医生查房登记表

普外科医生查房记录范文日期：[具体年月日]查房医生：[医生姓名]一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，床号：[X]床，住院号：[X]。

诊断为[具体疾病名称，如急性阑尾炎]，于[入院日期]入院。

二、查房情况。

# （一）进入病房。

我（查房医生）一进病房，就看到患者半躺在床上，看起来比昨天精神了一些。

旁边患者家属也都围在床边，一脸关切。

我笑着跟患者和家属打了个招呼：“今天感觉咋样啊？”# （二）病情询问。

1. 患者自述。

患者回答说：“大夫啊，肚子倒是没昨天那么疼了，就是感觉伤口那儿有点痒痒的。

”我听了之后，跟他解释道：“这是好事儿啊，伤口痒痒说明它在长肉呢，就像小树苗发芽的时候，土里也会有点动静一样。

”2. 饮食情况。

我又问患者这两天的饮食，患者家属抢着说：“大夫，我们都按照您说的，给他吃的都是清淡的流食，什么米粥啊，蛋羹啊。

”我竖起大拇指说：“做得非常好啊，这时候就得这么吃，可不能嘴馋吃那些大鱼大肉，不然这肚子又得闹脾气了。

”# （三）体格检查。

1. 伤口检查。

然后我戴上手套，开始查看患者的手术伤口。

我一边轻轻揭开伤口敷料，一边开玩笑说：“来，让我看看你肚子上这个‘小拉链’长得咋样了。

”伤口愈合得还不错，没有红肿，也没有渗出，缝线也都稳稳地在那儿。

我对患者说：“你看，这伤口长得就像被巧匠精心缝补过的衣服一样，整整齐齐的。

”2. 腹部触诊。

接着我对患者的腹部进行了触诊，在触诊之前，我先跟患者说：“我现在要摸摸你的肚子啦，可能会有点不舒服，你要是觉得疼就跟我说啊，可别忍着。

”触诊的时候，患者的腹部比较软，没有明显的压痛和反跳痛，这也是病情好转的迹象。

我跟患者说：“你这肚子现在听话多了，看来里面那些捣乱的家伙都被咱们赶走了。

”# （四）辅助检查结果。

我看了一下患者最新的检查报告，血常规显示白细胞已经接近正常范围了，炎症指标也降下来了不少。

我拿着报告跟患者和家属说：“你们看，这报告就像战场上传来的捷报一样，身体里的炎症大军已经被咱们打得节节败退了。

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

深圳市龙华区中心医院住院医师规范化培训教学查房记录专科基地：心血管内科记录时间：2018年1月至2018年12月填写说明（此页打印在封面背面）1.填写表格时，请使用宋体、五号字体输入。

2.每次查房记录写完后，须有查房老师审阅修改签字，记录者签字。

3.将封面打印，与每次完成的教学查房记录表一并装订，纸版和电子版均由该专科基地保管，以备教学管理部门检查。

4.教学查房记录表均用A4纸双面打印。

5.教学查房就是要同学们根据所学的理论，进入病房，深入临床看病人，了解病人的发病原因，早期症状和体征，了解病人的发病过程，对病人进行体格检查，发现病人的阳性体征，让临床医学理论在临床中进一步得到验证，这样同学们对疾病的认识会更深刻，记忆也会更为牢固。

主查老师可以随时对同学们采集病史的方法和体格检查的手法进行点评，指出其中错误，及时进行纠正。

6.教学查房主题可以根据病房的病人种类，随时进行调整，尽量选择那些具有典型阳性体征的病人，赶在阳性体征还没有消失之前，抓紧时机进行教学。

7.讨论时以学生发言为主，老师只是起着引导、启发、提示、纠正、概括总结的作用。

教学查房记录特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

（三）抗栓治疗1.抗血小板治疗（1）阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林。

（2）P2Y12受体抑制剂：STEMI直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛或氯吡格雷至少12个月（I，A）。

（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。

高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。

直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。

2.抗凝治疗（1）直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg･kg-1･h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至PCI后3-4h。

县中医院夜查房记录表日期：参与人员：科室值班医生值班护士病历书写、中医药使用探望病人分值与说明骨科1、医护对全科病人的情况不熟悉，扣1分；2、病人对中医药治疗不满意，扣1分；3、新入院病人病历首程未完成，每人次扣1分；4、新入院病人当天未完成主要检查，扣2分；5、病程记录未及时书写，扣2分；6、中医药治疗未进入长期医嘱，每人次扣2分；7、长期医嘱有中医治法、方药，但未产生费用，发现一人次扣2分；8、护理文书不规范，发现一处扣1分；9、发现其他问题，酌情扣分。

