护理查房:慢性支气管炎急性发作
时间：2018.8.31
地点：医生办公室
主查人：赵丹
参加人员：干内科全体护士
病史汇报：患者22床，吕运兰，男，95岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”于2018-8-15平车入病房。
入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺占位性病变3.胸腔积液4.脑梗塞5.非胰岛素依赖II型糖尿病
现病史：患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰，每年发作超过三个月，多在感冒、受凉后出现，发作时感胸闷、喘憋，活
动可加重，痰为白色脓痰，平素用氨茶碱、抗炎药物治疗，病情时有反复。
三天前患者因空调受凉后再发上述症状，咳嗽、咳痰明显，体温38℃，在家用药物治疗，症状无缓解，为进一步诊治入院。
入院情况：患者神清，精神一般，食欲较差，小便量少，偶有便秘。
2018-8-16患者因小便失禁拟行留置导尿术，但因患者尿道口狭窄，导尿管进入困难，与家属沟通后暂予接尿器外用。
2018-8-25患者因排尿困难，请泌尿外科行留置导尿术，操作顺利，引流出澄清、淡黄色尿液。
2018-8-29 17:55患者导尿管内见肉眼血尿，遵医嘱给予
0.9%NS 500ml持续膀胱冲洗。
22:00引流出淡黄色尿液。
8-30 7:00患者导尿管内又见肉眼血尿，遵医嘱给予0.9%NS 500ml持续膀胱冲洗。
患者于8-19自解大便一次约20g，8-25给予开塞露20ml 纳肛，患者解出黄色干燥大便约50g。
既往史：糖尿病2型20余年，口服“消渴丸”，脑供血不足史5年，脑梗塞10年。
无药物过敏史、手术史、输血史。
配偶已故，子女健在，家属关心。
入院查体：测T：38.0℃，P：96次/分，R：18次/分，Bp：140/80mmHg。
双下肢萎缩，膝关节畸形。
测随机血糖：
4.9mmol/L。
自理能力评分：10分，压疮风险评分：11分，跌倒坠床评分：55分，管道滑脱评分：分，MEWS评分：1分，Caprini深静脉血栓评分：3分。
入院后医嘱予病重，心电监护，治疗上予抗炎、化痰、降糖、活血化瘀、改善循环、抑制前列腺增生等对症处理。
护理上予咳嗽、咳痰护理，监测生命体征，氧疗护理，排泄护理，管道护理，用药指导，安全护理。
相关检查结果：
2018.8.15血常规示：中性粒细胞百分比：83.2；白细胞：9.3× 10*9/L；红细胞3.3×10*9/L；血红蛋白122g/L；
红细胞压积33
血生化示：氯：96.1mmol/L,钠：
134mmol/L，肌酐127umol/L
降钙素原：0.16ng/ml
脑利钠肽前体：435pg/ml
2018.8.15头颅+肺部CT示：1.考虑双侧基底节、放射冠区多发腔隙性闹梗死灶，部分软化灶形成2.左侧枕叶低密度灶，建议MR检查3.考虑两肺上叶占位性病变，性质待定？建议CT导引下穿刺活检4.左侧少量胸腔积液5.肝脏多发低密度灶，建议进一步检查
2018.8.16床边腹部超声提示：肝囊肿，前列腺钙化灶
用药指导：
抗炎：头孢孟多酯
止咳、化痰：盐酸氨溴索
营养脑细胞：小牛血清去蛋白
降糖：消渴丸
护理诊断及措施
一、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关
1）协助适当饮水，
2）予以温水擦浴，
3）必要时遵医嘱给予退热药。
二、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、黏稠有关
1）保持病室空气清新，温度保持在18~22℃，湿度保持在50%~70%，定时开窗通风，减少探视。
2）定时翻身拍背，鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。
必要时予以负压吸痰。
三、气体交换受损与肺组织功能下降有关
1）给予舒适体位，如：抬高床头半卧位、侧卧位。
2）痰液粘稠时遵医嘱予以雾化吸入3）指导病人有效的咳痰必要时吸痰。
四、活动无耐力与卧床、自理能力低有关
1）给予基础护理，满足生活需要。
2）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决生活需要。
3）协助肢体功能锻炼。
五、管道滑脱的危险
1)置管后，在体外用管道标识贴做好标识，字迹清楚。
床头悬挂防滑脱标识。
2)对患者安置的各种管道应妥善固定。
3)严格交接班，观察管路的长度，判断有误脱出，卧位改变时，保护管道。
4)加强宣传和心理护理，告知患者及家属置管的目的及注意事项。
5)患者躁动时，专人看护或予适当约束，注意约束部位的皮肤色泽。
六、有受伤的危险：
1)专人看护，正确使用床拦，防止坠床。
2)做好基础护理，满足患者生活需要。
3)正确使用约束带，注意约束部位的皮肤色泽。
4)保持全身皮肤及床单元清洁干燥，预防压疮。
5)加强营养，预防低血糖。
6)避免使用电毯、热水袋取暖。
七、有感染的危险与留置尿管、长期卧床有关。
1)定时协助翻身拍背
2)协助患者适当饮水，注意保持尿道口清洁。
必要时遵医嘱给予膀胱冲洗。
八、有压疮的风险：与长期卧床，营养不足有关
1)定时协助翻身拍背，避免局部长期受压，使用气垫床
2)保持全身皮肤清洁干燥、床单元清洁干燥。
3)加强营养。
九、有低血糖发生的风险：
1)严密监测血糖变化。
2)饮食指导：进食应定时、定量。
3)观察有无出汗、头晕、乏力等不适症状。
一旦发生低血糖立即协助患者进食，遵医嘱予以静脉输入葡萄糖液体，严格监测血糖变化。
十、便秘：与长期卧床活动少有关
1)多吃新鲜蔬菜、水果及含粗纤维的食物
2)鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）
3)指导患者家属进行环形按摩腹部促进肠蠕动。
必要时，及遵医嘱予以开塞
露纳肛。
1.潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症
七护理措施
（1）监测血压变化。
（2）饮食指导。
低盐、低脂、低胆固醇的饮食，少量多餐，多食蔬菜水果和高纤维食物，保证充足的钾、钙摄入，控制总热量。
保持排便通畅。
（3）予安全护理，预防跌倒、坠床。
（4）疾病知识宣教。
向病人家属解释引起原发性高血压的各种原因，以及高血压对健康的危害，引起病人足够的重视明确坚持治疗的重要性。
（5）皮肤护理。
1）压疮风险评估，建立风险评估单每天评估。
2）使用气垫床
3）严密观察皮肤情况，定时更换卧位，避免拖、拉
4)保持衣物、床单元平整、干燥，如有潮湿及时更换
5）营养支持
（6）保持环境安静舒适，温湿度适宜，有利于病人情绪稳定。
避免激动，紧张。
（7）协助肢体功能锻炼。
（8）预防深静脉血栓护理。
形成与患者高龄、长期卧床、慢性病、等有关1）保持大便通畅
2）抬高下肢20。
3）每2h翻身，肢体处于功能位，被动屈伸按摩下肢
4）踝泵运动。
