叶酸随访登记表

附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
项目县：报告时间：年
填表人：填表时间：单位负责人：。

孕情随访情况登记表
镇（街道）村（居、单位）公章年月日
镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：
注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。

孕情随访情况登记表
镇（街道）村（居、单位）公章年月日
镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：
注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。

孕情随访情况登记表
镇（街道）村（居、单位）公章年月日
镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：
注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。

孕情随访情况登记表
镇（街道）村（居、单位）公章年月日
镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：
注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。

孕情随访情况登记表
镇（街道）村（居、单位）公章年月日
镇（街道）计生主任签字：镇（街道）技术人员签字：村（居、单位）计生专干签字：
注：若有计划内流引产或孕情消失情况，请在备注栏中注明。

附件1 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（县、乡级）单位：此表适用单位：区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

附件2 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品入库与发放登记表（村、站级，助产机构）单位：此表适用单位：村卫生室、社区卫生服务站。

附件3 西安市待孕（含新婚）妇女花名册（社区卫生服务站或村卫生室使用）（年10月1日---- 年9月30日）附件4 西安市叶酸服用与随访信息登记表2、叶酸服用情况随访记录：登记日期、领药日期、始服日期和末次月经时间如实填写，剩下项目划√表示相应项目已完成。

如出现既有本单位领药又有其他途径领药者，需在本单位、医疗机构、自购药品下方注明领取瓶数。

3、高危因素：如是高危待孕妇女或孕妇，应填写具体情形，如：既往生育过出生缺陷患儿或服用抗癫痫药物。

高危转归需及时进行登记。

附表5：自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书（试用）通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。

育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

本次是我国政府为项目县所有育龄待孕妇女免费提供小剂量叶酸，目的在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效地降低神经管缺陷的发生率。

我已知道叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：待孕妇女在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，一般待孕妇女应每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危孕产妇服用叶酸片的量为每天4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。

附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

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附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

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附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
填表人：填表时间：单位负责人：
3。

叶酸发放登记表
（此表供区、乡两级发放叶酸时使用）
农村妇女免费增补叶酸知情同意书
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。

育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片也可能存在一些不良反应，偶见过敏反应。

有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

如果您是准备怀孕的农村妇女，愿意参加本次服药，请在本知情同意书上签名。

如果本次服药后尚未妊娠，请在医生指导下自购药继续服用。

本次服药要持续六个月，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。

我已了解预防神经管缺陷的有关知识、方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

同意参加服药。

签名:
日期:
武汉市农村妇女增补叶酸发放随访登记册
填报单位：
备注：高危是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女；规律服药是指连续服药6个月，累计漏服时间不超过2周。

填表人：审表人：填表日期：
武汉市农村妇女增补叶酸项目季报表
年季度
备注：1.服药情况填报发放公共卫生服务卡半年后的情况;高危妇女是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女;规律服药是指连续用药6个月，累计漏服时间不超过2周。

2.此报表为季度报表，按照妇幼卫生信息报告制度上报逐级上报至市项目办。

（联系电话：82433172，82433127。

邮箱：whfyxmb@）
填表人：审表人：。

附件1
叶酸发放、登记和随访流程
附件2
增补叶酸知情同意书
经医生宣教，我们已了解了孕前及孕早期口服叶酸的目的和意义。

母亲缺乏叶酸会导致胎儿神经管畸形、唇腭裂及先天性心脏病等畸形的发生。

我国每年发生胎儿神经管畸形至少8—10万例，约占全世界发生总数的25%。

妇女从计划怀孕前三个月到怀孕后三个月期间，每天服用0.4毫克叶酸（生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物待孕的妇女每日口服4毫克的叶酸），可减少70%以上神经管畸形病例发生。

待孕方已充分了解服用叶酸的目的及其预防神经管畸形的效果，对其中的疑问已得到医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意按时合理服用叶酸。

待孕方享有充分知情选择的权利，签字生效。

（同意/不同意）孕妇签字：
医生签字：发放单位：
附件3
增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸奶发放和服用情况报表
20 年第月（季度）
填报单位: 单位负责人: 填报人: 填报时间: 年月日填报说明：
1、乡村医生负责发放和服用信息的收集、整理，每月5日前向乡镇卫生院上报；
2、乡镇卫生院负责向县级妇幼保健机构每季度第一个月10日汇总上报上一季度本乡镇叶酸发放和服用信息；
3、县级妇幼保健机构负责向市妇幼保健机构每季度第一个月15日汇总上报上一季度本县区叶酸发放和服用信息；
4、市级妇幼保健机构负责向省妇幼保健院每季度第一个月20日前汇总上报上一季度本市叶酸发放和服用信息。

附件4
乡镇（社区）村准备怀孕妇女叶酸发放登记、随访情况记录
乡镇（社区）高危待孕妇女叶酸发放登记、随访情况记录
5
乡镇（社区）村高危待孕妇女叶酸服用情况记录
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