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成都市第七人民医院成都市肿瘤医院癌痛患者护理常规疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊癌症患者疼痛发生率约为25％，晚期癌症患者的疼痛发生率可高达60％—80％，其中三分之一的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我院癌痛护理行为，改善癌症患者生活质量，保障护理质量和医疗安全，特制定本护理常规。
一、癌痛评估方法正确评估疼痛的程度是有效治疗癌痛的关键，疼痛是患者的主观症状和感受，护理人员应该以患者的主诉为主要依据，以观察到的患者的行为及生命体征为辅助依据，结合临床目前使用的评估工具，掌握正确的评估方法，为医疗选择疼痛治疗的方法提供参考依据，有效控制癌症患者的疼痛，减轻患者的痛苦。
（一）数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。
将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字，按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛(7-10)。
（二）面部表情评估量表法（三）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠无干扰。
中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
二、癌痛患者筛查（一）新入院患者：1.每一位新入院的患者都要在2小时内完成评估。
2.癌痛评分≥4分（中度）和长期使用阿片类药物止痛处理的病员应建立《癌痛评估观察护理记录单》。
3. 《癌痛评估观察护理记录单》和《癌痛护理记录单（首页）》填写必须详细、客观。
癌性疼痛镇痛治疗指南指南的目的癌性疼痛(下简称癌痛) 指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生的疼痛。
指南的目的是:最优化地控制疼痛;将其副作用、不良后果以及费用均降到最低;提高患者的生活能力及生理、心理状况;改善癌病患者的生活质量。
指南的重点该指南的重点是其基础知识、方法,诸多有效处理疼痛及相关问题的必要措施。
该指南认为,要求麻醉医师在每个医疗场所进行综合疼痛治疗是不切实际的。
但是,在综合疼痛治疗条件不足时,指南仍然具有参考价值。
专家组认为针对潜在痛因的治疗能够提高镇痛效果,其治疗方法一般包括放疗、手术和化疗等。
原发病治疗的问题应综合评估利弊,不在本指南的范围之内。
该指南限于麻醉医师或在麻醉医师指导下的人员应用。
适用于各年龄段各类型的癌症患者。
指南的内容一、全面评估癌痛患者(一) 全面评估癌性疼痛患者的4 个基本要点:1. 评估患者的一般状况和疾病程度。
2. 应具有常见疼痛综合征知识。
常见疼痛综合征包括但不限于骨转移、腹(内脏) 痛、神经痛(如周围神经痛、急性带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛) 和粘膜炎。
3. 应具有肿瘤急症(如高钙血症、神经压迫、心脏填塞和上腔静脉综合症) 方面的知识。
4. 需充分的了解治疗癌性疼痛危象的给药方式。
(二) 实施全面评估和制定治疗计划时的6 个要点1. 病史:完整的病史包括内科病史、肿瘤病史、程度及预后。
癌痛病史应包括疼痛性质、强度、部位、影响因素、时间特征、持续时间、疼痛过程、与疼痛有关的特征。
2. 社会心理评估:包括心理学病征、精神紊乱征象、患者及家人对疼痛的“认知”、情绪变化、发病前及目前的应付机制、家庭功能、社会心理支持系统、评估患者对疼痛治疗的期望和认识。
3. 体格检查:包括内科、神经科以及疼痛部位及周围的解剖区域的检查。
4. 确定病因:应当利用病史及体格检查中的发现确定可能的疼痛病因及病理生理;5. 诊断评估:应用其他的诊断方法来确定疼痛病因及与潜在病因之间的关系。
癌痛诊疗规范(2018版)癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：由于肿瘤间接加害、榨取局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等而至。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗而至。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素而至的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛按发病持续工夫，分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多半表现为慢性疼痛。
慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。
成人癌性疼痛护理
一．癌性疼痛的定义
癌性疼痛是一种临床情况，患者的疼痛症状是由肿瘤细胞增生所引起的，而患者自身体内各种机制，如信号传导、药物代谢、神经系统等也会影响疼痛症状的发生。
二．癌性疼痛的危害
癌性疼痛会给患者的生活带来不便，使患者的情绪低落，对患者的精神会产生负面影响，从而影响患者的治愈进程。
三．癌性疼痛的护理
1.针对癌性疼痛的护理原则
(1)采用正确的护理方法：提高药物作用效果，减轻病人痛苦，提高舒适度；
(2)采取针对性护理措施：护士应根据不同的病人特点和病情，采取针对性的护理措施；
(3)充分保护病人的生活权利：护士应充分尊重病人的生活权利，充分考虑病人自己的意愿，以便尽可能地为病人提供舒适的护理环境。
2.药物治疗
癌性疼痛治疗的首要原则是控制疼痛，消除痛苦。
药物治疗是常用的联合治疗方法，根据病人的情况，选择合适的药物，如镇痛药、镇静剂、抗癌药、抗抑郁药、抗焦虑药等有效控制病人的痛苦感。
3.体质疗法
体质疗法指的是通过冷热疗法，按摩拔罐疗法，体位疗法等多种体质疗法来缓解癌性疼痛。
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则wordWHO癌症疼痛三阶梯止痛原如此癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。
这些导致了患者生活质量的下降。
