病毒性心肌炎查房

病毒性心肌炎临床路径病毒性心肌炎临床路径一病毒性心肌炎临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为病毒性心肌炎ICD-10I40001\I411二诊断依据根据《病毒性心肌炎诊断标准修订草案中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会1999年9月昆明1临床诊断依据心功能不全心源性休克或心脑综合征心脏扩大X线超声心动图检查具有表现心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联aVFV5的ST-T 改变持续4天以上伴动态变化窦房传导阻滞房室传导阻滞完全性右或左束支阻滞成联律多形多源成对或并行性早搏非房室结及房室折返引起的异位性心动过速低电压新生儿除外及异常Q波4CK-MB升高或心肌肌钙蛋白cTnl或cTnT阳性病原学诊断依据确诊指标患儿心内膜心肌心包活检病理或心包穿刺液发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起分离到病毒用病毒核酸探针查到病毒核酸特异性病毒抗体阳性参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起自患儿粪便咽拭子或血液中分离到病毒且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸确诊依据具备临床诊断依据2项可临床诊断为心肌炎发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断者同时具备病原学确诊依据之一可确诊为病毒性心肌炎具备病原学参考依据之一可临床诊断为病毒性心肌炎凡不具备确诊依据应给予必要的治疗或随诊根据病情变化确诊或除外心肌炎应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常受体功能亢进及药物引起的心电图改变分期1急性期新发病症状及检查明显阳性发现且多变一般病程在半年以内迁延期临床症状反复出现客观检查指标迁延不愈病程多在半年以上慢性期进行性心脏增大反复心力衰竭或心律失常病情时轻时重病程在1年以上根据《诸福棠实用儿科学第七版》人民卫生出版社1应强调卧床休息心脏情况好转后再逐渐活动2镇静及镇痛处理3药物治疗促进心肌病变的恢复和改善心脏功能4对症支持治疗四标准住院日为14–21天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10I40001\I411病毒性心肌炎疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六入院后第1-2天1必需的检查项目1血常规尿常规大便常规2C反应蛋白CRPASO红细胞沉降率3肝肾功能血电解质4心肌酶谱及肌钙蛋白检测5病毒IgM检测柯萨奇病毒及其他肠道病毒6心电图胸部X线超声心动图检查Holter动态心电图2根据患者病情可选择的检查项目血气分析等七治疗方案与药物选择1抗感染治疗2抗氧化剂大剂量维生素C静脉注射3供给能量药物4抗心律失常药物5改善心功能药物强心剂利尿剂血管扩张剂八必须复查的检查项目1血常规CK–MB和心肌肌钙蛋白2心电图超声心动图Holter动态心电图九出院标准1临床症状好转2心律失常控制3心功能不全恢复4没有需要住院处理的并发症和或合并症十变异及原因分析1存在使心肌炎进一步加重的其他疾病需要处理干预2患儿入院时已发生心源性休克严重心律失常者需积极对症处理完善相关检查向家属解释并告知病情导致住院时间延长增加住院费用的原因必要时转入重症监护病房等二病毒性心肌炎临床路径表单适用对象第一诊断为病毒性心肌炎ICD-10I40001\I411患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日14–21天时间住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□病情告知□如患儿病情重应及时请示上级医师重点医嘱长期医嘱□心内科护理常规□饮食限液限钠□病重者予心电血压监护吸氧□抗感染药物治疗□大剂量维生素C静脉注射□营养心肌药物□抗心律失常药物□改善心功能药物临时医嘱□血尿大便常规□血CRP血沉肝肾功能电解质血CK-MB肌钙蛋白□血气分析必要时□病毒抗体检测□胸片心电图超声心动图□对症处理主要护理工作□入院宣教□入院护理评估□卧床休息定时测量体温心率□严格记录出入液量病情变异记录□无□有原因12 护士签名医师签名时间住院第2–14天住院第14–19天住院第20–21天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□整理送检项目报告有异常者应当及时向上级医师汇报并予相应处置□注意防治并发症□上级医师查房□根据结果调整治疗药物□上级医师查房同意其出院□完成出院小结□出院宣教向患儿家属交代出院注意事项如随访项目间隔时间观察项目等重点医嘱长期医嘱□心内科护理常规□饮食□病重者予心电监护吸氧□抗感染药物□大剂量维生素C静脉注射□营养心肌治疗□抗心律失常药物□改善心功能药物临时医嘱□必要时复查血气分析□必要时复查心电图超声心动图□对症处理□其他医嘱长期医嘱□心内科护理常规□饮食□抗感染药物□营养心肌治疗□抗心律失常药物□改善心功能药物临时医嘱□复查血常规□复查CK-MB和肌钙蛋白□复查心电图超声心动图胸片Holter动态心电图□其他医嘱出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□每日护理评估□定时测量体温心率□严格记录出入液量□护理评估□生活护理□出院宣教病情变异记录□无□有原因12 □无□有原因12 □无□有原因12 护士签名医师签名川崎病临床路径一川崎病临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为川崎病ICD-10M303二诊断依据根据《小儿心脏病学第三版》杨思源主编人民卫生出版社《关于川崎病诊断治疗和长期随访的指南》Pediatrics 2004第114卷1708-1733页1至少持续发热5天2以下主要临床表现4项1双球结膜充血2口唇和口腔改变口唇杨梅舌口腔及咽部膜弥漫充血3多形性皮疹4四肢末端改变急性期手足硬性水肿掌趾及指趾端红斑脱皮5颈部淋巴结肿大发热5天发热5天主要临床表现不足4项但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉者诊断为4实验室检查血沉增快C反应蛋白CRP增高白细胞计数升高并出现核左移血小板计数升高贫血血清谷丙转氨酶轻到中度升高等根据《小儿心脏病学第三版》杨思源主编人民卫生出版社《关于川崎病诊断治疗和长期随访的指南》Pediatrics 2004第114卷1708-1733页治疗目标是减轻冠状动脉和心肌内炎症反应抑制血小板聚集防止血栓形成1发病5－9天内给予大剂量IVIG2gkg单次静滴10-12小时输注后48小时仍持续发热可再次给予2阿司匹林每天30－50mgkg热退后48－72小时减量至单剂3－5 mgkgd持续用至发病后6－8周直至无冠状动脉病变证据为止3皮质类固醇激素使用仅限于应用2次或更多IVIG仍持续发热的患者四标准住院日为14天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10M303川崎病疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六入院后第1－2天1必需的检查项目血常规尿常规C反应蛋白CRP红细胞沉降率ESR肝肾功能凝血三项心脏超声检查输血前检查心电图心肌酶谱2根据患者情况可选择外周血涂片尿培养胸片B超EB病毒抗体等七选择用药1大剂量IVIG2阿司匹林八必须复查的检查项目血常规C反应蛋白CRP血沉肝肾功能心肌酶谱凝血三项心脏超声九出院标准1体温正常。

