叶酸服用知情同意书

叶酸发放知情同意书5则范文第一篇：叶酸发放知情同意书附件1服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书神经管缺陷是我国最常见的出生缺陷之一，主要包括无脑儿、脊柱裂和脑膨出等畸形，是造成流产、死胎、死产的重要原因之一，也是导致婴幼儿和患者终身残疾的重要原因之一，危害严重。

国内外研究发现，孕妇体内叶酸缺乏是造成神经管缺陷的重要原因之一，育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后前三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%的胎儿神经管缺陷发生的危险。

本次增补叶酸是我国政府为农村所有育龄待孕妇女免费提供，目的是通过服用叶酸，预防神经管缺陷的发生。

小剂量叶酸服用方法：准备怀孕妇女在孕前3个月开始至怀孕后前3个月内。

一般待孕妇女和早孕期妇女每天服用1次，每次1片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女每人每天服用叶酸片4毫克。

由于导致神经管缺陷发生的原因是多方面的。

因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有的神经管缺陷的发生。

服用叶酸还可能出现一些不良反应，偶有过敏反应。

有些妇女长期用药是可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道反应。

我已了解以上预防出生缺陷的有关知识及服用小剂量叶酸的注意事项等。

经过充分考虑，我自愿接受服用叶酸片，并按照要求服用。

（同意/不同意）服用者签字：医生签字：发放单位：日期：****年**月**日日期：****年**月**日第二篇：知情同意书上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书尊敬的患者：您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。

现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。

全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。

附表2叶酸发放及随访登记表姓名年龄家庭住址：内蒙古自治区盟市旗县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）是否签订知情同意书①是②否随访婴儿结局本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无结局：①存活②死胎③死产④七天内死亡随访者单位注：本表供承担项目的各级医疗卫生机构对育龄妇女发放叶酸和随访登记使用。

高危待孕妇女左上角圆圈内画√填表说明1．待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。

2．每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。

每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。

3．医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。

4．该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。

5．每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。

6．“孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”，“是否服完”填“否”或“是”。

附表5年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：注：此表由医疗保健机构留存。

附表7项目县基本情况表省（自治区、直辖市）区县统计时间：年1. 基本情况全县面积平方公里，全县人口数，育龄妇女数全县GDP 万元，全县农民年人均纯收入元乡镇数，其中：中心乡镇数行政村数2. 资金投入总拨款万元，县级投入资金万元3．培训情况参加国家级和省级培训班次, 参加人员人次举办县级培训班次, 参加人员人次乡村例会培训次, 参加人员人次4．健康教育项目拨款万元，支出金额万元宣传材料数量万份，宣传材料种类种（名称）电视、广播次，宣传栏期，标语条，宣传活动次其他（请注明）５．监督指导省级到本县督导次，督导乡镇数县级督导次，督导乡镇数8．叶酸发放发放的待孕妇女人，其中：普通待孕妇女人，高危待孕妇女人，本年度共收到省级发放的叶酸瓶，共发放叶酸瓶。

妇幼保健院高危待孕妇女叶酸发放制度
一、首先确定服务对象为高危待孕妇女，是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。

二、妇幼保健人员对高危待孕妇女进行面对面健康宣传教育，使她们深入了解补服叶酸的意义和优生的相关知识，签订免费服用叶酸预防神经管缺陷知情同意书。

三、妇幼保健人员按每人每天服用4毫克剂量向高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月-孕早期3个月的服用量。

对领取叶酸的高危待孕妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、数量以及待孕妇女相关信息，每月进行随访。

四、对高危待孕妇女已孕者叮嘱其按时做孕期检查,未孕者做好继续服用的指导。

增补叶酸预防神经管缺陷项目药品管理制度一、各级项目单位要设立专人，负责项目叶酸的验收、管理、发放和保存工作。

二、各级项目单位收到药物后要仔细核对验收，若发现数量不符或包装破损等问题应在收到日起两个工作日内向上一级发放部门汇报并保留相关证据。

尽快查清原因加以解决。

三、叶酸出库要本着先入先出的原则，确保药物有效期，杜绝发放过期药物现象发生。

四、储存叶酸的库房不得堆放其他杂物或可能对叶酸产生污染的试剂、药物等，确保服用者的用药安全。

五、严格按照药品的储存要求执行。

储存库房要有药品架，药物摆放整齐并经常开窗通风，掌握控制药库湿、温度，保证药库安全，防火防盗，杜绝受潮霉变和丢失现象发生。

洛宁县叶酸发放工作制度一、服用人群的确定及上报1、村级叶酸发放管理人员对辖区已婚和进入婚龄的人群进行摸底建册，了解其生育和婚育计划，将三个月内计划怀孕和已怀孕三个月内的妇女确定为本季度服药对象；并根据以往管理记录和深入调查按规定确定出高危人群。

2、将本季度摸底情况上报乡镇管理人员。

3、乡级叶酸发放管理人员对辖区服用人数汇总、上报、并进行定期跟踪随访。

二、叶酸的发放程序1、乡镇对项目服务对象实行按月发放。

2、村级叶酸发放管理人员每月按每人1瓶的数量到乡镇卫生院领取药物。

3、乡级叶酸发放管理人员每月统计服用人数和发放合数上报项目办进行审核上报。

洛宁县增补叶酸预防神经管缺陷项目高危待孕妇女管理制度一、高危待孕妇女是指准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。

