自主联系顶岗实习申请表

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自主联系顶岗实习申请表
姓名
性别
班级
个人申请
实习时间
________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日
申请理由
承诺
1.毕业顶岗实习期间,我将严格按照实习计划的要求,认真完成实习任务,绝不弄虚作假;实习期间,严格执行陕西能源职业学院学生行为规范,遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度,保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2.在此期间,若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故,一切后果自负。
3.伪造家长签字所造成的一切后果由学生自负。
家长: 学生:
年 月 日
实习单位信息
名称
地址
联系人姓名电话
实习单位
意见
(公章)
年 月 日
在外联系方式
住宿
地址
电话
教研室
ห้องสมุดไป่ตู้意见
学院
意见
(公章)
书记(签名) 院长(签名) 年 月 日
说明:此表由教研室存档备查。