病毒性心肌炎的护理查房范文一、查房目的。

今天咱们来对[床号]病毒性心肌炎患者的护理情况进行查房，主要是为了评估患者的病情进展、护理措施的有效性，同时看看有没有需要改进的地方，让咱们这个小团队更好地照顾患者，帮助他早日康复。

二、病例介绍。

# （一）基本情况。

这位患者呢，是[姓名]，[年龄]岁，性别是[男/女]。

他是在[发病时间]因为[发病诱因，比如感冒后]出现了一系列不舒服的症状才来咱们医院的。

# （二）症状表现。

刚来的时候啊，就说自己老是觉得心慌慌的，像有只小兔子在里面乱蹦跶似的。

而且特别容易累，稍微活动活动，就感觉气喘吁吁的，就像刚跑了一场马拉松似的。

还有啊，时不时的就会胸痛，就像有人在胸口捏了一把，疼得他眉头紧皱。

这可把患者给折磨得够呛啊。

# （三）诊断过程。

咱们医生根据他的症状，先给他做了个心电图，这心电图就像是身体内部的小地图，显示他的心脏电活动有点不正常。

然后又抽了血，查了心肌酶谱，好家伙，心肌酶的数值就像火箭一样往上蹿，这可都是心肌受损的信号啊。

再加上患者之前有感冒的病史，综合考虑呢，就诊断为病毒性心肌炎。

三、护理评估。

# （一）身体状况评估。

1. 生命体征。

体温：刚入院的时候有点低热，[具体体温数值]，就像小火苗在身体里微微燃烧，咱们一直监测着，现在体温慢慢恢复正常了，这是个好兆头。

血压：血压还算比较稳定，在[具体血压范围]，就像平静的湖水，没有什么大的波澜。

不过咱们也不敢放松警惕，还是定期测量着。

心率：心率就有点调皮了，有时候会偏快，能达到[具体偏快心率数值]，像个不安分的小鼓在快速敲打。

咱们护士就时刻关注着心率的变化，就像盯着调皮孩子一样。

2. 心功能评估。

患者活动耐力很差，按照纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级，属于[具体分级]。

简单来说，就是稍微活动一下，心脏就有点吃不消了。

咱们在护理的时候就得特别注意，不能让患者太累了。

# （二）心理状态评估。

四、护理措施。

# （一）一般护理。

3例心内科详细教学查房病例分析【教学查房1】【一般资料】患者XXX,男性，70岁，离休干部。

【主诉】主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。

【现病史】患者于1976年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。

1980年体检中发现心电图异常，1988年5月在外院诊为冠心病，房颤。

以后曾先后14次在外院住院治疗。

诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。

阵发性室性心动过速。

曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。

曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率150-300瓦/秒，均能转为窦性心律。

心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。

室速发作时伴有血压下降。

近5年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。

入院前抗心律失常药物为氨酰心安12.5mg,1/日，口服。

既往病史回顾：1962年曾行阑尾切除术。

典型心电图：1991年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。

1992年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前后心电图。

1995年1月19日室性心动过速心电图，1997年5月28日正常心电图。

1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。

1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激（666-300ms）未见心动过速，房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象。

1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率250次/分。

②250ms房率已达。

房室结不应期A-H、H-V间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。

胸部X线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹。

心脏超声：1990年4月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。

病毒性心肌炎中医临床路径一、病毒性心肌炎中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。

诊断：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T66-2008）。

（2）西医诊断标准：参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》（中国循环杂志-2001 年4月）。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”。

病毒性心肌炎临床常见证候：邪毒犯心证湿热侵心证气阴两虚证心阳不足证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”及中。

华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T66-2008）1．诊断明确，第一诊断为病毒性心肌炎。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21 天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）的患者。

2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．由药物、毒物反应或中毒、放射线照射和某些全身性疾病所致的心肌炎症性改变的患者不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目：（1）血常规、尿常规（2）肝功能、肾功能、心肌酶或肌钙蛋白或心肌抗体（3）心电图（4）动态心电图（5）心脏彩超2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如甲状腺功能测定、风湿系列、血沉、 C 反应蛋白等。

（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）邪毒犯心证：清热解毒，佐以活血。

（2）湿热侵心证：清热化湿，宁心安神。