右美托咪定镇痛作用的研究进
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右美托咪定镇痛作用的研究进
盐酸右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，自1999年12月27日获FDA批准上市以来，因其具有镇静、镇痛、催眠、抗焦虑、多器官保护等作用，且对呼吸、循环影响甚微，被广泛应用于临床。关于右美镇痛作用的应用与研究越来越多，但其镇痛机制仍不清楚，现就右美镇痛作用综述如下。
1镇痛作用
1.1超前镇痛 Del Angel García等[1]在对行腹股沟疝手术患者使用右美超前镇痛的研究中发现，麻醉前予以右美可以明显降低疼痛的强度，减少术后镇痛药物的用量。Schmidt等[2]对60例儿童随机分成三组术前分别使用咪达唑仑、可乐定、右美，评估三种术前用药方案对儿童术后疼痛和焦虑的影响，结果表明右美能带来明显的超前镇痛。He等[3] 发现丙泊酚注射前5min静脉予以右美1μg/kg可以安全有效地降低丙泊酚注射痛的发生率及疼痛程度。
1.2术中镇痛
1.2.1全麻中镇痛 右美具有良好的辅助镇痛作用，术中辅用右美能够显著减少麻醉药的用量。Tufanogullari等[4]报道术中辅用右美0.2、0.4和0.8μg·kg-1·h-1可使手术患者呼气末地氟烷浓度分别降低19、20和22%，减少复苏室芬太尼及术后自控镇痛的需求。Patel等[5]在比較右美与芬太尼对122例睡眠呼吸暂停综合征患儿行扁桃体腺样体切除术围手术期阿片类药物的使用量及术后躁动发生率的影响研究中发现，右美组维持术中循环稳定的芬太尼需要量低于芬太尼组。Gopalakrishna等[6]对46例垂体瘤切除患者予以右美持续输注，结果显示右美组能够显著改善血流动力学稳定，术中芬太尼消耗量及呼气末异氟烷浓度要求均明显减少。
1.2.2椎管内辅助镇痛 低剂量右美（3μg）混合布比卡因用于经尿道前列腺或膀胱肿瘤切除术患者蛛网膜下腔麻醉呈剂量依赖性地缩短运动神经阻滞起效时间，延长运动和感觉神经复苏时间[7、8]。Elhakim等[9]发现在硬膜外联合全麻下行单肺通气开胸手术过程中，硬膜外加用右美可以显著减少麻醉药的用量、预防术中知晓、改善术中氧合以及减轻术后疼痛。右美鞘内或硬膜外腔给药治疗慢性疼痛效果是确切的，但是也有研究[10]表明右美硬膜外给药可以引起兔的脊髓白质脱髓鞘病变，这与一些研究[11、12、13]证实右美具有神经保护作用的结论相悖。
1.2.3神经阻滞辅助镇痛 局麻药中加右美可以缩短臂丛神经阻滞的起效时间，延长神经阻滞时间及术后镇痛时间[14、15]。Almarakbi等[16]用布比卡因辅以右美0.5μg/kg对50例腹式子宫切除术患者行腹横肌平面阻滞，结果显示右美加布比卡因组第一次镇痛要求明显晚于对照组，且术后镇痛吗啡总量及术后8h的疼痛评分（视觉模拟评分，VAS）均低于对照组，提示局麻药伍用右美可以产生更好的镇痛效果。
1.3术后镇痛
1.3.1静脉镇痛 右美用于术后静脉镇痛可以减少镇痛药的用量及镇痛药引起的不良反应，提高患者舒适度[17、18]。Nie等[19]报道右美联合舒芬太尼用于产妇术后患者自控静脉镇痛能够减少舒芬的用量，提高产妇对术后镇痛的满意程度。
1.3.2关节腔内镇痛 右美可以提高罗哌卡因关节腔内注射用于膝关节镜检术后镇痛的镇痛质量[20]。Alipour等[21]报道膝关节镜术后关节腔内注射右美1μg/kg明显减轻了患者术后疼痛程度。右美直接或辅助局麻药用于关节腔内镇痛，不仅可以为患者提供良好的术后镇痛减少止痛药物的用量，而且其镇痛效能甚至优于静脉镇痛。
1.3.3外周神经阻滞镇痛 Bengisun等[22]在对48例肩关节镜手术患者行臂丛神经阻滞术后镇痛发现，左旋布比卡因联合右美用于臂丛神经阻滞术后镇痛可以降低患者术后疼痛VAS评分，提高患者的满意度。
1.4其它 Samantaray等[23]研究发现右美1μg/kg联合局麻用于清醒患者中心静脉置管可以提供完善的镇痛及良好的舒适度。另外，研究[24]发现侧脑室内注射右美，同样可以产生镇痛作用，且无神经毒性效应。
2镇痛机制
2.1外周水平 右美直接抑制外周神经C纤维和Aα纤维从而发挥镇痛作用[25]。研究[26、27]表明外周应用右美可以产生一定的镇痛作用。Brummett等[28]认为可能与右美阻滞了超极化激活环核苷酸门控通道阳离子电流有关，Yang等[29]的研究结果进一步证实了这一观点。
2.2中枢水平 右美在中枢水平发挥镇痛效应主要是通过作用于中枢的α受体：①激动脊髓突触前、后膜上的α2受体，使细胞产生超极化，从而抑制疼痛信号向中枢传递[30]。Nazarian等[31]报道右美通过激动脊髓α2受体在大鼠福尔马林痛觉模型上产生镇痛作用，结合α2受体各亚型（A、B和C）在动物脊髓上的分布认为，右美脊髓水平镇痛作用主要由A型α2受体决定的。Li 等[32]在老鼠坐骨神经慢性压迫性损伤模型中研究发现，右美在脊髓激活α2受体活化蛋白激酶B（PKB/Akt）从而产生镇痛作用。②抑制蓝斑核以及投射到脊髓的下行α2受体，减少P物质及其他伤害性肽类的释放，从而终止疼痛的信号转导[33]。
3小结
右美可以多选择（术前、术中、术后）、多途径（滴鼻、局部、椎管内、静脉）、多方式（单用、伍用）用药。围术期应用右美可以获得良好的镇静镇痛，减少应激反应，维持循环稳定，减少麻醉药物用量，提高患者舒适度，且不良反应少。值得注意的是，右美可以导致严重的心动过缓，椎管内用药安全性也有待
证实。相信随着更进一步的了解，右美在临床中将扮演更多更重要的角色。
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