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低分子肝素致血小板减少症1例病例分析【中图分类号】r595.3 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0364-01肝素是目前临床常用的抗凝药物之一，其使用范围在不断扩展，使用人数也在不断增加。
但在使用过程中会出现一些严重的并发症，如可引起血小板减少，称为肝素诱导的血小板减少症（hit），更为严重的是可以导致血栓形成，引起重要脏器的栓塞，称为肝素诱导的血小板减少性血栓栓塞症（hitt）。
肝素在临床应用广泛，人们往往更多地关注其出血的风险，而忽略了hit 或hitt 的发生[1]。
现报道1 例我院使用低分子肝素后发生hit 的病例，以期提高临床对此类不良反应的重视。
1 病史摘要患者谢*，女，90岁，身高151cm，体重42.4kg，bmi18.6 kg/m2。
主诉：反复胸闷、心悸7年余，气促2天。
现病史：患者7年余前无明显诱因出现胸闷、心悸不适，无胸前区闷胀感，偶有气促不适，与时间、活动无明显关系，曾在我院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心肌梗死，持续性心房颤动，心功能iii级，双侧基底节脑出血”，于05年6月份行vvi起搏器植入术，长期服用“氯吡咯雷片、氯沙坦钾片”等治疗，并定期返院起搏器程控，后多次因肺部感染诱发心衰入院，经抗感染、利尿等治疗好转后出院。
两天前患者开始出现气促、胸闷，伴有头晕，无伴胸痛等不适，遂来我院急诊，拟“肺部感染、心功能不全”予以抗感染、利尿、改善循环等处理后，症状未见明显好转，为进一步治疗收入病房。
既往史：既往有“痛风性关节炎、双侧颈动脉硬化、结节性甲状腺肿”病史。
2 药师建议与结果患者入院后应用治疗药物后血常规提示血小板呈进行性下降，临床药师通过分析认为低分子肝素钠引起的可能性最大，建议临床医生停用此抗凝药物，予静注人免疫球蛋白注射液大剂量冲击治疗，同时应警惕颅内出血或其他内脏出血可能。
临床医生采纳药师建议。
通过医生和药师密切监护，未有出血等不良反应发生。
重症医学科病人中肝素诱导的血小板减少症摘要肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种与肝素相关的严重副反应。
其中II型HIT是一种免疫介导的常发生在使用普通肝素、但较少发生在使用低分子量肝素病人中的血栓形成并发症，可见于各临床专科，但易被临床医师忽视或漏诊，特别是重症医学科危重病人普遍存在血小板减少现象且通常可由HIT 外的其它病症所致，诊断较为困难。
应用4T评分表有助于这类病人的确诊与治疗用药的选择。
确诊HIT需实验室检查发现存在HIT抗体，而血小板功能检测与抗原检测相结合可提高诊断试验的特异性和敏感度。
HIT治疗较棘手，严重者会危及生命，故临床疑诊HIT即应尽早开始替代抗凝治疗，治疗药物可选择直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂。
关键词肝素诱导的血小板减少症达那肝素磺达肝素来匹卢定阿加曲班Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patientsZhang Bin（ICU, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong, 226001）Abstract Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is one of the most serious adverse events associated with heparin. HIT type II is an immune-mediated prothrombotic complication, which is more often caused by unfractionated heparin than low-molecular-weight heparin. It can be found in every clinical special department that diagnosis is often missed or ignored by the clinicians. There are a lot of difficulties in the diagnosis of HIT in the ICU as thrombocytopenia is universal in these patients and usually caused by rather conditions than HIT. The 4T’s score may be helpful in establishing the diagnosis and treatment of these patients. The diagnosis of HIT requires HIT antibodies existence found in the laboratory testing. The combination of functional and antigen assays has the highest performance in terms of specificity and sensitivity. The treatment of HIT is difficult, and there is a life-threatening in severe patients. To avoid serious bad consequence of HIT, alternative therapeutic anticoagulation should be initiated as soon as possibly based on high clinical suspicion. For treatment of HIT, the alternative anticoagulants such as the direct thrombin inhibitors and factor Xa inhibitors are approved.Key Words heparin-induced thrombocytopenia; danaproid; fondaparinux; lepirudin; argatroban肝素是一种在凝血过程中由肥大细胞和嗜碱粒细胞释放的抗凝物质，在体内、体外均具有很强的抗凝活性，是临床上常用的抗凝剂、尤其是用于血栓栓塞性疾病的防治[1]。