据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性与可行性，但至今仍未能普与到使癌症患者全部受益。
因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是根本人权〞〔Pain relief is a basic human right〕。
因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。
一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反响；将疼痛与治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。
二、药物治疗癌痛的根本原如此----规X化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。
2.评价疼痛强度，让病人和家族参与评价。
3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。
4.尽可能长时间地采用非介入治疗。
按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN给药仅为常规给药的补充。
6.按照患者的爱好和耐受性，个别化选择药物，个别化滴定药物剂量。
7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
配合使用辅助用药。
8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。
对治疗的效果按期进展评价以有效地调整药物剂量。
word三、疼痛的评估〔一〕评估原如此1.倾听与相病人的主诉：医生应教会病人与家属对疼痛的评估方法。
2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治与开展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史与伴随症状与体征。
3.评价每次疼痛的发生、治疗效果与转归。
癌性疼痛诊疗步骤癌痛诊疗方法分为镇痛药品诊疗及非镇痛药品诊疗。
镇痛药品诊疗又分为三阶梯诊疗方法和非三阶梯诊疗方法。
一、三阶梯诊疗方法一）标准：1、首选无创路径给药2、按阶梯用药A轻度疼痛：非甾体抗炎药B 中度疼痛：弱阿片类药品+非甾体抗炎药+辅助药品C 重度疼痛：强阿片类药品+非甾体抗炎药+辅助药品3、按时用药4、个体化给药5、注意具体细节：监测用药效果及不良反应，立即调整药品剂量，提升止痛诊疗效果，降低不良反应。
二）药品选择1、按疼痛强度选择对应阶梯止痛要及滴定。
2、依据疼痛类型，选择辅助用药A 非甾体抗炎药：用于轻度疼痛尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药品用药中重度疼痛。
B阿片类药品：用于中重度疼痛。
中度癌痛可选择第二阶梯弱阿片类药品或其复方制剂；如原已用过弱阿片类药品效果不佳可改用第三阶梯药品强阿片类药品，如吗啡类。
重度疼痛，如通常情况尚可或原已用过弱阿片类药，可直接应用吗啡进行滴定。
C常见辅助药①软组织痛：加用非甾体抗炎药、糖皮质激素等。
②癌性骨痛：加用非甾体抗炎药、糖皮质激素、降钙素、双磷盐酸、放射性核素。
③癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、维生素B12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等④内脏痉挛痛：加用糖皮质激素、东莨菪碱等。
二、非三阶梯疗法使用三阶梯疗法还不能达成镇痛诊疗目标患者常见多模式镇痛方法，包含PCIA和PCEA。
三、非镇痛药品诊疗方法1、手术诊疗2、放射诊疗3、化学诊疗4、激素诊疗5、心理诊疗6、物理诊疗7、神经阻滞诊疗8、介入诊疗。
术后镇痛的治疗规范规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。
2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。
3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。
4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。
5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。
6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。
7、预防和处理相关并发症。
具体内容： 1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。
掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。
对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循1环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每 24 小时至少巡视 2-3 次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等 . 对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。
⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2 ＜90%，不供氧时 SpO2 ＜85%；呼吸频率＜ 10 次/ 分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。
