肝素诱导性血小板减少症heparin-induced thrombocytopenia

肝素诱导的血小板减少症（HIT）肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，但出血风险低，反而会出现静脉、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡，其中以普通肝素(UFH)诱发的HIT多见，少数为低分子肝素(LMWH)。

发病率约为0.1％-5.0％。

HIT发生的风险与肝素类药物的类型（普通肝素是低分子肝素的5-10倍）、肝素暴露时间（≥6天）、暴露方式(静脉＞皮下使用、体外循环和各种体外装置、肝素冲管或封管等)、剂量及治疗策略、患者人群（40岁以下及新生儿罕见）、全身性炎症、创伤程度以及性别（女性为男性患者2倍）等有关(表1)。

此外，牛源性肝素高于猪源性肝素，治疗剂量可能高于预防剂量，外科患者高于内科患者，其中心外科手术和骨科大手术患者应用UFH时HIT风险(1％-5％)高于内科和产科患者(0.1％-1％)，严重创伤接受外科大手术治疗患者HIT风险高于其他患者。

分型HIT分为I型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。

HIT I型为良性过程，非免疫介导的肝素相关的血小板减少症，机制可能为肝素与血小板的直接结合导致了血小板的轻度聚集，发生率为10％-20％，通常发生在使用肝素后的1-2d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109／L，不会导致血栓或出血事件，不需要中断肝素治疗，无特殊处理，可自行恢复，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别。

HIT II型为免疫相关性，临床多样，预后差，其主要特征是血小板计数显著降低、伴／不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20％～30％。

病理生理机制血小板第4因子(platelet factor 4，PF4)由巨核细胞合成，储存在血小板α颗粒内的带正电荷的蛋白质，是天然的肝素（带负电荷）灭活剂，肝素和PF4本身都不是抗原，但PF4与肝素分子1：1结合形成PF4-肝素复合物(PF4-H)后发生构象改变，暴露出新的抗原表位，被B淋巴细胞识别，刺激免疫细胞产生应答，5-14天（B淋巴细胞成熟需要时间）后释放抗PF4-H抗体(即HIT抗体，HIT-Ab)。

疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点（全文）肝素诱导性血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素-血小板4因子复合物IgG抗体介导的促血栓形成性免疫性疾病。

