慢性鼻-鼻窦炎临床路径表单

慢性鼻窦炎（鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术）临床路径一、慢性鼻窦炎（鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性鼻窦炎（ICD-10：J32.900）。

行鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术（ICD-9-CM-3：22.5300x004、22.5300)。

（二）诊断依据。

根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018年）。

1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。

2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。

3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018年）1.鼻中隔矫正术；2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术或部分切除术；3.前或后筛窦开放术；4.上颌窦开放术；5.额窦开放术；6.蝶窦开放术；7.眶尖部手术；8.鼻息肉切除术。

（四）标准住院日7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J32.900慢性鼻窦炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。

2.根据患者病情，可选择：（1）过敏原及相关免疫学检测；（2）鼻功能测试。

（3）鼻腔分泌物病原学检测（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

（八）手术日为入院4天内。

1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。

3.手术：见治疗方案的选择。

4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。

慢性鼻－鼻窦炎临床路径（县级医疗机构版）一、慢性鼻－鼻窦炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32）行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)（二）诊断依据。

根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）：1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。

2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。

3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）鼻内镜手术：1.鼻中隔矫正术；2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术；3.前或后筛窦开放术；4.上颌窦开放术；5.额窦开放术；6.蝶窦开放术；7.眶尖部手术；8.鼻息肉切除术。

（四）标准住院日为≤10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻窦炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤3 天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。

2.根据患者病情，可选择检查项目：（1）过敏原及相关免疫学检测；（2）鼻功能测试。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。

2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。

（八）手术日为入院后4天内。

1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。

3.手术：见治疗方案的选择。

4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。

5.标本送病理检查。

鼻窦炎临床路径姓名_____________________ 性别_____________________ 年龄_____________________ 住院号_____________________ 入院时间____________________ 出院时间____________________ 住院天数____________________ 主管医生____________________ 主管护士____________________适用对象：第一诊断：鼻窦炎姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日出院日期：_______年___月___日标准住院日：_____天住院第1天目标初步诊断、评估病情、选择治疗方案诊疗工作□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历辅助检查必查项目：□血常规+血型□小便常规□大便常规□凝血四项□血生化常规□肝功能八项□乙肝二对半□EB病毒□全胸片□EKG□ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）□鼻窦CT（入院前已做则不开）入院诊断中医诊断：鼻渊证型:□肺经风热□胆腑郁热□脾胃湿热□肺气虚寒□脾气虚弱西医诊断：鼻窦炎入院评估全身情况评估：治疗中医辨证使用中药汤剂：□热证鼻渊2号协定处方□虚证鼻渊1号协定处方□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd 西医□抗生素阿莫西林类静滴 qd□其它：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.6 口服 Bid特殊口上颌窦穿刺冲洗合并症对合并症作相应处理饮食□普食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□其它:□入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等□入院护理评估□建立护患关系，□执行医嘱活动□正常活动健康教育健康宣教、饮食调理病情变异□无□有原因：知情告知□入院告知□手术告知□家属及患者术前签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第2至3天目标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作□上级医师查房评估治疗效果□确定诊断□完成上级医师查房记录辅助检查前鼻镜检查入院诊断中医诊断：鼻渊证型:□肺经风热□胆腑郁热□脾胃湿热□肺气虚寒□脾气虚弱西医诊断：鼻窦炎治疗中医辨证使用中药汤剂：□热证鼻渊2号协定处方□虚证鼻渊1号协定处方□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd 西医□抗生素阿莫西林类静滴 qd□其它：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.6 口服 Bid 特殊口置换疗法、超短波理疗合并症对合并症作相应处理饮食□普食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮活动□正常活动护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□专科护理□其它□随时观察患者情况□心理与生活护理健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知□住院期间沟通备忘录执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第4至7天目标抗感染，病情观察，评估治疗效果诊疗工作□上级医师查房评估治疗效果□完成上级医师查房记录□向患者交待出院注意事项□开出院诊断书□完成出院记录辅助检查复查：□前鼻镜检查诊断□同上□其它中医辨证使用中药汤剂：□热证鼻渊2号协定处方□虚证鼻渊1号协定处方□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd西医□抗生素阿莫西林类静滴 qd□其它：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.6 口服 Bid特殊口置换疗法、超短波理疗合并症对合并症作相应处理饮食□普食□半流食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮活动□正常活动体位□仰卧位□俯卧位□侧卧位□无特殊要求护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□专科护理□其它□随时观察患者情况□心理与生活护理健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知□住院期间沟通备忘录□出院告知执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________。