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通讯作者：张铸，E-mail ：zhangzhuxj@163．com 管状胃在食管癌切除食管胃胸内吻合术中的应用李在山，张海平，张铸（新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐830054）摘要：目的探讨管状胃在食管癌切除食管胃胸内吻合术中的应用。
方法将经左侧开胸手术治疗的340例中下段食管癌患者按手术方式分成管状胃组（A 组）和全胃组（B 组），观察两组患者手术时间、术后住院时间、清扫胃小弯侧淋巴结的数量，以及吻合口瘘、吻合口狭窄、心律失常、反流性食管炎、胸胃综合征的发生情况。
结果两组患者手术时间、术后住院时间及吻合口狭窄、心律失常发生率差异无统计学意义；A 组吻合口瘘、反流性食管炎、胸胃综合征的发生率比B 组低，清扫胃小弯侧淋巴结数目比B 组多，差异均有统计学意义。
结论管状胃代食管更符合生理解剖要求，扩大了淋巴结清扫范围，提高了肿瘤根治水平，降低了术后并发症，可改善患者术后生活质量。
关键词：食管癌；管状胃；消化道重建中图分类号：R655．4文献标志码：B文章编号：1002-266X （2012）48-0082-02目前，手术仍然是治疗食管癌的首选方式，手术最核心的部分是食管癌切除后食管的重建。
食管重建常用的替代器官有胃、空肠和结肠，其中胃的使用率最高。
传统使用全胃代食管的手术方法对患者的生理结构干扰较大，术后吻合口瘘、反流性食管炎、胸胃综合征等并发症发生率高，严重影响患者术后的生活质量。
本研究将探讨管状胃在食管癌切除食管胃胸内吻合术中的应用。
1资料与方法1．1临床资料2008年9月 2011年9月新疆医科大学第一附属医院胸外科左侧开胸治疗中下段食管癌患者340例，按手术方式分成管状胃组（A 组）和全胃组（B 组）。
A 组185例，年龄（61．7ʃ5．7）岁，男、女分别为123、62例，肿瘤分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为22、104、51、8例，肿瘤位于食管中段、食管下段、食管中下段分别为132、31、22例，吻合部位为弓上、弓下分别为110、75例，肺功能MVV%、FEV 1%分别为91．1ʃ3．4、100．5ʃ4．3；B 组155例，年龄（62．1ʃ6．0）岁，男、女分别为103、52例，肿瘤分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为22、84、45、4例，肿瘤位于食管中段、食管下段、食管中下段分别为109、29、17例，吻合部位为弓上、弓下分别为93、62例，肺功能MVV%、FEV 1%分别为94．0ʃ3．8、101．1ʃ4．1。
食管癌患者的护理常规食管癌是一种常见的消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。
发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。
我国是世界上食管癌高发地区之一，发病率以河南省最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。
【病因】食管癌的病因尚不明确，据流行病学调查发现，食管癌与种族、地理、生活环境、饮食、生活习惯、营养状况、慢性疾病史、家族遗传史等有一定关系。
1化学因素如长期进食亚硝胺含量较高的食物。
2.生物因素如某些真菌有致癌作用，能促使亚硝胺及其前体形成。
3,缺乏某些微量元素如铝、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。
4.缺乏维生素缺乏维生素A、维生素B1维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足是食管癌高发区的一个共同特点。
5.其他烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素如长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快、炎症、创伤或口腔不洁、踽齿等对局部黏膜的慢性刺激引起癌变。
6.遗传易感因素据统计，在食管癌高发区，家族史阳性者达27%~61%°【病理】临床上食管的解剖分段多分为：①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。
②胸段：又分为上、中、下三段。
胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
通常将食管腹段也包括在胸下段内。
食管癌以胸中段较多见，下段次之，上段较少，多系鳞癌。
按病理形态，食管癌可分为四型：①髓质型：食管壁明显增厚并向腔外扩展，癌肿的上下缘呈坡状隆起，多数累及食管周径的全部或大部分。
②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。
③溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。
④缩窄型（即硬化型）瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状。
扩散及转移：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
胸外科结肠代食管术技术操作规范由于结肠血液供应丰富，对酸有一定的耐受力，周径与食管相仿，能够提到口咽部，可以满足高位吻合的需要，因此常用于食管重建手术。
结肠段的选择主要根据其边缘动脉的分布情况。
如结扎、切断结肠左动脉，以结肠中动脉作为肠段营养血管，可用左半横结肠及部分降结肠做逆蠕动吻合。
如结扎、切断结肠中动脉，以结肠左动脉作为肠段营养血管，可用横结肠做顺蠕动吻合。
结扎、切断回结肠动脉及结肠右动脉，用结肠中动脉作为营养血管，可用右半横结肠及升结肠做顺蠕动吻合。
【适应证】1.高位食管癌或高位良性食管狭窄需要在颈部或咽部吻合者。
2 .曾做过胃切除手术，胃不能再用于重建食管者3 .中上段食管癌，肿瘤与气管、支气管或主动脉有紧密粘连不能切除而梗阻症状严重，需要解决进食问题的个别患者。
【禁忌证】1.结肠有广泛病变者。
4 .曾做过结肠切除手术者。
5 .曾因炎症或手术造成腹腔广泛紧密粘连者。
【操作方法及程序】1.术前准备（1）加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。
由于有咽下困难，常常影响患者的全身状况。
（2）帮助患者增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效的咳嗽。
（3）刷牙漱口，注意口腔卫生。
（4）梗阻严重者，术前3d开始，晚上人睡前冲洗食管。
（5）手术前晚给予安眠药。
手术日晨下胃管，注射术前用药。
术前Id准备皮肤。
（6）肠道准备。
术前3d改为半流饮食，术前Id进流食。
术前3d开始口服链霉素0∙5g、甲硝哇0.4g,每日3次，同时给予维生素K。
另外一种快速肠道准备的方法为：术前Id进流食，夜间及手术日晨各清洁灌肠1次，术前Id下午1、3、5、7点各服新霉素Ig及甲硝噬0.4g。
2 .麻醉与体位采用气管内插管，静脉复合全身麻醉。
患者的体位根据手术径路决定。
3 .手术步骤（1）需要切除食管者，经右胸前外侧、颈部及腹部切口。
不切除食管者经左颈部及腹部切口。
（2）胸部组开胸后结扎、切断奇静脉，切开纵隔胸膜，由肿瘤上、下方分出食管，各用一条纱带向外牵引，分离肿瘤左侧及后侧的粘连，向上至颈根部，向下至食管裂孔。
