剖宫产术中大出血32例临床体会

２００７年１２月第４卷第３４期　

剖宫产　・现代护理・　

术中大出血抢救的护理配合体会　

高兰凤，徐亚平，龚秀平　

（扬州市妇幼保健院，江苏扬州２２５００２）　

【摘要］对２００５～２００６年我院４　４８３例刮宫产术中发生大出血的１２例病人的抢救护理配合进行回顾分析，体会到：　

总一分一总的抢救护理管理理念，严密的组织管理，细致、合理的分工及有效的整体护理，有效的护理配合是抢救成　

功的关键。　【关键词］剖宫产；大出血；抢救；护理　

【中图分类号］Ｒ７１４　【文献标识码］Ｃ　【文章编号］１６７３—７２１０（２００７）１２（ａ）一１２１—０２　

剖宫产术中大出血是产科最严重的并发症，往往来势凶　

猛，近年孕产妇死亡率有所下降，而产后出血仍是产妇死亡　的第一位原冈…。密切的护理配合是抢救成功的重要保证，本　

文谈谈我院成功抢救巾的护理配合体会。　

１临床资料　

我院２００５年１月～２００６年１２月行刮宫产手术的病人　

共４　４８３例．术中出血８００～７　０００　ｍｌ共１２例。出血原因：宫　

缩乏力７例，胎盘圉素４例，凝血功能异常ｌ例。出血８００￣２０００ｍｌ　共５例，２００～７　０００　ｍｌ共７例（宫缩乏力５例）。抢救开始至　

结束最长达７　ｈ。１例有ＤＩＣ实验室阳性结果，３例行子宫次　

全切除术，无死亡病例。ｌ２例病人均术后恢复良好，无后遗　

症。　

２抢救措施　缩宫素、米索前列醇、欣母沛、立止血、凝血酶等药物的　

使用，热盐水纱布按摩子宫，缝扎止血，宫腔填塞纱条，子宫　动脉结扎．子宫次全切除术等。同时迅速补充血容量，抢救休　

克，预防并发症。　

３护理配合　

３．１建立应急小组　手术室建立术中抢救护理配合应急小组．由护士长或护　

理骨干担任小组长，小组长管理好抢救物品、设备，备用状　

态，定点放置，定时核对，定量供应无菌物品，用后及时补充、　

维修，保证无过期。所有手术室护理人员加强应急、抢救配合　

的训练，加强各科抢救高危因素等业务学习，提高应急能力。　

临床研究　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　中国民族民间医药　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｅｙ　・ｌ０７・　

