消化道出血风险评估优秀课件

Rockall评分系统分级
Rockall评分系统0﹣7分是目前临床广泛使用的评分依 据，又称为临床评分，用于预测UGIB住院患者的再出血 风险和死亡风险。该系统依据患者年龄、休克状况、伴 发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标将患者分为 高危中危或低危人群，积分≥5分者为高危，3﹣4分为 中危，0﹣2分为低危。详见表1。
另一项发表在新英格兰杂志的高质量研究也得出了相似 结果，该研究是唯一在内镜实施前，采用大剂量弹丸式 注射PPIs，继之持续静脉维持的治疗方法。基于该证据 ，对于那些延迟内镜或不能及时完成内镜检查者可以考 虑预先使用PPIs。然而也不能因此就取消或过度推迟内 镜检查。
内镜下治疗
当内镜检查发现溃疡出血时，可根据溃疡基底特征判断 患者发生再出血风险，凡基底有血凝块、血管显露者更 易于再出血，因此，内镜下根据出血性病变可以采用 Forrest分级。详见表3。
内镜前药物治疗
内镜前使用促动力药物可促进胃内积血排空，对疑有胃 内积血者可使内镜下镜像更清晰，有助于提高诊断率， 且显著降低内镜重查率。而促动力药物对住院日数及手 术率则无影响 。
一项综合了6 项RCTs的荟萃分析，共纳入2223例患者 ，结果显示内镜前质子泵抑制剂（PPIs）治疗组与对 照组的死亡率、再出血率及手术率无明显差别。但内 镜前PPIs治疗显著降低内镜治疗者的镜下高危征象及 需要在内镜下治疗的比例。
另一项RCT比较了93例在6h与48h内行胃镜，得出同样 结果，但是早期胃镜检查，能明显缩短住院时间和减少 住院费用。而前面提到Blatchford评分为0者，不行内镜 治疗对患者预后无影响，因此总体而言，对低危患者早
期胃镜检查并不重要。而对高危患者，最近一项观察性 研究发现，高危患者（Blatchford评分≥12），12h后行 胃镜检查，患者术后死亡率为44%，若早期胃镜检查患 者术后死亡率则为0%，显然l2 h后的胃镜检查患者死亡 率明显高于早期胃镜检查者。
一般80%的消化性溃疡出血会自行停止，发生再出血或 持续出血的患者病死率较高，所以应当对易于发生再出 血和持续出血的患者进行内镜下治疗。
一项Meta分析显示，活动性出血（包括喷射样出血和活 动性渗血）及血管显露者应当行内镜下治疗；对基底洁 净和黑色基底的病变不应行内镜治疗，但是对于Ⅱb级， 即表现为附着血凝块病变是否行内镜治疗尚存争议。
内镜后药物治疗
高级别证据推荐高危患者（即喷射性出血、活动性渗血 、血管显露或附着血凝块）成功行内镜治疗后，可以大 剂量使用PPIs（静脉弹丸式注射80mg，继之8mg/h静脉 滴注维持72h）降低再出血率及死亡率。
最近一项对患者内镜治疗后用以上方法与安慰剂对照的 研究，亚组分析显示，对活动性渗血者即使仅用安慰剂 ，患者再出血率也低（4.9%），提示对于活动性渗血患 者也许不需要使用大剂量PPIs进行内镜后维持治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้
再次内镜
内镜后24h内无需常规复查内镜，对于那些临床证实再 出血患者可以再次行内镜下止血，对部分患者可以考虑 手术或介入治疗。最近一项病例回顾性分析研究显示， 对内镜和药物治疗失败的患者，行动脉栓塞治疗成功率 可达90%以上，栓塞治疗成功后的再出血率为33%。
消化道出血风险评估优秀课 件
消化道出血病情急、变化快，严重者危及 生命，应采取积极措施进行抗休克、迅速补 充血容量。故应当对患者进行病情评估，并 根据评估结果对患者实施不同的治疗。目前 临床常用Rockall和Blatchford评分系统。
病情严重程度分级
一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将 UGIB分为轻度、中度及重度。年龄>65岁、伴发 重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输 血者再出血风险增高。无肝肾疾患的血尿素氮、 肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。
热凝止血包括高频电凝、氖离子凝固术 （APC）、热探头及微波等方法，止血效 果可靠，但需要一定的设备与技术；
机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血， 但对某些部位的病灶难以操作。
新指南禁止单独注射肾上腺素，因为证据表明使用热凝 止血效果明显好于单独注射肾上腺素；如要使用药物， 则需联合一种热凝或机械止血方法，这样可以提高热凝 或机械止血的效果。
两项来自美国的研究显示，对附有血凝块的病变行内镜 治疗后，再出血率明显低于仅行药物治疗者（3% vs 35%）。而另一项Meta分析显示，内镜治疗后再出血率 无明显差异。
常用的内镜止血方法包括药物局部 注射、热凝止血和机械止血3种。
药物注射可选用1:10000肾上腺素盐水或高渗 钠-肾上腺素溶液（HSE），其优点为方法简 便易行；
上消化道出血患者的内镜治疗
内镜的时机
对于大多数UGIB都应在24h内行内镜治疗，但是对高 危和低危患者则推荐不同。对血流动力学稳定，无严 重多病共存的低危患者是否早期胃镜检查有不同意见。 源于一项随机对照试验（randomizedcontroltrial， RCT），研究观察了110例患者，对比2h内和48h内行 胃镜者的预后，结果显示其在出血、外科手术及死亡 率上无明显差别。
Blatchford评分系统分级
包含了临床数据和实验室检查信息，用于判定需要干预 的方式（输血、内镜或外科手术治疗）及死亡风险。当 Blatchford评分为0时，患者不需要入院行输血、内镜 或手术治疗。积分≥6分为中高危，<6分为低危。详见 表2。
Stanley等于2009年在《柳叶刀》发表的一篇多中心前 瞻性研究，选取了123例Blatchford评分为0的患者，有 84人未入院治疗，其中23人在门诊接受了内镜检查，全 部未发现溃疡、静脉曲张或肿瘤，也未采取任何特殊治 疗，对其余患者随访6个月后，也未出现患者因上消化 道出血而再入院。