普外科1、医护对全科病人的情况不熟悉，扣1分；2、病人对中医药治疗不满意，扣1分；3、新入院病人病历首程未完成，扣1分；4、新入院病人当天未完成主要检查，扣2分；5、病程记录未及时书写，扣2分；6、中医药治疗未进入长期医嘱，扣2分；7、长期医嘱有中医治法、方药，但未产生费用，发现一人次扣2分；8、护理文书不规范，发现一处扣1分；9、发现其他问题，酌情扣分。

针灸科1、医护对全科病人的情况不熟悉，扣1分；2、病人对中医药治疗不满意，扣1分；3、新入院病人病历首程未完成，扣1分；4、新入院病人当天未完成主要检查，扣2分；5、病程记录未及时书写，扣2分；6、中医药治疗未进入长期医嘱，扣2分；7、长期医嘱有中医治法、方药，但未产生费用，发现一人次扣2分；8、护理文书不规范，发现一处扣1分；9、发现其他问题，酌情扣分。

内科1、医护对全科病人的情况不熟悉，扣1分；2、病人对中医药治疗不满意，扣1分；3、新入院病人病历首程未完成，扣1分；4、新入院病人当天未完成主要检查，扣2分；5、病程记录未及时书写，扣2分；6、中医药治疗未进入长期医嘱，扣2分；7、长期医嘱有中医治法、方药，但未产生费用，发现一人次扣2分；8、护理文书不规范，发现一处扣1分；9、发现其他问题，酌情扣分。

妇产科1、医护对全科病人的情况不熟悉，扣1分；2、病人对中医药治疗不满意，扣1分；3、新入院病人病历首程未完成，扣1分；4、新入院病人当天未完成主要检查，扣2分；5、病程记录未及时书写，扣2分；6、中医药治疗未进入长期医嘱，扣2分；7、长期医嘱有中医治法、方药，但未产生费用，发现一人次扣2分；8、护理文书不规范，发现一处扣1分；9、发现其他问题，酌情扣分。

临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。

患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。

目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。

体格检查未发现特殊异常。

根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。

同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。

2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。

患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。

目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。

根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。

此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。

3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。

患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。

目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。

根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。

此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。

讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。

普外科医生查房记录范文一、基本信息。

日期：[具体年月日]时间：上午[X]点。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

床号：12床。

诊断：急性阑尾炎术后第3天。

二、查房医生。

主治医师：张医生。

住院医师：小王。

实习医生：小李（跟在后面，一脸认真又有点小紧张的样子）三、查房过程。

# （一）进入病房。

张医生（带着招牌的温和笑容，一进门就打趣道）：“李大爷，今天感觉咋样啊？是不是已经想回家吃老伴儿做的红烧肉啦？”李大爷（半躺在病床上，精神比前两天好多了）：“哈哈，张医生啊，我这肚子现在倒是不咋疼了，就是老在这儿躺着有点闷得慌。

”# （二）查看伤口。

张医生（一边戴手套，一边对李大爷说）：“来，大爷，咱们看看伤口恢复得咋样了。

”然后轻轻揭开纱布，仔细查看伤口，还时不时用手指轻轻按了按伤口周围（表情专注得像在检查一件稀世珍宝）。

小王医生（在旁边递工具，补充道）：“大爷，您这伤口愈合得还不错，没有红肿，也没有渗液，这都是好现象呢。

”张医生（直起身子，满意地点点头）：“嗯，确实不错。

大爷，您这身体底子好，恢复得就是快。

不过啊，可别掉以轻心，还得好好养着。

”# （三）询问患者情况。

张医生（拉过椅子，坐在床边）：“大爷，您这排气（放屁）排便都正常了吧？”李大爷（有点不好意思地笑了笑）：“正常了，正常了。

昨天就开始通气了，今天早上也解了大便。

”张医生（赞许地竖起大拇指）：“这说明您的肠道功能在慢慢恢复呢。

那您这几天吃东西咋样啊？有没有按照护士的嘱咐来啊？”李大爷（连忙点头）：“按照呢，按照呢。

刚开始就喝点米汤啥的，这两天才开始吃点软和的面条。

”小王医生（笑着插话）：“大爷，您可真听话。

这饮食啊，可得慢慢过渡，不能着急。

”# （四）检查生命体征。

张医生（拿起病历，看了看体温单）：“体温也一直挺正常的，这是个好兆头。

”然后又拿起听诊器，在李大爷的胸部和腹部听了听（耳朵一会儿歪这边，一会儿歪那边，样子有点滑稽但又很专业）。

“心肺也没啥问题，肚子里肠鸣音也正常，看来大爷您离出院又近了一步啊。

上级医师查房记录本(_____年)科室：_________三级医师查房制度科主任、主任医师(副主任医师)查房制度1、每周查房1-2次应有主治医师、总住院医师、住院医师进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法和建议，以提高管理水平。

主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师住院工程师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，以诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特列药品处方，检查病历并签字。

9、决定病人的出院、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。