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眩晕的床旁查体（四）东哥讲查体精彩内容继续奉上09.运用Frenzel镜和Politzer球进行临床检查10.运用检眼镜进行临床检查11.运动视动鼓进行临床检查通过Politzer球、按压耳屏或某一频率的声音或噪音（所谓的Tullio现象）给鼓膜加压来改变中耳的压力，能够诱导外淋巴管瘘（ perilymph fistula）/上半规管裂综合征（SCDS）的患者出现眼震。
这种眼震——经常伴有一段时间的眩晕和振动幻觉（ oscillopsia ）——也能够通过瓦氏动作、咳嗽、挤压、打喷嚏或吞咽来诱发。
通过检眼镜对一只眼睛进行检查同时将另外一只眼睛遮盖是检测眼震的非常灵敏的方法。
甚至能检测到速度很小或频率很低的眼震以及所谓的方波跳动（振幅0.5-5°的伴有扫视间隔的细微扫视，常常在进行性核上性麻痹或某些小脑综合征中被发现）。
注意观察视乳头或视网膜血管的运动是很重要的。
由于视网膜位于眼球旋转轴的后方，所以观察到的垂直或水平方向的运动与眼震的方向是相反的，也就是说，下跳性眼震引起视乳头和视网膜血管的快速向上运动。
通过视动鼓检查眼球运动可以同时检查水平和垂直方向的平滑跟踪运动和扫视。
这对于检查配合不好或者昏昏欲睡的患者以及儿童非常有帮助。
完整的水平和垂直性视动性眼震通常提示中脑和脑桥功能完整。
应观察：不对称性，例如，左右之间（提示单侧皮层或脑桥损害），垂直比水平差（提示中脑损害所致核上性麻痹）双眼分离（核间性眼肌麻痹中内收减弱的体征）跟踪逆转（提示先天性眼震）下期再会不积小流无以成江海每天学习一点点巩固基础知识我们将陆续推出眩晕查体相关内容。
眩晕患者的常规床旁检查法展开全文楼主踏青放牛2016-08-28 06:06:48 本帖最后由踏青放牛于2016-8-28 06:09 编辑20世纪中叶源自工程学的控制论引入前庭和眼动生理研究后，开始了现代前庭眼动学时代，极大地丰富和深化了对相关疾病机制的认识。
眩晕床边检查法是大量基础研究和临床实践的结果。
一系列新概念和新方法近20年来的诞生进一步丰富和发展了床边检查法。
一些经典性和代表性眩晕床边检查法著作和教科书集中体现了这些成果并广泛应用于临床。
国际前庭疾病分类（ICVD）的陆续出台，将进一步规范化眩晕床边检查。
眩晕涉及耳科，神内，内科，老年病，急诊科，骨科，眼科，乃至精神科等多学科，各科医生背景不同，各自专业常规检查的覆盖面不同，缺乏从眩晕学整体观出发，可涵盖各专业的床边检查，很容易漏掉一些重要的基本内容，是造成眩晕病人不能及时分诊的原因之一。
因此，建立眩晕常规床边检查很有必要。
规范眩晕床边检查也同样重要，目前缺乏有常规可循的床边检查方法，某些重要临床现象和指征得不到及时认识和充分注意，增加了漏诊的可能。
基础知识的不足导致对一些重要机制理解不透彻，增加了解读检查结果的偏差，从而影响了眩晕床边检查的质量。
眩晕常规床边检查法参考了床边检查法及其机制的主要著作，大量有关文献以及近十年来的研究成果，根据诊治一体化的路径框架汇集而成。
主要包括内容见下图。
田教授分别对生命体征、眼部检查、头动检查、听力检查、步态检查、以及位置检查这六个方面的床边检查进行了讨论，并对眩晕常规床边检查进行了详细阐述。
一、生命体征生命体征检查指全身一般性查体中与眩晕鉴别诊断有关的一些重要生命体征检查。
一些重要生命体征检查有助于抓住能区别最高发病原因与最高危险病因的症状体征。
血压（1）两臂血压测量：两臂血压之差提示锁骨下盗血综合征的可能，是引起椎基底动脉系统或后循环缺血发作性眩晕的原因之一；（2）直立性血压测量：测卧位血压后，测站立位血压，检测是否存在直立性低血压及其诱发眩晕的可能性。
急性头晕或眩晕患者的床旁检查摘要头晕或眩晕病因复杂，基于主观感觉的性质鉴别病因不确定性较大，依靠头晕的触发因素、持续时间的新的诊断思维丰富了眩晕医学内容。
