临床路径单病种质控员工作记录本

临床路径管理各种表临床路径管理记录本目录1.临床路径管理记录本填写要求2.临床路径管理病种清单3.科室各临床路径文本、表单（医师版、护理版、患者版）4.临床路径登记表5.临床路径月统计表6.临床路径检查表7.患者满意度调查问卷临床路径管理记录本填写要求1.临床路径登记表按患者依次进行登记，临床路径月统计表按路径分类进行统计记。

2.临床路径检查每月至少自查一次，在检查表中做好记录。

3.每月入径出院的病例≥8的，路径检查不少于8份病历，每月入径出院病例＜8的，检查所有入径出院病历。

4.符合要求在检查表相应栏打“√”，不符合要求打“×”，其它（未涉及项目）打“－”，并完成缺陷率计算。

5.缺陷率计算方法“×”/（“√”+“×”）*100%。

6.满意度调查表综合评价：满意——满意度调查得分≥36分，不满意——满意度调查得分≤35分。

7.针对自查问题并结合医院质控检查拟定具体整改措施，并对整改效果进行评价。

8.本记录本由专人填写，小组长负责监督检查及审核。

临床路径管理病种清单序号临床路径病种管理员临床路径文本及表单科室临床路径登记表完成病例患者姓名住院号第一诊断入径日期出径日期退出病例退出日期变异原因代码使抗再并发症转归情况用菌手术手非治好未死菌天次手愈转愈亡手术药数数患者满意经治医师是否符合出院标准注：1、在☆标记项目内填写相关内容。

2、在▲标记项目内相符的打“√”不相符的划“X”。

3、△标记项目内相符的打“√”。

科室临床路径月统计表临床路径名称出院标准符合率并发症发生率再手术率抗生素使用率治愈率好转率未愈率死亡率病人满意率临床路径管理检查表科室。

项目病案号主管医生完整填写临床路径登记表严格按临床路径表单进行管理严格执行单病种路径管理医嘱检查者。

检查结果检查时间。

单项缺陷率履行进单病种路径管理知情同意制度履行单病种额外管理措施临床路径管理记录本目录1.填写临床路径管理记录本的要求2.病种清单3.各科室的临床路径文本和表单（医师版、护理版、患者版）4.登记表5.月统计表6.检查表7.患者满意度调查问卷填写临床路径管理记录本的要求1.登记表按患者顺序进行登记，月统计表按路径分类进行统计。

临床路径管理记录本
时间：2013年1月—
临床路径管理要求：
1、科室资料
（1）科室要有各种医院下发的临床路径相关文件
（2）科室要有临床路径管理小组（组长、副组长、组员、个案管理员）
（3）临床路径实施计划与方案
（4）临床路径有月度总结，内容包括：①对临床路径定期检查情况分析，对实施效果进行评价，以及下一步改进记录（科室内自查）；②变异退出情况分析；③月度临床路径入组率、完成率、人均费用、平均住院日临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率等统计指标进行分析。

2、病历要求
（1）进入临床路径临时医嘱要下：“按临床路径管理”，有变异或退出医嘱要下：“临床路径变异”或“临床路径退出”
（2）有临床路径表单，制定合理
（3）有临床路径告知书
（4）临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有分析记录
变异退出情况分析记录
临床路径月度总结记录。

喀喇沁旗医院
质控员工作手册
2017年
临床路径质控
科室：
质控员:
一、临床路径质控员职责：
临床路径质控员：协助组长定期对进入临床路径患者入径率、变异率、退出率进行统计，对存在的问题做好原因分析，提出可落实的改进措施，负责本科室临床路径相关内容的培训学习，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