使用肝素后血小板低的原因
使用肝素后，血小板低的原因可能是由于肝素的抗凝作用导致。
肝素是一种常用的抗凝药物，它通过抑制凝血酶的活性来阻断血液凝结过程，从而预防血栓的形成。
然而，长期或高剂量使用肝素可能会导致血小板减少，出现血小板低的症状。
肝素对血小板的影响是多方面的。
首先，肝素可以直接抑制血小板的聚集和激活过程。
它通过与血小板膜上的凝血因子结合，阻断凝血酶的形成，从而降低血小板聚集和凝血反应的发生。
其次，肝素还可以影响血小板的生成和释放。
肝素抑制了骨髓中血小板前体细胞的增殖和分化，减少了新生血小板的数量。
此外，肝素还可以抑制血小板的释放和存活，导致血小板数量的减少。
血小板低可能会导致出血倾向和凝血功能障碍。
当血小板数量减少到一定程度时，人体的止血功能会受到影响，容易出现皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等出血现象。
在严重的情况下，甚至会出现内脏出血、颅内出血等危及生命的情况。
为了避免肝素使用后出现血小板低的问题，医生在使用肝素前会进行相关的血小板计数和凝血功能检查，以评估患者的出血风险。
在长期使用肝素的患者中，还需要定期监测血小板数量和凝血功能，及时发现和处理血小板低的情况。
如果出现血小板低，医生可能会调整肝素的剂量或给予其他辅助治疗，以保证患者的血小板数量在正常范围内。
肝素使用后血小板低是一种常见的副作用，可能会影响人体的凝血功能和止血能力。
医生在使用肝素时需要密切监测患者的血小板数量和凝血功能，及时采取相应的措施来避免出现血小板低导致的出血问题。
肝素诱导的血小板减少原理
肝素可以通过多种机制诱导血小板减少。
其中一种主要机制是抑制血小板聚集和凝集。
肝素可以与凝血酶抑制因子Ⅲ结合，从而激活该抑制因子，抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血液凝块形成的关键酶，也是血小板激活的重要因子之一。
通过抑制凝血酶的活性，肝素可以降低血小板的激活程度，从而减少血小板聚集和凝集。
此外，肝素还可以抑制血小板的释放反应。
当血小板被激活时，它们会释放许多促血小板凝聚的化学物质，如血小板因子4 (PF4) 和血小板聚集素。
这些化学物质会进一步激活附近的血小板，并导致更多的血小板聚集。
肝素可以抑制这些化学物质的释放，从而减少血小板激活和聚集。
除此之外，肝素还可以抑制血栓糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的活性。
这种受体是血小板聚集的关键因子，它能够介导血小板之间的黏附和聚集。
肝素可以与该受体结合，从而阻止血小板聚集和凝集的进程。
通过这些机制，肝素可以诱导血小板减少，从而降低血栓的形成风险，预防和治疗血栓相关疾病。
第32卷第4期长治医学院学报 V〇1.32 No.4312 2018 年8 月JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAL COLLEGE Aug. 2018•个例报道•疑似肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成综合征1例秦海波1陈露2关键词肝素；血小板减少症；血栓形成综合征中图分类号R558 文献标志码 A 文献编号1006-<20丨8)04-312-02肝素诱导的血小板减少症（heparin Induced thrombocytopenia，H IT)是在应用肝素类药物过 程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上 以血小板计数减低为主要临床表现，可引发动、静 脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。
目前广大临床 医师对于H I T诊疗经验仍显不足，因H I T导致患 者截肢及死亡的比例高达20%〜30%[|2]。
为此，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业 委员会于2018年2月发布了《肝素诱导的血小板 减少症中国专家共识（2017)»，以此提高广大临床 医师对于此疾病的诊疗水平。
本人工作中遇到1例疑似肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成综合 征，现报道如下。
1临床资料患者，男，61岁，主因“间断胸闷1年，加重伴 胸痛1天”于2016年4月28日人我院，人院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下、后壁心肌梗 死，原发性高血压3级（很高危组）；脑梗死。
既往 有高血压病病史30余年，最高160/110 m m Hg。
该患者2016年1月无明显诱因出现右下肢憋胀、疼痛，局部皮肤青紫，于1月22日于A医院行右 下肢动静脉彩超示右下肢胭静脉下段、胫后、肌间 静脉内异常实性回声-血栓性，右下肢股总静脉返 流，予低分子肝素抗凝等药物治疗好转后出院。
2016年2月8日出现左下肢肿胀、疼痛，2016年2 月14日人我院中医科，查血常规PLT 174X109/ L(2016 年 2 月14 日），132.0X10V L(2016 年 2 月 20 日），228.0X109/L(2016 年 3 月1 日），左下 肢动静脉彩超（2016年2月14日）示左侧小隐静 脉血栓形成。
69 Journal of China Prescription Drug Vol.17 No.10·医院药学·肝素是血液透析常用抗凝剂，主要在网状内皮系统代谢，通过肾脏排泄，其中少量以原型排出。
肾功能不全患者代谢排泄延迟，易引起蓄积，且血浆内肝素浓度不受透析影响，这些因素可能增加出血风险[1]。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡[2-3]。