癌性疼痛的处理 WHO 3-阶梯镇痛疗法Management of Cancer Pain WHO 3 – Step Analgesic LadderTerence L. Gutgsell, MDHospice of the BluegrassLexington, KY目标比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛了解癌痛镇痛处理的阶梯了解阿片类镇痛剂给药的其他途径讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧ObjectivesCompare, contrast nociceptive, neuropathic painKnow steps of analgesic management of cancer painKnow alternative routes for delivery of opioid analgesicsDemonstrate ability to convert between opioids while maintaining analgesia总的原则多因素对患者反应的影响环境心理/社会状态年龄性别多系统疾病和障碍复合用药General PrinciplesInfluences on patient’s response to RxEnvironmentPsycho/social statusAgeSexMulti-system disease and disordersPolypharmacy普遍原则“拇指原则”诊断可能的机制,个体化治疗ATC和PRN用药,保持简单反复评价,注意细节General Principles“Rules of Thumb”Diagnose underlying mechanismIndividualize treatmentATC and PRN medicationsKeep it simple, ReassessAttention to Detail疼痛的病理生理学急性疼痛:已明确的原因，缓解时间：数日到数周。
通常是感受伤害性的慢性疼痛：原因常不易确定，多因素的。
持续时间不确定。
感受伤害性的和/或神经病理性的Pain pathophysiologyAcute pain：Identified event, resolves days–weeksUsually nociceptiveChronic pain：Cause often not easily identified, multifactorialIndeterminate durationNociceptive and / or neuropathic感受伤害性的疼痛对健全的伤害感受器的直接刺激沿正常神经传递锐痛，酸痛，搏动性疼痛本体性的-易于描述和定位内脏性的-难以描述和定位Nociceptive painDirect stimulation of intact nociceptorsTransmission along normal nervesSharp, aching, throbbingSomatic- Easy to describe, localizeVisceral- Difficult to describe, localize感受伤害性疼痛组织损伤明显治疗：阿片类药物辅助药物/联合镇痛剂Nociceptive painTissue injury apparentManagement：Opioids Adjuvant / coanalgesics神经病性疼痛外周或中枢神经的功能障碍压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤不同类型：外周的传入神经阻滞交感神经介导的Neuropathic painDisordered peripheral or central nervesCompression, transection, infiltration, ischemia, metabolicinjuryVaried types: Peripheral deafferentation sympathetically mediated神经病性疼痛疼痛可能不仅只由可见的损伤引起描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛治疗:阿片类药物常需要辅助药物/联合镇痛剂Neuropathic painPain may exceed observable injuryDescribed as burning, tingling, shooting, stabbing, electricalManagement: Opioids Adjuvant / coanalgesics often requiredWHO 3- 阶梯疗法 WHO 3-step Ladder阿片类的药理学: 在肝脏结合通过肾脏排泄（90%-95%）一级动力学Opioid pharmacology:Conjugated in liverExcreted via kidney (90%–95%)First-order kinetics阿片类的药理学：4-5个半衰期后呈稳定状态，1天（24小时）后呈稳定状态“即释”剂型作用的持续时间~每4小时 PO/PR非肠道的冲击剂量持续时间更短Opioid pharmacologySteady state after 4 – 5 half-livesSteady state after 1 day (24 hours)Duration of effect of “immediate-release” formulations~ 4 hours PO / PRShorter with parenteral bolus常规口服剂量即释剂型：吗啡，氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）剂量 Q4H，每天调整剂量25%–50%⎡- 轻度/中度疼痛⎡- 重度/难以控制的疼痛 50%–100%对于严重的难以控制的疼痛需要较快地调整剂量Routine oral dosing immediate-release preparationsMorphine, hydrocodone, oxycodone hydromorphone, (fentanyl)Dose q 4 hAdjust dose daily25%–50%⎡- mild / moderate pain- severe / uncontrolled 50%–100%⎡painAdjust more quickly for severe uncontrolled pain缓释剂型：增加依从性与合作性按 q8,12,或24h给予药物，不要压碎或咀嚼药片，可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入，每2-3天调整剂量extended-release preparationsImprove