剖宫产术后晚期产后出血１５例临床分析　曾丽明　湖北丹江口市第一医院妇产科，湖北丹江口４４２７００　【摘要】　目的：探讨剖宫产术后晚期产后出血的病因及防治方法。方法：回顾分析２００７年１月至２０１２年１月间我院收治的１５例　剖官产术后晚期产后出血患者的临床资料。结果：发病原因主要为：子宫切口感染、子宫复旧不良、胎盘脱膜残留、子宫内膜炎。发生时　间多在剖官产术后２～３周左右。结论：严格把握剖宫产手术指征、提高剖宫产手术操作技术、有效的防治感染、促进子宫收缩是降低剖宫　产术后晚期产后出血的关键。　【关键词】　剖宫产；晚期产后出血；子宫切口感染　【中图分类号】Ｒ７１４．４６　１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００７—８５１７（２０１３）ｏ７—０１０７一Ｏｌ　晚期产后出血是指分娩２４小时后，在产褥期内发生的　子宫大量出血…。但目前认为不局限于产后６周，只要发　生大量出血原因与剖宫产有关，来自子宫愈合不良，即可　视为剖宫术后晚期产后出血　Ｊ。近年来随着剖宫产率逐渐　上升，剖宫术后晚期产后出血有随剖宫产率上升而逐渐上　升趋势，北京、上海医院的统计为０．１７％一０．４％　，是剖　宫产术后较严重的并发症之一。现将我院２００７年１月至　２０１２年１月间我院收治的ｌ５例剖宫产术后晚期产后出血患　者的临床救治情况报告如下。　１临床资料　１．１一般资料２００７年１月至２０１２年１月间我院共收治　的剖宫产术后晚期产后出血患者ｌ５例，年龄２２—３９岁，　平均２８岁，经产妇５例，初产妇ｌ０例，１５例患者均为足　月妊娠，已临产７例，８例为择期剖宫产。剖宫产指征包括　胎膜早破、臀位、疤痕子宫、妊娠合并症及并发症、社会　因素。手术均为子宫下段横切口，手术顺利。　１．２临床表现１５例患者均有反复阴道流血史，产妇呈贫　血貌，有３例患者产后１４～２ｌ天出现阴道大量出血，一次　出血量＞４００ｍｌ，腹部切口压痛阳性，有失血性休克的　症状。　１．３诊断标准分娩后２４小时后在产褥期内发生的大量　阴道流血，表现为产后恶露不净，血色由暗红转为鲜红，　伴感染有臭味。经血液常规实验室检查提示有贫血及感染，　可伴有下腹痛，低热。妇检见子宫增大，软，宫颈口松弛，　有时可见宫口大量血块阻塞。Ｂ超检查子宫内膜线不清，　宫腔内有杂回声或提示子宫切口形成溃疡、裂开等。　１．４治疗方法　所有患者入院均给予抗生素及缩宫素治　疗。血红蛋白在７Ｏｇ／Ｌ以下者，给予输红细胞纠正贫血。　１Ｏ例患者Ｂ超提示宫内无异常回声，子宫复旧不良。给予　抗炎缩宫保守治疗；３例患者Ｂ超提示宫腔内有杂乱回声，　子宫复旧不良。在输液备血及准备开腹手术条件下行清官　术，术后给予缩宫、止血、抗感染及支持治疗，刮出物送　病检提示：胎盘残留１例，子宫内膜炎２例；２例患者Ｂ超　提示子宫切口溃疡、裂开行子宫次全切除术，病理证实子　宫切口感染而致坏死性溃疡。　２结果　本组１５例患者均获治愈，术后随访３月无复发。通过　１５例患者临床病例分析发现子宫复旧不良、子宫切口感染　并发溃疡、子宫内膜炎、胎盘残留是发生剖宫产术后晚期　产后出血主要原因。　３讨论　近来随着剖宫产率逐渐上升，剖宫产术后晚期产后出　血也相应增多，反复大量出血时有发生，若不及时处理可　直接危及患者生命。本组病例显示：子宫复旧不良、子宫　切口感染、子宫内膜炎是剖宫产术后晚期产后出血主要原　因。剖宫产术后晚期产后大出血多数由子宫切口愈合不良　引起，引起子宫切口愈合不良造成出血的原因有：①子宫　下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成供血不　足，术中止血不良，形成局部血肿和局部感染组织坏死，　致使切口愈合不良；②横切口位置选择过低或过高，切口　过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力　差，且靠近阴道，增加感染机会。切口过高，切口上缘宫　体肌组织与切口下缘子宫下段组织薄厚相差较大，缝合时　不易对齐，愈合不良；③缝合技术不当，组织对位不佳；　手术粗糙；出血血管缝合不紧；切口两端角部未将回缩血　管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不　良等，切口均愈合不良；④切口感染：因子宫下段横切口　与阴道靠近，术前有胎膜早破，产程延长，多次阴道检查，　术中出血多或贫血，易发生切口感染。　剖宫产术后晚期产后出血治疗措施：应根据患者病史　特点，生命体征，出血情况及辅助检查血常规、Ｂ超等检　查的具体情况决定治疗方案。出血量不多，Ｂ超检查宫腔　内无异常且一般情况良好患者，给予保守治疗，即行缩宫，　广谱抗生素抗炎及止血，输血纠正贫血，改善全身状况等　治疗，经治疗出血停止，可继续观察治疗２周，不能过早　停药，以免再次出血。阴道出血量大或出血时间长者应在　输血输液同时积极检查病因，根据病因处理，对于Ｂ超检　查胎盘残留所致出血，应在建立静脉通道，备血，准备开　腹条件下行清宫术，手术必须由有经验医师完成，刮出组　织物送病检，以明确病因。对于Ｂ超检查子宫切口愈合不　良裂开较小者，患者有生育要求，一般情况良好，阴道出　血不多，在充分告知患者及家属风险后，严格观察，保守　治疗。对于经保守治疗无效，反复阴道流血，再次发生大　出血或全层裂开，必须尽快行剖腹探查术。根据子宫切口　感染坏死情况给予清创缝合术或次全子宫切除术。　预防剖宫产术后晚期产后出血主要有：①严格掌握剖　宫产指证，避免社会因素引起无指征剖宫产。②术中严格　无菌操作，对于产程长，胎膜早破，阴道检查次数多，贫　血的产妇应给予有效抗生素预防感染。③加强各级医师技　能培训，规范手术操作，合理选择子宫切口，预防子宫切　口向两侧角部撕裂。④仔细检查胎盘胎膜完整性，宣传母　乳喂养，术后鼓励产妇尽早下床活动，以利子宫复旧及恶　露排出，减少宫腔积血发生，防止子宫切口感染、子宫内　膜炎发生。⑤积极治疗妊娠合并症及并发症，改善患者营　养状况，纠正贫血。　参考文献　［１］乐杰．妇产科学［Ｍ］．第７版，北京人民卫生出版社，２００８：２１７　—２１９．　［２］曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ］．第二版．北京人民卫生出版社，　２００５：８４２．　［３］王德智．剖宫产术后晚期产后出疵的诊断及防治［Ｊ］．中华实用妇科与　产科杂志，２００３，９（７）：３９６—３９７．　（收稿日期：２０１３．Ｏ１．１９）