不少急诊医生对头晕的床旁检查缺乏认识和掌握，并过度依赖和相信神经影像学检查，这一方面导致了头晕危险疾病如卒中的误诊，另一方面对内耳原因疾病产生不必要的神经影像学检查和过度医疗并失去针对性治疗。
笔者根据目前头晕或眩晕的新诊断模式，重点介绍如何应用床旁检查准确诊断急性头晕或眩晕及其他类似前庭症状，以期提高急诊医生的诊断水平，降低误诊率，节约医疗资源，改善患者的生活质量。
头晕或眩晕是急诊科常见主诉，其病因复杂，涉及多学科，其误诊常造成过度医疗。
另一方面，后循环缺血患者往往以眩晕为主要临床表现，而且部分患者仅表现为孤立性眩晕症状。
当怀疑卒中时，头颅CT平扫通常是首要影像学检查，其对颅内出血具有很高的敏感度，但对缺血性卒中早期，尤其是后循环则效果不佳。
头颅磁共振成像(MRI)，尤其是弥散加权像(diffusion-weighted imaging，DWI)被认为是诊断急性缺血性卒中(acute ischaemic stroke，AIS)的金标准，但DWI的敏感度，尤其是对后循环卒中并非100%。
后循环卒中误诊是灾难性的，可喜的是，近年来有证据表明，床边检查识别中枢性和外周性眩晕的敏感度和特异度高于早期MRI。
本文旨在帮助临床医生如何应用床旁检查对急性头晕或眩晕患者作出准确诊断。
1 头晕或眩晕的概念及新认识传统的诊断模式是基于患者描述头晕症状的性质——你所表示的头晕是什么概念。
根据这种模式归纳为4种类型：⑴头昏或非特异性头晕：一种比较含糊、难以描述的头部昏昏沉沉的感觉，提示精神源性或代谢疾患。
⑵眩晕：一种自身及外物旋转的感觉，提示前庭源性疾患；⑶不稳或失衡：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源性病损；⑷晕厥前状态：一种晕厥前或即将晕厥时的感觉，提示心血管源性疾病。
眩晕的床旁查体（五）东哥讲查体12.头脉冲试验：水平VOR的检查13.VOR固视抑制的检查14.Dix-Hallpike试验15.姿态和步态的检查16.指指试验dVOR：direct Vestibulo-ocular reflex（Oculo-vestibular reflex），一个古老而简单的三突触反射：前庭神经（Scarpa′s神经节）-前庭神经核-眼动神经核-眼动肌肉，头部运动时稳定眼的位置以看清靶标。
SO: superior oblique [ə'blik]IO: inferior obliqueIR: inferior rectus ['rektəs]LR: lateral rectusSR: superior rectusMR: medial rectusAC: anterior canal [kə'næl]PC: posterior canalLC: lateral canalMLF: medial longitudinal[,lɑndʒə'tudnl] fasciculus [fə'sɪkjələs]ATD: ascending tract of DeitersBC: brachium ['brækɪəm] conjunctivum [kən'dʒʌŋktɪvəm] VN: vestibular nucleiIII: oculomotor nucleusIV: trochlear['trɑklɪɚ] nucleusVI: abducens [æb'djuːsenz] nucleus上图反过来如下图所示：Ewald第一定律：水平半规管的内淋巴液向壶腹运动时是兴奋，而远离壶腹运动是抑制。
Ewald第二定律：在头部快速运动时，即使毛细胞偏斜的程度相同，但向动毛方向的偏斜（即兴奋）比向静毛方向的偏斜（即抑制）所产生的反应更大、更明显。
