农村五保户申请个案信息表

您好！我是我国某省某市某县某乡某村的村民，现因家庭困难，特向贵部门申请成为五保户。

以下是我的申请书，请您予以审核。

一、家庭基本情况我名叫张三，今年45岁，家中只有我和年迈的母亲相依为命。

我的母亲今年75岁，体弱多病，生活不能自理。

我本人患有慢性病，长期服药，无法从事重体力劳动。

我们家境贫寒，无固定收入来源，生活十分困难。

二、家庭困难原因1. 家庭经济困难：由于我本人和母亲均无稳定收入，家庭生活仅靠微薄的低保金维持。

然而，这笔钱对于我们的生活来说仍然十分紧张，无法满足基本生活需求。

2. 医疗费用负担：我患有慢性病，长期服药，每年医疗费用较高。

此外，母亲也患有多种疾病，医疗费用也不断增加。

这些费用使我们家庭不堪重负。

3. 住房条件差：我们的住房条件十分简陋，年久失修，居住环境恶劣。

在寒冷的冬季，我们只能依靠煤炭取暖，生活条件十分艰苦。

4. 子女教育问题：由于家庭经济困难，我们无法为子女提供良好的教育条件。

子女的学业受到影响，未来发展前景堪忧。

三、申请五保户的理由1. 符合五保户条件：根据我国相关政策，五保户是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或者法定赡养扶养义务人无赡养扶养能力的老年人、残疾人和未成年人。

我家符合这一条件。

2. 家庭生活困难：如上所述，我们家境贫寒，生活困难。

五保户待遇的申请，有助于改善我们的生活条件。

3. 贡献社会：成为五保户后，我们将更加关注社会公益事业，积极参与社区建设，为构建和谐社会贡献力量。

四、承诺如果贵部门批准我的五保户申请，我承诺将严格遵守国家相关政策，合理使用五保户待遇，努力改善家庭生活条件，为构建和谐社会贡献自己的一份力量。

恳请贵部门审批我的五保户申请，给予我们家庭关心和帮助。

在此，我衷心感谢贵部门的关注和支持！此致敬礼！申请人：***联系电话：138xxxx5678家庭住址：某省某市某县某乡某村申请日期：2023年3月1日。

申请五保户登记表
注：此表一式三份，批准后村委会、乡镇、县级民政部门各留底一份。

填表说明：
1、申请对象无力填写此表，可由村委会代其填写，加申请人手印。

2、人员类别是指老年人，残疾人，未成年人。

3、法定扶养义务人是指依照婚姻法规定负有扶养、抚养和赡养义务的人，相关内容主要包括：
①夫妻有互相扶养的义务；
②父母对子女有抚养教育的义务；
③子女对父母有赡养扶助的义务；
④非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何人不得加以危害和歧视，不直接抚养非婚生子女的生父或生母，应当负担子女的生活费和教育费，直至子女能独立生活为止；
⑤养父母和养子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑥养子女和生父母间的权利和义务，因收养关系的成立而消除；
⑦继父或继母和受其抚养教育的继子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑧有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。

有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母，有赡养的义务；
⑨有负担能力的兄、姐，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹，有扶养的义务。

由兄、姐扶养长大的有负担能力的弟、妹，对于缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，有扶养的义务；
⑩子女对父母的赡养义务，不因父母的婚姻关系变化而终止。

4、申请对象必须是无法定扶养义务人、无劳动能力、无生活来源的老年人、残疾人、未成年人，条件缺一不可。

申请五保户登记表（样式）。

五保户申请书样本尊敬的有关部门领导：您好！本人系××省××市××县××乡××村××组××号户口所在人，请您于下列事项予以核办：一、申请人基本情况姓名：××× 性别：××× 年龄：×××身份证号码：×××××××××××××××民族：××× 户籍所在地：×××现居住地：×××家庭人口构成：本人，配偶（姓名、年龄、身份证号码），子女（姓名、年龄、身份证号码、就读情况）二、申请人家庭经济情况和生活状况1. 家庭经济状况：申请人家庭经济特别困难，无住房、无稳定收入来源，生活无法自持。

2. 家庭生活状况：由于年迈体弱、患有慢性疾病、残疾等原因，家庭无法进行正常的生产生活，生活困难，特别需要社会的帮助和支持。

三、申请理由及具体申请内容1. 申请原因：本人家庭特别困难，生活无法自持，无法确保基本的生活需求，特此申请五保户待遇，盼望社会各界给予援助。

2. 具体申请内容：申请纳入五保户范围，享受相应的保障待遇。

希望核准本次申请，使我家能够得到合理的救助和扶持。

四、其他需要说明的情况1. 申请人所在村委会/居委会已对本人家庭情况进行调查核实，同意本次申请，并作出相关的评估和建议。

五、申请人联系方式联系电话：×××××××××××联系地址：×××（申请人户籍地址）兹附上本人身份证复印件、医院诊断证明、家庭住址证明、家庭成员身份证复印件等相关材料，供贵部门核查。