剖腹产术后出血的临床探析与干预措施体会

目的分析剖腹产术后出血的临床原因，并通过对所选研究对象出血原因的分析来探索相应的干预措施。方法 选取于2012年5月~2013年11月在我院接受剖腹产后出血的患者62例为研究对象，对选取对象的临床资料进行分析和整理，依据患者的实际产后出血情况，给予相应的干预措施进行处理。本次研究采用的是中西药结合治疗方法为患者止血，具体止血药物使用的是宫保口服液。结果 导致本组62例选取对象产后出血的主要因素为：凝血障碍、宫缩乏力、胎盘因素、子宫肌瘤等，其中43例因为产后宫缩乏力导致术后出血并发症发生，12例不仅存在宫缩乏力症状，同时还存在凝血障碍，是两项因素共同作用所导致的术后出血；7例因胎盘因素导致术后出血；由子宫肌瘤导致术后出血的患者共有6例；单纯性凝血障碍导致术后出血的患者为3例；另有3例患者由于切口撕裂而导致术后出血。给予对症干预措施处理，所使用的止血方法具体包括缝扎止血、子宫切除术止血、药物止血以及对子宫动脉上行支结扎止血等。根据患者的实际情况采用以上止血方法后，均止血成功，无人死亡。结论 凝血障碍、宫缩乏力、胎盘因素、子宫肌瘤等是剖腹产术后出血的几种主要原因，其中剖腹产术后出血最为常见。当实际手术过程中出现出血问题并需要进行解决时，应该结合产妇的实际情况确定合适的止血方式，具体可供选择的有效术中止血方式主要包括对症给予缝扎止血、子宫切除术止血、药物止血以及对子宫动脉上行支结扎止血等。正确止血方式的选择可以促进止血成功率的提高，让产妇以及婴儿的身体健康和生命安全获得更大的保障。

