角膜溃疡的护理查房记录●时间：2013.9.13●地点：五中科护士站●参加人员：●病人床号：3床●病员姓名:郑某某●汇报病史：患者：郑某某，男性，31岁，2013。
09.05因“左眼红痛不适4天,加重伴视力下降一天"入院。
现病史：患者自述入院前4天，不慎将铁屑溅入左眼，伤后即觉疼痛不适，视物模糊，不伴有鲜血及“热泪"流出，不伴有恶心呕吐，无视野缺损和视物变形。
自诉行“银珠滚泪"2取出异物，后感左眼不适明显加重，异物感明显，于当地医院输液治疗,症状无明显缓解且渐加重。
今日患者感左眼疼痛加重，伴畏光流泪，视力下降，为求进一步治疗来我院治疗。
查体：T:37.1℃；脉搏：88次/分；呼吸：20次/分；血压115/75mmHg.发育正常,营养;良好,面容正常，自主体位，步态正常,神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血.毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿,无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
●诊疗计划：①眼科护理常规，二级护理，普食，眼拭子送检细菌培养及涂片，辅查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、心电图，胸片及双眼彩超等检查。
②给予磺卞西林钠抗感染，单磷酸阿糖腺苷抗病毒，局部给予妥布霉素眼液、普拉洛芬韦眼液加强治疗，重组人表皮生长因子眼液修复角膜，监测视力及角膜荧光素钠染色变化,对症处理。
③必要时行手术治疗。
●护理诊断及措施：（1）疼痛诊断依据:与角膜炎症有关护理目标：减轻疼痛、畏光、流泪等角膜刺激症状护理措施：①嘱病人遵医嘱按时用药；②给患者提供安静的休息环境。
护理评价：患者疼痛有所缓解（2）焦虑诊断依据：与担心治疗效果不佳有关护理目标：减轻病人焦虑状态护理措施:①常巡视病房与患者多交谈，帮助结识同病房病友，以便相互照应；②介绍已治愈病例，使其增强战胜疾病的信心；③保持病房清洁安静，为患者提供良好的休息环境.护理评价：患者焦虑有所减轻（3）感知的改变诊断依据：与视力下降有关护理目标:恢复正常视力护理措施：①嘱患者卧床休息，饮食清淡;②用1％阿托品扩瞳，可减轻虹膜刺激症状，解除睫状肌的痉挛。