二、本科室临床路径病种：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
10、
本年度培训计划：
1月份临床路径院级考核总结分析
1月质控自查记录
2月份临床路径院级考核总结分析
2月质控自查记录
3月份临床路径院级考核总结分析
3月质控自查记录
4月份临床路径院级考核总结分析
4月质控自查记录
5月份临床路径院级考核总结分析
5月质控自查记录
6月份临床路径院级考核总结分析
6月质控自查记录
上半年临床路径培训培训内容：
效果评价：
7月份临床路径院级考核总结分析
7月质控自查记录
8月份临床路径院级考核总结分析
8月质控自查记录
9月份临床路径院级考核总结分析
9月质控自查记录
10月份临床路径院级考核总结分析
10月质控自查记录
11月份临床路径院级考核总结分析
11月质控自查记录
12月份临床路径院级考核总结分析
12月质控自查记录
下半年临床路径培训培训内容：
效果评价：
全年质控工作总结。

科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

小结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：21）234）、)事件、5二、1组长：成员：2、工作职责1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。

2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。

3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。

4）开展科室护理质量自查活动。

负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。

6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析，提三、121)并234）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。

针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。

四、临床路径与单病种质量组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。

2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。

34月份质量与安全管理活动记录日期：年月日时间：地点：主持人：参加人员（亲笔签名）：结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：3、病历质量（职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析）4、处方点评5、抗菌药物及其他药物应用合理性6、输血管理（主要对输血的合理性进行分析）7、医院感染（有专项，此处可概述）8、临床路径与单病种质量9、介入围手术期管理（包括手术台次、种类、重点手术、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）10、、医疗安全（不良）事件（分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控）11、其他需改进的问题：。

外科医疗质量与安全管理工作记录本二○一五年质控管理工作流程21．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工：2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长：质控员：成员：科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。

（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。

（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。

（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。

重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。

人员分工：组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。

质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。

组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。

科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。

七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。

4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。

科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________年度：2016年___________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。

七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。

4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。

实用文档单病种质量管理与持续改进记录本科室：妇科年度： 2015 年单病种质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。

3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。

对变异、退出病例进行记录及讨论。

4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。

5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。

6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。

单病种质量管理小组成员及职责一、科室单病种质量控制小组成员名单：组长：赵光阳质控员：田维莉赵光阳成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵二、具体职责：1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表；3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议；4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

2015年度科室单病种质量控制计划1.科室对单病种开展质量监控。

2.质量考核与督查的控制指标：（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。

（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、15 日内再住院率。

（3）效率指标：平均住院日。

（4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。

3.质量控制的主要措施：（1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。

（2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。

（3）合理用药，控制院内感染。

（4）加强危重患者和围手术期患者管理。

（5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

（6）调整科室服务流程，控制无效住院日。

4.由单病种质控小组主要负责定期检查单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

完整版)临床路径与单病种质量管理的规
定及程序
临床路径和单病种质量管理是医院质量管理中的重要环节。

为了保证质量管理的有效性，需要有专人负责监测和管理。

这些专职人员需要制定临床路径和单病种质量管理的质控点，并对每份病例进行实时监测和检查。

在监测过程中，如果发现问题，需要及时与临床医务人员进行沟通，并及时改进。

每月，质控科专人负责审核临床路径和单病种监测指标的正确性和完整性，并定期进行质量指标的汇总统计和对比分析。

分析结果需要及时上报分管院长。

临床路径和单病种质量控制管理的监测指标包括平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、再手术率、并发症和合并症等。

定期将统计和分析结果反馈到有关科室，并限期整改。

质量控制管理的监测程序分为临床路径和单病种质量控制两种。

对于临床路径，需要在程序中筛选进入临床路径的病历号，查看病程记录、医嘱单、病案首页等，记录存在的缺陷，并统计分析各项监测指标。

最后，汇总整理资料并向各科室反馈。

对于单病种质量控制，需要登录单病种质量控制监测程序内，检索出符合单病种质量控制的病历号，查看病程记录、医嘱单、手术记录、病案首页等，根据质控点进行分析，并记录缺陷。

最后，汇总本月资料，统计各项监测指标，并向各科室反馈。

负责临床路径和单病种质量控制管理的专职人员需要严格按照监测程序进行管理，并按时完成各项管理工作。

监测指标的结果也需要纳入各科室绩效考核指标，以保证医院质量管理的有效性。