ICU护理记录单书写

ICU护理记录单填写说明1、ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

2、危重患者应当根据病情变化准确、及时记录，时间具体到分钟。

3、体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、ＡBP、CVP 、S p O2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 、HR80 R18 、 BP120/78 、ＡBP 113/8、CVP 6 、 S p O2 98。

呼吸应记录患者的自主呼吸次数，若患者无自主呼吸应记录为0。

4、意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。

如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静”。

5、瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录。

如存在/消失，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

6、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。

如改变设置参数应在相应时间点如实记录。

7、入量：包括静脉用药和饮食，静脉用药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。

1）“静脉”包括输液、静脉注射和注射泵用药，高危药品与麻醉药品等特殊用药的速率记录在“其他”栏。

静脉用药只需要写溶质名称，如：5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，如5%GS250ml+PAMBA0.4+酚磺乙胺3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶剂和溶质的总和。

《重症监护记录单的书写》护理文书主要包括内容1.体温单2.医嘱单3.一般患者护理记录单4.危重患者护理记录单5.手术护理记录等危重患者护理记录单要求•1.书写应做到。

客观，真实，准确，及时，完整。

•2.纸张规格一致危重患者护理记录单要求•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写•4.楣栏内容齐全•5.护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名。

实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士（注册护士在上）。

•6.抢救急危重患者未能即时书写护理文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

危重患者护理记录特别要求1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。

2.详细记录出入量：•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。

除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。

•3.病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。

•4.每24小时总结一次出入量，并记录在体温单的相应栏内5.应及时与主管医师沟通患者的病情6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。

护理措施的记录内容记录护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。

护理效果的记录内容护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。

重患记录单应注意的问题•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录•2.病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性（专科护理内容）•3.采取的护理措施要具体，不要用不确切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。

一份完整icu护理记录单范文In the intensive care unit (ICU), the nursing documentation plays a crucial role in providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. This record serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. In this article, I will provide a sample ICU nursing documentation to demonstrate the essential components and the importance of a well-documented record.Paragraph 1: Introduction and Patient InformationIn this ICU nursing documentation, I will present the case of Mr. John Doe, a 55-year-old male admitted to the ICU following a severe motor vehicle accident. The documentation begins with the patient's basic information, including name, age, gender, and admission date. It is essential to ensure the accuracy of this information to avoid any confusion or misidentification.Paragraph 2: Presenting Complaint and Medical HistoryMr. Doe was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain, shortness of breath, and multiple fractures. His medical history includes hypertension, diabetes mellitus, and a previous myocardial infarction. It is crucial to incorporate the patient's presenting complaints and medical history to provide a comprehensive understanding of the patient's condition and potential risk factors.Paragraph 3: Assessment Findings and Vital SignsUpon admission, Mr. Doe's assessment findings revealed a conscious but anxious patient with labored breathing. His vital signs were as follows: heart rate 110 beats per minute, blood pressure 150/90 mmHg, respiratory rate 28 breaths per minute, oxygen saturation 90% on room air. These assessment findings and vital signs indicate the severity of the patient's condition and the need for immediate intervention.Paragraph 4: Nursing Interventions and ResponseNursing interventions implemented for Mr. Doe included administering supplemental oxygen via a nasal cannula, initiating cardiac monitoring, and providing pain management. The patient's response to these interventions was monitored closely. Within 30 minutes, the patient's oxygen saturation improved to 95% on a 2-liter nasal cannula, and his pain score decreased from 8/10 to 4/10. These positive responses demonstrate the effectiveness of the nursing interventions provided.Paragraph 5: Medications and Laboratory ResultsDuring Mr. Doe's ICU stay, various medications were administered, including intravenous morphine for pain control, sublingual nitroglycerin for chest pain, and insulin for glycemic control. Laboratory results showed an elevated troponin level, indicating myocardial injury. These medication administrations and laboratory results are vital to document as they guide further treatment decisionsand provide a comprehensive picture of the patient's condition.Paragraph 6: Collaborative Care and Discharge PlanningThroughout Mr. Doe's ICU stay, a multidisciplinary approach was adopted to ensure comprehensive care. This involved regular communication and collaboration with the medical team, respiratory therapists, physical therapists, and social workers. Discharge planning was initiated earlyto ensure a smooth transition to a lower level of care. The patient's family was also involved in the decision-making process, providing emotional support and educationregarding post-discharge care.In conclusion, a well-documented ICU nursing record is essential for providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. It serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. By incorporating the patient's information, medical history, assessment findings, interventions, medicationadministration, and collaborative care, a complete ICU nursing documentation can be achieved, ensuring high-quality patient care and continuity of care.。

