ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表在重症监护病房（ICU）中，对患者进行准确的镇静镇痛评估以及谵妄评估至关重要。

这不仅有助于医护人员为患者提供适宜的治疗，还能提高患者的舒适度和治疗效果，减少并发症的发生。

接下来，让我们详细了解一下 ICU 中常用的镇静镇痛评分及谵妄评估量表。

一、镇静评分量表1、 Ramsay 镇静评分Ramsay 镇静评分是临床上使用较为广泛的镇静评估工具之一。

它将镇静程度分为六级：1 级：患者焦虑、躁动不安；2 级：患者配合，有定向力、安静；3 级：患者对指令有反应；4 级：患者入睡，轻叩眉间反应敏捷；5 级：患者入睡，轻叩眉间反应迟钝；6 级：患者对刺激无任何反应。

Ramsay 镇静评分简单易行，但对于深度镇静的评估可能不够敏感。

2、 Richmond 躁动镇静评分（RASS）RASS 评分从－5 到＋4 共 10 个等级。

－5 分：昏迷；－4 分：对疼痛刺激有反应，但无法交流；－3 分：处于深度镇静状态；－2 分：处于中度镇静状态；－1 分：处于轻度镇静状态；0 分：清醒平静；＋1 分：焦虑不安；＋2 分：躁动焦虑；＋3 分：非常躁动；＋4 分：有攻击性。

RASS 评分能够更细致地评估患者的镇静程度，尤其是在轻中度镇静方面。

二、镇痛评分量表1、数字评分法（NRS）NRS 让患者用 0 到 10 的数字来描述疼痛程度，0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。

这种方法简单直观，患者容易理解和表达。

2、视觉模拟评分法（VAS）VAS 通常是一条长约 10 厘米的直线，一端标记为“无痛”，另一端标记为“最痛”。

患者在直线上标记出自己感受到的疼痛程度。

VAS 评分能较为准确地反映患者的疼痛感受，但对于某些认知功能障碍的患者可能不太适用。

3、面部表情疼痛评分法（FPS）FPS 通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度，适用于儿童、老年人以及无法用语言表达的患者。

三、谵妄评估量表1、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）ICDSC 包括意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或者迟缓、不恰当的言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动 8 个方面。

最新:ICU常用镇痛镇静评分表2024常用镇痛评分①数字疼痛评分（NRS） : NRS是一个从0~ 10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛O②行为疼痛量表（BPS ）:即从面部表情、上肢运动及机械通气顺应性3 个疼痛相关行为指标方面进行评估。

评估患者的疼痛程度时，每个条目根据患者的反应情况分别赋予1~4分，将3个条目的得分相加，总分为 3 ~ 12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。

行为疼痛评分量表（BPS ）1分2分3分4分疼痛行为相关指标面部表情放松无疼痛相完全紧扭曲关发声张上肢运动无活部分弯曲手指、上完全回缩动肢完全弯曲机械通气完全呛咳，大对抗呼不能控制通气顺应性（插能耐部分时间吸机管）受能耐受发声（非插无疼呻吟≤ 3呻吟›3咆哮或使用"哦""哎呦"等言管）痛相次∕min次∕mi语抱怨,或摒住呼吸关发且每次n或每声持续时间次持续≤ 3s时间＞3S③重症监护疼痛观察量表（CPOT）:该量表包括面部表情、动作、肌张力、发声/对机械通气的顺应性4个疼痛行为，每个条目0~2分，总分0~8分；其中0分代表不痛，8分代表最痛。

重症监护疼痛观察量表（CPOT）疼痛行为相关描述状态评分指标面部表情未观察到肌肉紧张表现出自然、放012皱眉、眉毛放低、眼眶紧松紧张扮绷和提肌收缩以上所有的怪相面部变化加上眼睑轻度闭合动作不动（并不代表不存在疼无体动保012痛）缓慢、谨慎的运动，护性体动触碰或抚摸疼痛部位，通烦乱不过运动寻求关注物:曳管安道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来肌张力（通过对被动的运动不作抵抗对放松紧张被动的弯曲和被动的运动动作抵抗对被和肌肉僵012伸展来评估）动的运动动作剧烈抵抗，无法将其完成硬非常紧张或僵硬对机械通气顺应性（气管插管患者）无警报发生，舒适地接受机械通气警报自动停止不同步：机械通气阻断，频繁报警用耐受呼吸机或机械通气咳嗽但是耐受对抗呼吸机012或发声（拔管后的患者）正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣012常用镇静评分①RiChmond躁动■镇静评分（RASS ）CRichmond躁动■镇静评分(RASS )评分(分)分级描述4有攻击非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险性3非常躁非常躁动，拔出各种导管动2躁动焦身体激烈移动，无法配合呼吸机虑1不安焦焦虑紧张，但身体活动不剧烈虑0清醒平清醒自然状态静-1昏昏欲没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保睡持清醒超过10 s-2轻度镇声音刺激后能清醒，有眼神接触，＜10 s静-3中度镇声音刺激后能睁眼，但无眼神接触静-4深度镇声音刺激后无反应,但疼痛刺激后能睁眼或运动静-5不可唤对声苜及疼痛刺激均无反应②镇静・躁动评分（建议对于RASS≥-2分、且具有澹妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谑妄评估。