眩晕的床旁查体（二）小伙伴儿们都等不及了，私底下都在催小编赶快发布眩晕查体的下一部分，那，上一期的你都消化了吗？先来了解一下，东哥讲查体共包括了多少部分呢？眩晕的床旁查体01.眩晕床旁查体的概述02.头偏斜的测量03.遮盖试验04.眼睛检查：凝视位置05.聚散度测试和辐辏反应06.扫视的临床检查07.眼球平滑跟踪运动的临床检查08.运用Frenzel镜进行临床检查09.运用Frenzel镜和Politzer球进行临床检查10.运用检眼镜进行临床检查11.运动视动鼓进行临床检查12.头脉冲试验：水平VOR的检查13.VOR固视抑制的检查14.Dix-Hallpike试验15.姿势和步态的检查16.指指试验斜视1.单眼遮盖试验（ One-Eye Cover Test ）在对眼球9个位置的临床查体时，以下方面是要关注的：·眼轴的错位（如前所述）·凝视障碍·外周前庭自发性眼震和中枢凝视性眼震·眼球运动范围凝视诱发性眼震（Gaze-evoked nystagmus，GEN），例如凝视维持功能（gaze-holding function）障碍通过用于凝视的目靶或杆状的手电来实施。
在初始位置，检查者首先要观察眼轴的错位和周期性眼动，特别是自发性眼震或所谓的扫视振荡（saccadicoscillations）/侵扰（intrusion）。
水平旋转（急性前庭神经炎的一个典型表现）垂直性的上、下跳动（下跳，上跳性眼震综合征）眼震的固视抑制（周围前庭自发性眼震的典型表现）凝视过程中仅有眼震强度的轻度抑制（甚至增强）（中枢凝视性眼震的典型表现），先天性眼震一般说来是以不同的频率和幅度水平方向跳动并在凝视时增强。
方波急跳（Square-wave jerks）（伴有扫视间歇的0.5-5°的小幅度扫视）引起眼球围绕初始位置发生振荡，可在进行性核上性麻痹或某些小脑综合征观察到。
2021年眩晕患者床旁检查（全文）眩晕是一种患者对自身或周围环境的运动错觉，通常主诉旋转性眩晕，有时是一种线性移位或者倾斜感等症状，常在头部运动时加重并伴有恶心、呕吐，是由前庭-皮质通路神经活动的不平衡引起的。
眩晕可由周围性前庭器官（迷路或者前庭神经）损伤引起，也可由中枢前庭系统（前庭神经核、前庭-丘脑通路、前庭-皮质通路及小脑等）损伤引起。
由此可见，眩晕诊断问题涉及前庭周围及中枢等方面的知识，这对于神经科、耳科及其他专科医师而言，都需要准确掌握这些知识。
目前，临床医师面对眩晕患者，存在以下问题：①对前庭-眼、脊髓反射及眼动解剖、生理等机制认识不足；②缺乏对眩晕疾病的病因分布情况及临床特征知识的掌握；③缺乏眩晕诊治流程及框架体系相关知识；④眩晕床旁检查方法尚不规范。
如何规范眩晕患者床旁检查，是临床医师目前所面临最为突出且亟待解决的问题。
随着近年来眩晕临床工作的发展，眩晕床旁规范检查技术日臻完善，包括患者的一般情况、神经系统及听力检查、眼部检查、头动检查、姿势步态及变位检查6部分内容。
本文将简要论述上述检查方法及其临床意义。
一、一般情况1.血压双侧肱动脉血压测量：进行双侧肱动脉血压测量，当两侧收缩压差超过20 mmH g并伴随脉搏的延迟，听诊椎动脉-锁骨下动脉区可闻及杂音，提示锁骨下动脉盗血综合征（su bcl avi an stea l syn dro me，SSS），SSS是引起椎-基底动脉/后循环缺血发作性眩晕的原因之一，可进一步行颈动脉彩超、经颅多普勒（tran scrani al Doppler sono gra phy，T CD）、计算机断层扫描血管成像（co mpu ted to mo gra phy a ngio gra phy，CT A）或数字减影血管造影（di gi tal subtrac ti on an gi ogra phy，DSA）等相关检查明确诊断。
卧、立位血压测量：患者通常平卧位休息至少5 mi n后测量卧位血压，然后测量站立后即刻血压和站立位3 min时血压。
聚焦眩晕患者如何进行规范的床旁检查（上）如何规范眩晕患者床旁检查，是临床医师目前所面临最为突出且亟待解决的问题。
随着近年来眩晕临床工作的发展，眩晕床旁规范检查技术日臻完善，包括患者的一般情况、神经系统及听力检查、眼部检查、头动检查、姿势步态及变位检查6部分内容。