发病率约0.5~5％，国内报道HIT发病率为2.97％～16.5％，死亡率约30~50％。

临床表现为肝素治疗后数天至数月发生血小板减少计数（与肝素治疗前相比）减低或不伴新发血栓，呈现出血与血栓矛盾状态。

这为临床诊疗带来极大挑战。

根据本院185例疑似HIT患者的诊疗数据结合最新欧美HIT管理指南汇集成疑似HIT诊疗思路，降低HIT患者不良事件发生率。

一、 HIT发病机制HIT是肝素治疗的严重并发症之一。

肝素在体内与血小板4因子结合形成血小板4因子-肝素（PF4-H）复合物。

通过PF4-H复合物暴露新的抗原决定簇导致产生PF4-H抗体(参与临床致病性免疫球蛋白通常为IgG 型)。

通过血小板FcγIIa受体的介导下，触发血小板微粒生成，促使血小板活化，并释放促凝物质。

使得机体处理高凝状态，易发血栓。

PF4-H抗体的产生与肝素的来源（牛源性＞猪源性）、类型（普通肝素＞低分子肝素，磺达肝素发生率极低肝素浓度（大剂量、多次给药）明显相关。

二、疑似肝素诱导性血小板减少症患者特征特征1：一次性大剂量肝素应用史，如心脏外科手术。

特征2：肝素暴露后5~14天出现血小板计数降幅＞50％。

(肝素暴露当天计为0天；血小板计数降幅与使用肝素前相比)特征3：伴或不伴有不明原因的新发血栓。

特征4：无其他明确血小板减少的原因，或当前因素无法解释的进行性血小板下降。

肝素被临床广泛应用于血栓的预防与治疗，几乎是心脏外科不可替代的抗凝药。

整形外科和心脏手术患者是HIT高发病率人群。

心脏术后发病率约0.9~3％，受心脏病患者基数原因，其HIT发病绝对人数居各类人群之首。

患者特征、肝素制剂类型以及临床用量与HIT发病风险相关。

回顾分析2012年7月至2015年10月期间183例疑似HIT患者，经HIT-Ab(PF4-H)检测阳性率女；男为31.7％vs19.8％；HIT-Ab(PF4-H)结果强阳性率女：男为46.1％vs15.0％。

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读肝素诱导的血小板减少症（Heparin Induced Thrombocytopenia，HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素副作用，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。

临床中HIT实际发病率很低，以普通肝素诱发为主，少数为低分子肝素诱发，年美国胸科医师学会汇总的数据为<0.1％～5.0％[1]，我国目前尚没有关于HIT发病率的流行病学资料，多为个案报道。

《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》[2]（简称《共识》）编写委员会专家组在参考了国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见的基础上，结合中国HIT的防治现状，于2017年撰写了《共识》。

重点是HIT的临床表现、诊断及治疗，以期提升中国医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。

1、HIT分型的简化：之前对HIT的分型有多种方法，临床应用中不易区分。

《共识》将HIT分为2种类型；Ⅰ型为良性过程，不会导致血栓或出血事件，不需要停药和特殊处理；Ⅱ型主要特征是血小板计数显著降低及严重血栓栓塞风险，是导致HIT患者死亡和病残的主要原因[3－4]，所以，在《共识》中主要讨论的是Ⅱ型HIT。

并且，Ⅱ型HIT按照是否合并血栓形成，进一步分为伴血栓的HIT（HIT with thrombosis，HITT）和孤立HIT。

3、HIT的临床表现：血小板减少、血栓形成、急性全身反应和出血是HIT的主要临床表现。

其中，血小板计数减低是最主要的，常见的变化特征是血小板计数下降至其基线值的50％以上，且最低血小板计数一般≥20×109/L，基线血小板计数较高的患者，即便血小板下降50％以上仍可在正常范围。

按照血小板计数下降的时间还可将HIT进一步分为经典型HIT、速发型HIT、迟发型HIT三种类型，这与患者发生症状前体内之前是否存在HIT抗体相关。

肝素诱导性血小板减少症1、什么是「肝素诱导性血小板减少症（heparin inducedthrombocytopenia，HIT）」？临床上易栓症患者在应用肝素制剂抗凝过程中出现动静脉血栓形成，不能简单认为是抗凝不足，应严密监测血小板变化，排除医源性的促血栓形成性疾病「肝素诱导性血小板减少症」，目前临床上认知不足，易漏诊。

HIT 是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，以血小板不同程度减少为特征，可引起动静脉血栓栓塞，有很高的致残率及致死率。

2、血小板减少，为何反而血栓形成增加？①血小板a 颗粒中PF4，通过异性电荷间的相互作用与肝素形成具有抗原性的多分子复合物（PF4-肝素复合物）。

②B 细胞将此类复合物视作外源分子，产生PF4/肝素复合物特异性的免疫球蛋白（抗PF4-H 抗体），通过抗体Fab 片段特异性地与PF4/肝素复合物结合，形成大分子免疫复合物（IgG-PF4-H）。

③免疫复合物通过抗体上的Fc 片段与血小板上的FcyRIIa 受体结合，激活血小板，释放血小板微粒，促使血小板凝集并形成动脉或静脉血栓，血小板消耗减少。

④IgG-PF4-H 同时激活单核细胞及内皮细胞释放组织因子，激活凝血级联反应，产生大量凝血酶，促进血栓形成。

⑤血小板通过抗PF4-H 抗体与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素-PF4 复合物结合，固定于血管壁形成附壁栓子，激活和损伤内皮细胞。