I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。

2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。

3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。

4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。

5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。

不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。

病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。

7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。

二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。

2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。

3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。

2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。

（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。

主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。

（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。

一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。

ICU护理文件书写要求一、体温单1、在40°-42°之间，用红笔注明入院、转科、出院、死亡。

入院和死亡时间必须具体到几时几分，与流程单上入科时间应一致。

2、手术及其后日期均用蓝笔，术后日期记录14天。

同一次入院第二次手术，术后日期为第一次手术的分子项，术后日期记录在分子项，分母项记录第一次术后日。

写到最后一次手术的14日。

3、高热降温处理30分钟后须有体温记录，以红虚线相连，如体温无改变，在原体温外画红圈。

同一病人尽量用相一方式测量体温，以利于观察体温虚线变化。

4、昏迷病人大便次数用“*”号表示，但流程单上应写明大便的次数，性状及量。

5、渗液多的病人或大汗的病人须称敷料或衣服的重量，并记入出量。

6、痰液不必记量。

痰液或口腔分泌物特殊多者必须在流程单评估一栏上有描述。

7、夜班8:30统计进出量，并记在相应进出量一栏内。

入量包括：口服，鼻饲，微泵及静脉补液总量。

出量包括：尿量，各引流管的量，大便量及各种渗血，渗液量。

8、卧床病人每周记录一次“卧床”。

二、流程单1、每小时准确记录一次生命体征。

（体温、呼吸、血压、心率、心律、氧饱和度）及吸氧流量。

2、瞳孔反应：白内障，失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在PUPIL一栏中注明“NA”，除其之外应写明具体数目及对光反射情况。

3、GLS评分：GLS评分用于急性颅脑损伤，颅脑手术，脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。

插管或气切的病人写1′，EYE opening项目中能否睁眼必须排除睁眼昏迷。

4、持续镇静病人应做Ramsay评分。

（一般控制在Ⅱ-Ⅳ，不能超过Ⅴ。

5、镇痛药使用后30分钟，必须有疼痛评估。

6、病人反应无特殊变化4小时评估一次，如有变化随时都有评估记录。

7、神经内外科病人需记录肌力级数或肢体活动情况，每4小时记录一次。

8、呼吸音4小时记录一次，异常呼吸音记录须注明部位，外科病人切口敷料，常规每4小时记录一次，如有明显渗血渗液随时评估记录。

（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。

记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。

1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。

体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。

2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。

Q1h记录。

3、血压：单位为mmHg。

直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。

Q1h记录。

4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。

Q1h记录。

5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。

6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。

7、心律：填入病人心律类型。

每班接班时记录一次。

8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F 深昏迷、G谵妄状态、H镇静。

Q1h记录。

9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。

瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。

Q1h记录。

10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。

②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。

11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。

Q1h记录。

12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。

13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。

每班接班时记录一次。

14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。

根据实际情况在相应栏内填入数值。

每班接班时记录一次。

15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。

危重护理记录单范文危重护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

入院诊断，XXX。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

一、病情观察。

1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。

2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。

3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。

4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。

5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。

7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。

8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。

9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。

10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。

11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。

12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。

13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。

14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。

15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。

16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。

17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。

18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。

19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。

21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。

icu护理记录单书写模板
ICU（重症监护室）护理记录单是用来记录ICU患者在监护期间
的各项护理情况和医疗信息的重要文件，以便医护人员随时了解患
者的病情和护理情况。

护理记录单的书写模板通常包括以下内容：
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、入院日期、住
院号等基本信息。

2. 生命体征监测，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命
体征的监测情况，通常以图表或表格形式呈现，以便于医护人员快
速了解患者的生命体征变化趋势。

3. 治疗措施，记录患者接受的各项治疗措施，包括药物治疗、
手术、特殊护理等内容，以及治疗的时间、剂量和效果等信息。

4. 护理观察，记录护理人员对患者的观察情况，包括意识状态、皮肤情况、排泄情况、饮食摄入情况等内容，以及护理人员的护理
措施和效果评估。

5. 实验室检查，记录患者接受的各项实验室检查项目和结果，
包括血常规、生化指标、微生物培养等内容，以及医嘱的执行情况
和结果分析。

6. 医嘱执行情况，记录医生的医嘱内容和护理人员的执行情况，包括用药情况、特殊护理要求、饮食要求等内容，以及护理人员的
反馈和问题汇报。

7. 其他信息，根据患者的具体情况，还可以包括特殊事件记录、家属沟通内容、医患沟通内容等其他重要信息。

在书写ICU护理记录单时，护理人员应该准确、清晰地记录相
关信息，确保记录的完整性和可读性，以便医护人员随时了解患者
的病情和护理情况，为患者提供及时有效的医疗护理服务。