在使用肝素类药物过程中，医师及药师往往更多地关注其出血风险，而忽略HIT的发生。
笔者通过对1例血液透析患者在使用肝素抗凝治疗后出现HIT 的病例进行分析，以提高临床药师对此类不良反应实施有效药学服务的能力。
1 病史摘要患者，男，53岁，身高175 cm，体重60 kg，2018年11月20日因“间断双下肢水肿17年，血肌酐升高10年余，加重5 d”。
入院。
既往有高血压病史8年。
否认药物及食物过敏史。
入院查体：T：36.5 ℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：198/109 mmHg，贫血貌，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿啰音。
肾区叩击痛阴性，病理反射未引出。
双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：钾离子6 mmol/L，血肌酐1 343 μmol/L。
入院诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期 CKD5期），高血压3级（极高危险组），电解质紊乱-高钾血症。
2 主要治疗经过患者多年下肢水肿、血肌酐升高，曾外院诊断慢性肾衰竭，入院时血肌酐1 343 μmol/L，经计算肾小球滤过率为2.99 ml/（min·1.73 m2），慢性肾衰竭（尿毒症期CKD 5期）诊断明确，且入院时血压较高，有体液潴留，需血液透析治疗。
于2018年11月21日行右侧颈内静脉置管术，行连续性肾脏替代治疗（CRRT），后3次/周规律血液透析，以普通肝素抗凝。
低分子肝素诱导的血小板减少症1例临床用药分析1例74岁的男性患者，因“双下肢动脉粥样硬化闭塞症”行“左髂动脉、左腘动脉支架成形术”后出现急性肾功能衰竭，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）过程中血小板计数从93×109/L降至8×109/L，并伴有下肢发绀，临床药师果断判定患者的血小板减少伴血栓形成与CRRT过程中所用的抗凝剂低分子肝素高度相关，建议将低分子肝素更换为阿加曲班继续抗凝治疗。
3 d后患者血小板回升至正常，下肢发绀症状明显改善。
此病例提醒医务工作者虽然低分子肝素较之肝素较少引起肝素诱导的血小板减少症，但在低分子肝素的临床使用中，尤其用于CRRT体外抗凝时，不要忽视其诱导血小板减少症的不良反应。
[Abstract] A 74-year-old male patient with double peripheral atherosclerotic disease after stent angioplasty appeared acute renal failure. When the patient was treated with continuous renal replacement therapy (CRRT), the count of PLT fell from 93×109/L to 8×109/L and with the cyanosis of lower limbs. The clinical pharmacist decided that the thrombocytopenia and thrombosis was related to low molecular weight heparin (LMWH) and suggested argatroban repalcement of LMWH. After three days, the count of PLT returned to normal levels and the cyanosis of lower limbs was obviously improved. The case reminded that medical workers should not ignore thrombocytopenia with LMWH, especially in the CRRT, although the thrombocytopenia induced by LMWH was less than heparin.[Key words] Low molecular weight heparin; Thrombocytopenia; Continuous renal replacement therapy; Argatroban低分子肝素或肝素所引起的不良反应中最严重的并发症是肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）。
肝素诱导的血小板减少症一例的诊治体会
石荟;张伟;张必利;李强
【期刊名称】《中国呼吸与危重监护杂志》
【年(卷),期】2011(10)6
【摘要】肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）是一种罕见疾病,以血小板减少和血栓形成为主要特征。
HIT可分为Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型HIT较常见,不是免疫性反应,很可能与肝素直接激活血小板有关,是一种良性反应。
血小板计数多大于100×109/L,极少显著降低,且可自行恢复。
【总页数】3页(P603-605)
【关键词】血小板减少症;肝素诱导;免疫性反应;诊治;血小板计数;罕见疾病;血栓形成;自行恢复
【作者】石荟;张伟;张必利;李强
【作者单位】上海长海医院呼吸内科;上海长海医院心血管内科
【正文语种】中文
【中图分类】R558.2
【相关文献】
1.二尖瓣置换术后肝素诱导性血小板减少症的诊治体会 [J], 范庆坤;张李涛;杨杰;
张真路;杨军
2.Ⅱ型肝素诱导血小板减少症导致急性肢体缺血的诊治体会 [J], 张杰;赵亮;王艳阳
3.肝素诱导的血小板减少症一例诊治经验教训 [J], 吕宏;王玉娟;廖海鲲;田文庆;袁
红
A 术后肝素应用诱导血小板减少症的诊治体会及文献复习 [J], 张欢;阴晓晴;杨晓宁
5.肝素诱导性血小板减少症6例诊治体会 [J], 徐金夫; 胡建森; 杨志新; 屠敏民因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