村（级）叶酸发放管理人员要根据以往管理记录和深入调查按规定确定出高危人群。

二、乡镇根据村级上报信息和管理记录，召集高危人群集中进行面对面培训和宣传教育，使她们深入了解补服叶酸的意义和优生的相关知识，自觉做到在孕前三个月和孕后三个月按要求全程服用叶酸。

三、乡镇技术服务人员按每人每天服用4毫克剂量每月发给高危待孕妇女；发放下一个月时检查上一个月叶酸的服用情况，确保她们按时按量准确服用。

附件1自愿接受服用叶酸预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：年月日日期：年月日附件 2井冈山市育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄岁家庭住址联系电话是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名称：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）育龄妇女叶酸发放及随访登记卡本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无填表说明：1．育龄妇女叶酸发放及随访登记表，用于记录本村（社区）待孕妇女服用叶酸的情况。

叶酸免费发放工作流程第一步：摸底
由摸清各村计划怀孕的妇女,包括新婚妇女和打算生育二胎的妇女人数及联系方式；
待孕育妇领取叶酸后,从计划怀孕前3个月开始服用,到怀孕后3个月停止,每月一瓶、每天服用一次、每次一片第二步：宣传
宣传服用叶酸的好处及必要性；
第三步：发放
发放时详细填写登记表及随访表,及时录入系统
第四步：随访
每月对领取叶酸的对象随访一次每半月对高危对象随访一次是否正规服用、有无漏服以及有无其它不良反应
及时统计数字上报;
增补叶酸工作流程
↓
↓
↓。

妇幼保健院叶酸发放工作制度
1.掌握叶酸服用人群，将计划三个月后怀孕和已怀孕三个月以内的妇女作目标人群，根据问诊调查确定出高危待孕妇女的人群，做好登记。

2.加强宣传告知，与服务对象签订“自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书”，发放叶酸，做好各项登记。

3.严格按照孕前三个月和孕早期三个月的量进行叶酸发放。

4.对领取叶酸人群每个月进行一次随访，了解其是否按要求坚持服用，是否了解增补叶酸的作用，有无不良反应，对高危人群增加随访次数，指导正确的服用方法，提高服用依从性。

5.详细填写随访登记，询问是否怀孕，记录怀孕日期，已孕者随访至分娩并做好登记。

6.随访未服用者要问清原因并作好记录，指导其正确服用。

叶酸管理制度镇卫生院1.目的明确叶酸投服、随访工作流程，各级各有关人员的职责，确保增补叶酸工作的顺利实施。

2.叶酸投服、随访工作流程准备怀孕妇女叶酸发放、登记和随访基本工作流程如下：①建立准备怀孕妇女/高危待孕妇女登记。

②通知领取叶酸片同时实施健康教育，签订知情同意书。

③为准备怀孕的妇女/高危待孕妇女发放叶酸。

④实施叶酸服用情况随访，登记实际服用情况及其有关信息。

⑤定期向上级报告叶酸投服情况登记表。

3.叶酸投服、随访工作责任（1）村医或保健员②入户通知领取叶酸片，同时实施面对面的健康教育，签订知情同意书，使服用对象正确了解相关知识，提高叶酸服用率和依从率。

③按每人每天1片（0.4毫克）发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。

服用对象每次领取1～3个月的叶酸。

⑤负责对领取叶酸妇女的随访，每月至少一次。

通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况。

村医应每1～2周对高危待孕妇女实施随访，通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况，反馈给乡镇（街道）卫生院妇幼保健人员。

对连续服用6个月叶酸尚未妊娠的妇女，建议在医生指导下自行购买，继续增补。

（2）乡镇（街道）卫生院妇幼保健人员①建立高危待孕妇女登记，根据既往高危孕产妇记录以及各村上报的信息，对既往生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的高危待孕妇女进行登记。

②通知待孕妇女到乡镇（街道）卫生院领取叶酸片，同时进行面对面的健康教育，签订知情同意书。

③按每人每天4毫克剂量给高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。

⑤每月进行随访。

⑥向妇女所在村村医反馈领取叶酸的高危待孕妇女 ___，通知实施随访。

⑦收集叶酸投服、随访信息，定期向县级妇幼保健机构报告叶酸投服随访工作情况。

（3）县级妇幼保健机构①给各乡镇发放叶酸。

②对各乡镇叶酸发放、随访，健康教育工作进行指导和监督。

4.实施要求（1）各项目县根据自治区叶酸投服随访工作流程和责任，结合当地工作实际，制定具体工作流程和责任，明确各级各类人员的职责任务，明确沟通、反馈的有关内容、责任人及其机构。

育龄妇女服用叶酸知情同意书
1、你知道怀孕前后服用叶酸制剂的作用吗？知道不知道
2、你知道叶酸制剂的服用方法吗？知道不知道
3、你愿意在计划怀孕时开始服用叶酸制剂吗？愿意不愿意
育妇签字：
农村育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址甘肃省民乐县民联乡村电话号码
户口：①农村②城市
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
现孕胎次：①一胎②二胎③三胎及以上
妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例 (出生缺陷名称: )
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签定知情同意书：①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸发放登记随访登记
发放时间
发放数
量（瓶）
是否
怀孕
现孕
（月）
领取人
签字
随访
时间
累计服
用天数
随访者
签字
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况: ①男②女③死胎④流产
是否有出生缺陷：①有（名称）②无
随访者。