富阳市农村五保对象申请审批表说明：1.“身体状况”填写“健康”、“残疾”、“患病”；2.“申请人申请理由”应填写申请人的基本情况和申请理由；3.申请人个人财产、收入等在五保供养协议中体现；4.编号与《农村五保供养证》编码一致；5.此表一式三份，村委会、乡镇（街道）、市民政局各留存一份。

6.随表上报：申请人申请书、户口簿、身份证、村民委员会证明、属残疾的提供残疾人证、劳动能力状况、收入等证明材料。

农村五保对象户院挂钩供养协议书甲方：乡镇人民政府、街道办事处乙方：乡镇（街道）农村五保供养服务中心丙方：乡镇（街道）村委会丁方：村五保对象戊方：村受委托人根据国务院《农村五保供养工作条例》和民政部《农村五保供养服务机构管理办法》，以及省、市有关规定，经本人申请、村委会民主评议，张榜公布，乡镇（街道）人民政府审核，市民政局批准并备案，（姓名），身份证号：，家庭地址：，符合享受农村五保供养条件，由于等特殊原因不能或不宜入住供养服务中心，对其实行“户院挂钩”的供养方式，视同集中供养。

为更好地保障甲、乙、丙、丁、戊各方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权利和义务1.管理本行政区域内的农村五保供养工作，并接受市民政局的业务指导，负责对“户院挂钩”供养工作的管理，并与乙、丙方签订供养服务协议，委托乙、丙方为五保对象提供供养服务。

2.参与乙、丙方管理，指派人员参与乙、丙方民主管理委员会，健全完善乙、丙方各类人员工作职责和各项管理制度，对乙、丙方工作定期指导。

3.建立五保集中供养资金专户，及时足额划拨供养资金和管理经费，保证乙、丙方正常运转，定期审查乙方的收支情况，加强日常财务监督。

4.负责调解处理供养单位、受委托人和被供养人之间存在的问题。

二、乙方的权利和义务：1.执行落实国家和当地政府有关农村五保供养和农村五保供养服务机构管理工作的方针、政策和法规。

2.负责提供与供养对象供养标准相应的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的保障，并发给丁方每月元的零用钱。

帮助服务对象申请低保的个案服务记录表帮助服务对象申请低保的个案服务记录表1. 个案基本信息- 服务对象尊称：- 性别：- 年龄：- 联系通信设备：- 家庭成员人数：- 家庭所在地：2. 服务对象背景描述在这一部分，我们可以详细描述服务对象的背景信息，包括但不限于以下内容：- 家庭经济状况：家庭的经济来源、收入情况，是否存在失业、疾病等原因导致收入减少等情况。

- 家庭成员情况：列出家庭成员的尊称、年龄、工作情况等信息。

- 特殊情况：服务对象是否有残疾、有重大疾病、有特殊生活困难等，需要特别关注的问题。

3. 服务对象低保申请过程在这一部分，我们记录服务对象申请低保的具体流程，包括但不限于以下内容：- 申请时间：记录服务对象进行低保申请的具体时间。

- 申请方式：记录服务对象是通过通信设备、亲自前往相关部门还是其他方式进行的申请。

- 相关材料准备：记录服务对象所准备的申请材料，例如唯一识别信息、户口本、收入证明等。

- 申请遇到的问题：记录服务对象在申请过程中遇到的问题和困难，例如资料不齐全、审核较慢等情况。

4. 服务对象相关需求分析在这一部分，我们对服务对象的实际需求进行分析，包括但不限于以下内容：- 经济需求：记录服务对象在经济方面的困难和需求，例如无法承担基本生活开支、无法支付学校费用等。

- 医疗需求：记录服务对象是否存在重大疾病或残疾，是否需要医疗救助或特殊照顾。

- 教育需求：记录服务对象的子女是否面临教育困境，是否需要教育援助等。

5. 个案服务计划在这一部分，我们制定个案服务计划，包括但不限于以下内容：- 经济扶助方案：根据服务对象的经济需求，制定具体的经济援助方案，例如每月提供一定金额的生活补贴等。

- 医疗援助方案：针对服务对象的医疗需求，协助其找到医疗救助渠道或提供特殊医疗服务等。

- 教育援助方案：帮助解决服务对象子女的教育问题，例如提供学费减免、寻找教育资源等。

6. 个案服务跟进记录在这一部分，我们记录个案服务的跟进情况，包括但不限于以下内容：- 联系频次：记录我们与服务对象的联系频次，例如每周一次或每月一次。

信阳市平桥区彭塆乡五保户口申请单五保
户
尊敬的民政办：
本人XX，农业户口，出生于XX年XX月，今年XX岁，务农为生，无正式职业，现居住在XX，父母残疾，终身未婚，无儿无女，独自生活。

本人自小常年遇多种疾病．XX多岁时被县残联确诊为XX症，
手术和医疗费花了XX多元。

原本就贫困的我如同雪上加霜，饮食起居很难自理．还需要药物治疗．生活极其艰难。

由于本人无稳定收入来源，生活极其清贫，加上自己有XX等多种疾病．已经使我丧失了劳动和生活自理能力，今后生活难以为
继，陷入绝境。

因此，现恳请民政部门考虑到我的实际困难，准予
我申请农村“五保户”！
此致
敬礼！
申请人：XX
XX年XX月XX日。