compliance, adherenceDose q 8, 12, or 24 hDon’t crush or chew tabletsMay flush time-release granules down feeding tubesAdjust dose q 2 – 3 days突破性剂量使用即释阿片类应用24小时总量的10%-15%在达最高浓度后使用 PO q 1 h≈q 30 min≈SCq 10–15≈IV min不要使用缓（控）释阿片类Breakthrough dosingUse immediate-release opioids10% – 15% of 24-h doseOffer after Cmax q 1 h≈reached POq 30 min≈SCq 10–15 min≈IVDO NOT use extended-release opioids对阿片类反应欠佳的疼痛不良反应↑→如果剂量增加需要更复杂的疗法来拮抗不良反应替代方法- 给药途径- 阿片类轮换联合镇痛剂使用非药物方法Pain poorly responsive to opioidsadverse effects If dose escalationMore sophisticated therapy to counteract adverse effectAlternative- route of administration- opioid rotationCoanalgesicUse a non-pharmacologic approach给药的替代途径 Alternative routes of administrationEnteral feeding tubes 置管喂饲Transmucosal 经粘膜Rectal 经直肠Transdermal 经皮Parenteral 胃肠外Intraspinal 脊柱内Epidural 硬膜外Intrathecal 鞘内更换阿片类药物交叉耐受按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的50%-75%开始使用如果疼痛不能控制，追加剂量如果不良反应明显，减少剂量Changing opioidsCross-toleranceStart with 50%–75% of published equianalgesic doseMore if pain not controlledless if adverse effects prominent阿片类镇痛剂的等效剂量 Equianalgesic doses of opioid analgesics po / pr (mg) Analgesic SC / IV (mg)30 Morphine吗啡 1030 Hydrocodone氢可酮 -20 Oxycodone羟考酮 -7.5 Hydromorphone氢吗啡酮 1.5( 300 Meperidine度冷丁 75 )( 200 Codeine可待因 120 )阿片类镇痛剂的等效剂量透皮芬太尼25 mg/张≈ 50 mg PO 吗啡 / 24 h.50 mg/张≈ 100 mg PO 吗啡/24 h.Equianalgesic doses of opioid analgesicsTransdermal fentanyl25 mg patch ~ 50 mg PO morphine / 24 h.50 mg patch ~ 100 mg PO morphine/24 h.etc . . .阿片类镇痛剂的受体亲和力 Receptor Affinity of Opioid AnalgesicsReceptor Type 受体类型mu kappa delta ***AMorphine吗啡 A - - -Fentanyl芬太尼 A - - -Hydromorphone氢吗啡酮 A - - -Oxycodone羟考酮 A A - -Methadone美沙酮 A - A AntA = strong agonist强激动剂 Ant = strong antagonist强拮抗剂- = negligible activity 低活性Twycross R et al. Palliative Care Formulary. 1998.药代动力学概况 Pharmacokinetic ProfilePeak onset Duration PotencyAnalgesic of Action of Effect Ratio____镇痛剂__________峰值作用时间___ 作用持续时间________效能比___ morphine 吗啡30 - 60 m 3 - 4 h and 8 - 12 h - oxycodone 羟考酮 30 - 60 m 3 - 4 h and 8 - 12 h 1:1 methadone 美沙酮 30 - 60 m 8 - 12 h 5 - 20:1hydromorphone 氢吗啡酮 45 m 4 - 5h 4:1fentanyl TTS芬太尼 16 - 24 h 48 - 72 h 100:1美沙酮转换指南 Methadone conversion guidelines Istituto Nazionale dei Tumori Milan, Italy24小时吗啡总量与吗啡的对比率Dose of morphine q 24 h Ratio to Morphine< 100 mg 4:1101 mg to 299 mg 8:1> 300 mg 12:1Ripamonti C. Cancer Pain and Palliative Care. IASP, 1999.药理学半衰期范围为10-60小时达稳态时间从2-10天不等等效镇痛剂量难以预测连续使用美沙酮可能造成的蓄积是个体化的PharmacologyHalf life ranges from 10 - 60 hoursTime to steady state varies from 2 - 10 daysEquianalgesia very difficult to predictAccumulation with continued use may occur of methadone must be individualised美沙酮初始剂量的计算第一步：停用吗啡（或其他强阿片类药物）第二步：给予美沙酮的固定剂量，即当口服吗啡24小时总量<300mg时，给予24小时口服吗啡总量的1/10，或24小时吗啡用量>300mg时,固定剂量应该是30mg。