完整word版)ICU常用镇静镇痛评分及谵
妄评估量表
CPOT疼痛评分是一种常用的疼痛评估工具，评分范围是
0-8分，当分数大于等于3分时，说明病人存在疼痛感受。

为
了更准确地评估患者的镇静程度，可以使用RASS镇静程度评估表，分数范围从-5到+4，其中+4表示有攻击性，-5表示昏迷。

这个评估表可以帮助医护人员更好地了解患者的镇静状态，并采取相应的措施。

谵妄是一种常见的精神状态改变，其诊断主要依据临床检查及病史。

现在推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”（CAM-ICU），该评估工具包含病人出现突然的意识状态改
变或波动、注意力不集中、思维紊乱和意识清晰度下降等方面的评估指标。

通过使用CAM-ICU，可以更准确地诊断患者是
否存在谵妄症状，从而采取相应的治疗措施。

在进行镇静目标的设定时，可以根据白天和夜间的不同情况，将RASS评分目标设定在-2到-1和-1到-3之间。

此外，
在进行谵妄评估时，可以通过评估患者过去24小时是否有反
常行为、注意力集中困难、保持或转移注意力的能力下降等指标来判断患者是否存在谵妄症状。

同时，还可以通过对患者进行注意力筛查和回答问题的能力测试来评估患者的认知功能。

最终，通过综合评估患者的病情，医护人员可以制定出更有效的治疗方案，帮助患者尽快恢复健康。

CPOT痛苦评分CPOT：0-8 ， >=3 就存心义RASS冷静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3特别躁动试着拔出呼吸管 , 胃管或静脉点滴+2躁动忧虑身体激烈挪动，没法配合呼吸机+1不安忧虑忧虑紧张但身体只有稍微的挪动0清醒沉静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完整清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度冷静没法保持清醒超出十秒-3中度冷静对声音有反响-4重度冷静对身体刺激有反响-5昏倒对声音及身体刺激都无反响冷静目标–白日RASS 0 to-2 ，夜间 -1to -3谵妄评估 (CAM-ICU)谵妄的诊疗主要依照临床检查及病史。

当前介绍使用“ICU 谵妄诊疗的意识状态评估法(Theconfusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。

CAM—ICU[39]主要包括以下几个方面：病人出现忽然的意识状态改变或颠簸；注意力不集中；思想杂乱和意识清楚度降落（表五）。

表五 .ICU 谵妄诊疗的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特点评论指标病人能否出现精神状态的忽然改变1、精神状态忽然改变过去24小时能否有失常行为。

如：时有时无或许时而加重时而减少或起伏不定过去 24 小时冷静评分（SAS或 MAAS）或昏倒评分（GCS）能否有颠簸病人能否有注意力集中困难病人能否有保持或转移注意力的能力降落病人注意力筛查（ASE）得分多少（如： ASE的视觉测试是对10 个画面的回想正确度；ASE的听觉测试病人对一2、注意力涣散连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手表示。

）若病人已经脱机拔管，需要判断其能否存在思想无序或不连接。

常表现为对话涣散离题、思想逻辑不清或主题变化多端。

若病人在带呼吸机状态下，检查其可否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗2. 海里有鱼吗3. 一磅比两磅重吗4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗在整个评估过程中，病人可否跟得上回答下列问题和履行指令1.你能否有一些不太清楚的想法2. 举这几个手指头（检查者在病人眼前举两个手指头）。

CPOT疼痛评分
就有意义>=3 CPOT：0-8，
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
谵妄评(CAM-ICU IC谵妄诊断的意识状态评估(ThCAM-I主要包含以下几个方面病人出现突然的意识状态改变或波动注意力集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）
表. IC谵妄诊断的意识状态评估(CAM-ICU) 评价指小时是否有反常行为。

如：时有时无或者时而加重时而减轻小时镇静评分SAMAA）或昏迷评分GC）是否有波动AS）得分多少？（如AS的视觉测试是1个画面的回忆准确度AS的听觉测试病人”时点头或捏手示意。

2.海里有鱼吗 3.一磅比两磅重吗 4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗 2举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头），或者特，或者特，就可诊断为谵妄MAA：肌肉运动评分GCGlasgo 昏迷评
谵妄评估流程简图。