标签：剖腹产；术后出血；干预措施；宫缩乏力；压迫止血

随着我国医疗科技水平不断发展，人民综合素质和知识水平不断提升，人们的生活观念也发生了较大的变化，这使得选择剖腹产的人数呈现快速增长趋势，而与之增长的则是破腹产后并发症的发生率。剖腹产后出血作为一种较为严重的并发症，如果得不到及时与适当地处理，其对婴儿及母体的生命安全都会产生较为不良的影响，严重时甚至会危及到母体和婴儿的生命安全，因此。基于以上，总结引发剖腹产术后出血的相关因素，总结有效的干预措施，对保证母婴生命安全有着积极的意义。选取在我院接受剖腹产后出血的患者62例为研究对象，对上述研究对象的临床资料进行分析和整理，总结有效的干预措施，现将具体情况报道如下。

剖宫产大出血36例原因分析和处理

现将我院剖宫产大出血36例临床资料作回顾性分析，以总结经验，提高产科质量。

资料与方法

2007年1月～2009年11月在本院剖宫产术中及术后2小时出血量≥1000ml有36例，其中2007年剖宫产303例，大出血12例（3.96%）。2008年剖宫产307例，大出血10例（3.26%）。2009年剖宫产330例，大出血14例（4.24%）。产妇年龄在24～42岁之间，初产妇26例（72.22%），经产妇10例（27.78%）。

失血量估计方法：①面积法：根据手术敷料被血浸染面积估计失血量，按10cm×10cm＝10ml统计；②容积法：吸引器容量瓶里的液体量减去羊水及冲洗液量，即为术中收集的失血量；③称重法：会阴垫被浸染后的重量减去未染前的重量，按1.05g相当于1ml血计算；④目测法：无法收集的失血以视力所见，大致估计。

手术指征及产后出血原因分类，见表1、2。产后出血的处理：在剖宫产术中，一旦术中出血＞500ml（目测），应立即查找原因并进行评估，并开始实施一系列普通的医疗支持措施，包括开放充足的静脉通道，晶体液输注，通知血库预约血制品，及时与麻醉师、护理人员沟通，并通知产科专家，抽血进行实验室检查，静滴缩宫素20U，静滴地塞米松10～20mg，子宫按摩，子宫热敷，米索前列醇200～300μg直肠给药，欣母沛宫体注射等非浸入性方法进行抢救，经上述抢救成功20例，不成功16例。不成功14例加用子宫动脉）或髂内动脉结扎）+改良式B-Lynch缝合，抢救成功；另2例因术中发生DIC，告知病情后，行全子宫切除术；1例依据损伤控制性手术【sup】［1］【/sup】原理，暂停手术，予腹腔加压填塞，在纠正凝血功能障碍，评估生命体征平稳，于12小时重新手术关腹；1例因急性羊水栓塞合并全身多器官功能衰竭死亡。

讨 论

如何术中对失血量进行正确估计，对失血原因的正确判断，采取有效、迅速的治疗措施至关重要。从36例大出血病例中得知，子宫收缩乏力占大出血原因的77.78%。这与高云荷等【sup】［2］【/sup】报道的70%～80%相符，术中正确应用药物及按摩子宫仍是临床不可缺少的手段。在常规应用缩宫素不起作用的情况下，增加缩宫素的剂量不但不能发挥作用，而且有可能导致水中毒，此时，尽快使用欣母沛促进子宫收缩尤为重要。有作曾报道，对有高危因素的产妇在胎儿娩出、羊水完全流出后立即使用欣母沛宫体注射可取得满意效果【sup】［3］【/sup】。如药物疗效不佳，即予双手加压宫体，若子宫出血明显减少，则采用改良式B-Lynch缝合+子宫动脉结扎术；若下段出血，同时可采用HWU式子宫下段平行垂直压迫缝合术，宫腔纱布填塞术，宫腔水囊压迫术，对术中双手加压子宫体，子宫出血无明显减少，则需考虑结扎髂内动脉或介入治疗，对下列几种情况需行