑细胞的坏死。

急性脑卒中患者的闭塞血管再通治疗是救治的核心环节，关系到患者的生命和生活质量。

尽快使脑卒中患者的脑血流恢复是关键所在，主要是溶栓和取栓治疗。

1. 卒中绿色通道任何可疑为脑卒中的患者，需立即进入医院卒中中心的绿色通道：可以先救治后缴费；优先安排检查、取药。

立即进行心电图、血糖、血常规、肝肾功能、凝血和头CT检查。

对符合静脉溶栓或介入取栓标准的患者，应该以最简单有效且快速的方式与患者和/或家属进行沟通。

按照国家要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT）应控制在60 min以内，且越快越好；符合取栓的患者从进入医院到动脉穿刺成功的时间（DPT）应该控制在90 min以内。

无溶栓或介入取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心进行救治。

2. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是恢复脑血流灌注的有效治疗方法。

在发病4.5 h内有适应证的缺血性卒中患者可用阿替普酶（rTPA）或替奈普酶（TNK）、6 h内可用尿激酶进行静脉溶栓治疗。

欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将rt-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后4.5~9 h，但需先进行影像学筛查，CT或磁共振（MRI）证实核心/灌注区域失匹配。

3. 急诊血管内手术治疗包括静脉溶栓后桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管闭塞的患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通恢复血供。

缺血性脑卒中在发病6 h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内介入治疗）或直接介入取栓治疗；如果发病在6~24 h的患者，需要经过多模影像评估，符合取栓适应证的患者可行介入取栓治疗。

4. 缺血性卒中急性期的其他治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行NIHSS评分，评估有无梗死区域变化或出血转化。

无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。