3、风险因素有哪些？⚫接受肝素治疗> 接受低分子肝素治疗⚫治疗剂量> 预防剂量⚫素给药途径：静脉注射>皮下注射⚫肝素的类型：牛的普通肝素> 猪的普通肝素> 猪的低分子肝素⚫患者类型：手术后> 内科治疗> 产科，骨科手术> 心肺手术⚫女性患者> 男性患者4、具体有哪些临床表现？5、诊疗思路是怎样的？目前，国际上对于HIT 的主流诊断思路：在4T’S 评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT 抗体检测和（或）血小板功能试验进行排除诊断和确诊。

肝素诱导血小板减少抗体的检验方法肝素诱导血小板减少抗体（Heparin-Induced Thrombocytopenia Antibodies, HIT）是一种由于对肝素类药物的过敏反应而导致的血小板减少现象。

HIT抗体通常是由治疗中使用的肝素或其他肝素类药物引起的，而这些药物是用于治疗血栓性疾病和预防血栓形成的。

检测肝素诱导血小板减少抗体的方法对于临床诊断和治疗至关重要。

下面将介绍一些常见的检验方法：1.血小板因子检测法：这是最常用的检测方法之一，它基于病人的血小板被肝素诱导的抗体所激活后的凝集现象。

医生会将病人的血样与肝素加入的血小板因子混合，然后观察血小板是否发生凝聚的现象。

这种方法简单易行，但可能存在一定的误诊率。

2.血浆因子检测法：这种方法是通过特定的检测试剂盒测定血浆中是否存在肝素诱导的抗体。

这种方法相对准确，但需要较长的测试时间和专业的实验室操作。

3.免疫阻断试验法：这是一种新型的检测方法，它基于抗体与相应抗原结合的原理。

医生会将病人的血样与已知抗原进行反应，然后观察是否产生抗体与抗原结合的免疫阻断现象。

这种方法对于特异性和敏感性都有很高的要求，但在实验室条件允许的情况下，可以作为辅助诊断手段。

4.血小板活化试验法：这是一种较为先进的检测方法，它基于病人的血浆与血小板共同反应后的凝集现象。

医生通过特殊的试剂盒将病人的血浆与血小板共同反应，然后观察血小板是否发生凝聚的现象。

这种方法较为复杂，需要专门的实验条件和设备。

总的来说，检测肝素诱导血小板减少抗体的方法有很多种，每种方法都有其自身的优缺点。

临床医生在选择适当的检测方法时，需要结合病人的具体情况和实验室条件来进行综合考虑。

同时，病人在接受检测前也需要咨询医生，了解适合自己的具体检测方法，并按照医嘱进行检测。

希望通过这些检测方法，可以及时发现并治疗肝素诱导血小板减少抗体的问题，从而保障患者的健康。

肝素诱导性血小板减少症发病原因各种剂型的肝素均可诱发血小板减少症，实验研究表明高分子量的肝素更易于与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床中所观察到的使用低分子量肝素治疗的患者血小板减少症发生率较低的结果一致。

发病机制肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合，PF4又称“肝素结合阳离子蛋白”。

由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。

由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。

抗体-肝素-PF4形成1个3分子复合物，再与血小板表面的Fcγ Ⅱa受体结合，免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。

而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。

免疫复合物通过与血小板表面的FcγR Ⅱa分子交联而激活血小板。

FcγR Ⅱa分子氨基酸链第131位点的His/Arg多态性能影响其与IgG结合的能力，从而可以作为一个预测因素来预测肝素诱导性血小板减少症的个体危险性。

3症状编辑根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程，可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。

暂时性血小板减少大多数发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但是，一般不低于50×109/L。

可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板减少症。

持久性血小板减少较前者少见，一般发生于肝素治疗5～8天以后，若患者既往接受过肝素治疗,则可能立即发生血小板减少，血小板数可低于50×109/L，未见有低于10×109/L者。

除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。

出血症状少见，主要表现为血栓形成。

有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。