本文将分上、下两个部分简要论述这些检查方法及其临床意义。
一般情况1.血压（1）双侧肱动脉血压测量进行双侧肱动脉血压测量，当两侧收缩压差超过20mmHg并伴随脉搏的延迟，听诊椎动脉-锁骨下动脉区可闻及杂音，提示锁骨下动脉盗血综合征（SSS）。
（2）卧、立位血压测量患者通常平卧位休息至少5min后测量卧位血压，然后测量站立后即刻血压和站立位3min时血压。
卧、立位血压测量若收缩压下降＞20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg，则提示存在直立性低血压（OH），可进一步寻找药源性、神经源性等病因。
2.心脏患者临床若无明显原因出现短暂的发作性头晕，存在晕厥前期或晕厥病史或既往伴有心脏基础疾病，则需要注意心源性头晕/眩晕可能，可进一步评估患者相关情况，通常进行心脏听诊了解有无杂音，心电图检查了解有无心律失常及心脏彩超等检查评估患者心功能状态，有助于明确诊断。
3.眩晕主观感觉评估眩晕主观感觉评估又称为视觉模拟评分（VAS）、直观类比标度法。
即用1个刻有0～10刻度的尺子（纸板），询问患者眩晕、震动幻视、不稳感，从0至10不同程度的主观感觉。
此方法简单、快速、精确、易操作，可以用来评估眩晕对患者的影响及治疗前后效果。
神经系统及听力检查1.神经系统通常包括一般情况（主要是高级皮层功能的评价）、脑神经、感觉、运动、反射和自主神经系统6部分的检查。
在进行检查时，除了注意患者的肢体无力、麻木等体征，尤其要注意一些相对隐匿的体征，如高级皮层功能受损诸如精神异常及突然的记忆力障碍、视野缺失、共济失调等，将有助于医师定位诊断。
值得注意的是，神经科的眩晕患者以老年人居多，常伴不稳感、伴发动脉硬化危险因素、变性病及精神心理等因素交错在一起，需要临床医师能够仔细、准确地去寻找眩晕发生最为相关的临床证据。
眩晕常规床边检查1、生命体征血压：（1）两臂血压（2）直立性血压心脏：（1）心率/心律（2）心脏杂音（3）心功能状态颈部：（1）活动度及范围（2）颈部压痛（3）颈部杂音听诊2、眼部检查视觉功能（1）静态视敏度（视力）（2）视野（3）复视眼球状态（1）睁闭目检查（2）双眼固视功能检查（3）自发性眼震（4）视跟踪（5）扫视（6）眼球运动范围平滑跟踪（smooth pursuit）是指医师通过移动自己的手指、笔、灯等作为视靶，诱发患者的慢速眼球运动。
先水平后垂直方向移动，患者头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。
如果不能跟上靶点的移动就会出现快速的矫正（追赶或者回跳），表现为平滑跟踪的增益（眼球运动的速率和固视目标运动的速率）太低或者太高扫视（saccades）是视觉目标诱发的快速眼球运动，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2个物体间来回移动。
通常在大约20°位置的两个视靶（医师自己的手指、笔、灯等）之间，检查患者快速眼球运动情况，例如要求患者先注视医师的鼻子，在头不能动的情况下，然后再快速到医师的手指视靶，手指可位于上下左右各不同方向20°位置。
3、头部检查3.1 HINTS敏感床边检查：（1）水平头脉冲检查 ____________________________________________________（2）自发性眼震 ____________________________________________________要求患者注视在中立位的一个固定的目标。
观察眼震或节律性的眼球再注视运动。
在Frensnel棱镜下重复这一动作。
若观察到眼震，需特别注意其振幅、方向及凝视。
（3）眼偏斜 ____________________________________________________头脉冲试验具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。
